完整病歷姓名：XXX 入院日期：20XX-12-0609:00性別：女 記錄日期：20XX-12-0610:00年齡：3歲7月 病史陳述者：患兒母親籍貫：廣東省羅定市 可靠程度：基本可靠民族：漢族 家長姓名：XXX住址：廣東省羅定市 聯系電話：XXXXXXXXXXX主訴：反復尿少、泡沫尿 20余日，咳嗽、水腫 8天。現病史：患兒 20XX年11月12日以來尿量減少，每日排尿 10余次，每次近 100ml，總量于1000ml。尿液中含較多泡沫，尿色透明，伴發熱、咳嗽。無血尿、尿濁，無尿痛，無寒戰，無胸悶、心悸、氣促、咯血。于當地醫院就診（診斷不詳） ，予“消炎、利尿”（具體不詳）治療，治療后熱退，咳嗽好轉，未復查胸片及尿常規。 11月28日早上發現雙側上眼瞼輕度水腫，午后水腫消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、發熱，再次于當地醫院就診，診斷為“腎病綜合征” ，予“消炎”治療患兒熱退，咳嗽、咳痰減輕，但顏面浮腫及泡沫尿加重，并有進食后惡心、嘔吐，大便稀爛。11月30日后相繼出現腹脹及四肢浮腫。為進一步診治收入我院。患兒起病以來，精神欠佳，睡眠一般， 納差，無消瘦、午后潮熱、 盜汗，無頭痛、抽搐無腹痛、腹瀉、黑便，無尿痛、排尿困難或肉眼血尿，體重無明顯變化。個人史：第一孕，第一胎，足月順產，出生體重 3.5kg，出生時無窒息或產傷， Apgar評不詳；生后母乳喂養，按時添加輔食，無挑食、偏食或吃零食習慣； 3個月抬頭、會笑，6個月獨坐，10個月站立，1歲獨走，1.5歲會說話；6個月乳牙萌出，2.5歲乳齒出齊。既往史：患兒 2009年曾患“紅眼病”，無特殊治療，后好轉；三個月前患“感冒” ，有咳嗽咳痰、發熱，均治愈。否認肝炎、結核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史，否認外傷、手術、輸血史，否認藥物、食物過敏史；已按計劃進行預防接種。否認家族中肝炎、結核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史，否認地中海貧血、 G-6-PD缺乏癥、血友病等家族性遺傳病史。父母非親結婚。傳染病接觸史：否認肝炎、結核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病接觸史。體格檢查36.0℃ P：92次/分 28次/分110/70mmHg Wt：15.5kg 96cm一般外表：發育正常，營養中等，自主體位，神志清晰，精神欠佳，檢體合作。皮膚及皮下組織：皮膚粘膜顏色稍蒼白，無發紅、黃疸、紫紺，無皮疹、瘀點、脫屑、色素節。頭頸部：..PAGE5PAGE5醫學專業文檔頭顱及面部：頭圍 48cm，形狀對稱無畸形，顱骨無缺損，顏面浮腫，無特殊面容與畸形無蝶形紅斑。頭發分布正常、色黑有光澤，無頭虱。前囟已閉合。眼：雙眼瞼水腫、下垂，眼球無凸出、凹陷、斜視或震顫，眼球各向運動無障礙；結膜無充血、蒼白、異常分泌物、干燥斑或皰疹；鞏膜無黃染；角膜透明濕潤，無軟化、瘍；雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，直接與間接對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，提拉耳廓無疼痛，外耳道無異常分泌物或臭味，無耳垂下腫脹或乳突痛。鼻：鼻部外形正常，無鼻翼扇動，鼻腔無異常分泌物、鼻出血，雙側額竇、篩竇、上頜竇無壓痛口：唇色稍蒼白，無皰疹、皸裂或潰瘍，無口角皸裂，粘膜稍蒼白，無潰瘍、假膜、粘膜斑、鵝口瘡，兩側腮腺導管開口處無充血或異常分泌物；牙列齊，乳齒 20，無齲齒缺齒，齒齦無腫脹、出血、潰瘍或溢膿；舌淡紅，苔薄白，舌不伸出口外，舌系帶無縮短；無腭裂，咽部無充血、分泌物、假膜、皰疹或潰瘍，懸雍垂居中，無咽后壁淋巴濾泡增生；扁桃體無腫大、分泌物或假膜，無聲音嘶啞或喉喘鳴音。頸：頸軟，兩側對稱，無短頸、斜頸或頸蹼，無頸項強直，無頸靜脈充盈、頸靜脈搏動，氣管居中，無甲狀腺腫大。頭頸部淋巴結：（如前述）胸部：胸廓：胸圍52cm，雙側對稱，胸壁靜脈無顯露，肋間隙飽滿，無凹陷、隆起、增寬或變窄，無雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸、郝氏溝、肋串珠或肋緣外翻等胸廓畸形。無皮下氣腫，肋骨、胸骨無壓痛。肺：視診：胸式呼吸為主，呼吸運動雙側對稱，平穩有節律，約28次/分，無呼氣或吸氣困難。觸診：觸覺語顫雙側對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診清音，雙側對稱。聽診：呼吸規整，雙肺呼吸音無增強、減弱、消失或呼氣延長，雙上肺可聞及少許喘鳴音及痰鳴音，其余區域未聞及干濕啰音或異常呼吸音，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區無隆起，無異常搏動，心尖搏動位置、范圍及強度不清。觸診：心尖搏動于左第四肋間乳線上，搏動范圍約 1.5cm，搏動強度中等，無抬感，各瓣膜區無震顫，無心包摩擦感。叩診：心濁音界不大，左界位于第四肋間乳線外 1cm，右界位于右胸骨線外 1cm聽診：心率 92bpm，律整，心音有力，無增強、減弱或分裂， 未聞及額外心音，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹圍 55cm，雙側對稱，無局限性隆起或凹陷腹壁靜脈無曲張，無疤痕、皮疹或紫紋，未見胃、腸型或蠕動波，臍呈“一”字形，無臍疝。觸診：腹軟，無肌緊張，全腹無壓痛，麥氏點無壓痛或反跳痛，未觸及包塊，肝、脾Murphy征及肋腰點無壓痛；有液波震顫，無振水音。叩診：鼓音，肝上界未叩，無肝區叩擊痛，移動性濁音（ +，雙腎區無叩擊痛聽診：腸鳴音無亢進或減弱，約 6次/分，胃區無振水音，未聞及血管雜音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理彎曲，無異常前、后凸或側彎，活動正常，棘突無壓痛、叩痛，軀干、四肢比例合適，四肢關節無紅腫、畸形、強直或活動受限，肌張力正常，肌肉無萎縮、壓痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛，無“ 型腿或“型腿，四肢有輕度水腫，下肢靜脈無曲張，無杵狀指趾。外生殖器及肛門：外生殖器外觀正常，外陰無水腫、潮紅或異常分泌物，肛周無糜爛，無直腸脫垂、肛裂、肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形。神經系統：神志清晰，精神欠佳，眼神靈活，語言能力無異常；腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，無增強或減弱；無頸強直KernigHoffmannOppenheimGordon征等病理反射未引出。輔助檢查29/11羅定市中醫院血常規：WBC：4.92×10^9/LANC：1.1910^9/L251×10^9/L；132g/L29/11羅定市中醫院尿常規：蛋白： +++；白細胞：＋/－；紅細胞：－；隱血：－29/11羅定市中醫院大便常規：潛血：－；白細胞：－29/11羅定市中醫院胸片：支氣管炎29/11羅定市中醫院 B超：肝膽脾胰無異常，右側胸腔積液29/11羅定市中醫院胱抑素1.1mg/L29/11羅定市中醫院生化及血脂組合：mol/L；；Na：138.3mmol/L40.5U/L；3.59mmol/L。1ESAS：ES：L；AS：9IU/L；：L；Ig：0.16g/L0.36g/L。病歷摘要初步診斷：1.原發性腎病綜合征（單純性低鉀血癥低鈣血癥支氣管炎急性胃腸炎（ 診斷依據：1.原發性腎病綜合征（單純性）電解質紊亂① 臨床表現：反復尿少伴泡沫尿 20余日，咳嗽、水腫 8天。患兒20XX年11月12日以尿量減少，每日排尿 10余次，每次近 100ml，總量小于 1000ml。尿液中含較多泡沫。11月28日早上發現雙側上眼瞼輕度水腫，午后水腫消退，有尿少、 泡沫尿，并有咳嗽咳痰、發熱，再次于當地醫院就診，診斷為“腎病綜合征” ，予“抗感染”治療，患兒熱退，咳嗽、咳痰減輕，但顏面浮腫及泡沫尿加重。 11月30日后相繼出現腹脹及四肢浮腫。② 體格檢查：顏面浮腫，雙眼瞼水腫、下垂，腹部稍膨隆，臍呈“一”字形，四肢有輕度水腫。③ 輔助檢查：29/11羅定市中醫院：尿常規：蛋白：生化及血脂組合： 7.87mmol/L；3.37mmol/L；支氣管炎急性胃腸炎（ 鑒別診斷：急性腎小球腎炎IgA腎病乙肝病毒相關性腎炎藥源性腎炎急性腎盂腎炎6.1 總則1.1 為了加強公司的環境衛生管理，創造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環境，根據《公共場所衛生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛生區域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區域衛生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2 衛生標準2.1 室內衛生標準2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯外，其它單據不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內外干凈，要求營業時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂的吊飾要求無灰塵、無蜘蛛網，短期內不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網等。2.1.11 室內其他附屬物及工作用具均以整潔為準，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛生標準2.2.1 門前衛生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業結束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據情況適當清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛生：院內地面衛生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設施每周清理干凈。垃圾池周邊衛生清理徹底，不得有垃圾溢出。完整病歷姓名：XXX 入院日期：20XX-12-0609:00性別：女 記錄日期：20XX-12-0610:00年齡：3歲7月 病史陳述者：患兒母親籍貫：廣東省羅定市 可靠程度：基本可靠民族：漢族 家長姓名：XXX住址：廣東省羅定市 聯系電話：XXXXXXXXXXX主訴：反復尿少、泡沫尿 20余日，咳嗽、水腫 8天。現病史：患兒 20XX年11月12日以來尿量減少，每日排尿 10余次，每次近 100ml，總量于1000ml。尿液中含較多泡沫，尿色透明，伴發熱、咳嗽。無血尿、尿濁，無尿痛，無寒戰，無胸悶、心悸、氣促、咯血。于當地醫院就診（診斷不詳） ，予“消炎、利尿”（具體不詳）治療，治療后熱退，咳嗽好轉，未復查胸片及尿常規。 11月28日早上發現雙側上眼瞼輕度水腫，午后水腫消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、發熱，再次于當地醫院就診，診斷為“腎病綜合征” ，予“消炎”治療患兒熱退，咳嗽、咳痰減輕，但顏面浮腫及泡沫尿加重，并有進食后惡心、嘔吐，大便稀爛。11月30日后相繼出現腹脹及四肢浮腫。為進一步診治收入我院。患兒起病以來，精神欠佳，睡眠一般， 納差，無消瘦、午后潮熱、 盜汗，無頭痛、抽搐無腹痛、腹瀉、黑便，無尿痛、排尿困難或肉眼血尿，體重無明顯變化。個人史：第一孕，第一胎，足月順產，出生體重 3.5kg，出生時無窒息或產傷， Apgar評不詳；生后母乳喂養，按時添加輔食，無挑食、偏食或吃零食習慣； 3個月抬頭、會笑，6個月獨坐，10個月站立，1歲獨走，1.5歲會說話；6個月乳牙萌出，2.5歲乳齒出齊。既往史：患兒 2009年曾患“紅眼病”，無特殊治療，后好轉；三個月前患“感冒” ，有咳嗽咳痰、發熱，均治愈。否認肝炎、結核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史，否認外傷、手術、輸血史，否認藥物、食物過敏史；已按計劃進行預防接種。否認家族中肝炎、結核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史，否認地中海貧血、 G-6-PD缺乏癥、血友病等家族性遺傳病史。父母非親結婚。傳染病接觸史：否認肝炎、結核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病接觸史。體格檢查36.0℃ P：92次/分 28次/分110/70mmHg Wt：15.5kg 96cm一般外表：發育正常，營養中等，自主體位，神志清晰，精神欠佳，檢體合作。皮膚及皮下組織：皮膚粘膜顏色稍蒼白，無發紅、黃疸、紫紺，無皮疹、瘀點、脫屑、色素節。頭頸部：..PAGE4PAGE4醫學專業文檔頭顱及面部：頭圍 48cm，形狀對稱無畸形，顱骨無缺損，顏面浮腫，無特殊面容與畸形無蝶形紅斑。頭發分布正常、色黑有光澤，無頭虱。前囟已閉合。眼：雙眼瞼水腫、下垂，眼球無凸出、凹陷、斜視或震顫，眼球各向運動無障礙；結膜無充血、蒼白、異常分泌物、干燥斑或皰疹；鞏膜無黃染；角膜透明濕潤，無軟化、瘍；雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，直接與間接對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，提拉耳廓無疼痛，外耳道無異常分泌物或臭味，無耳垂下腫脹或乳突痛。鼻：鼻部外形正常，無鼻翼扇動，鼻腔無異常分泌物、鼻出血，雙側額竇、篩竇、上頜竇無壓痛口：唇色稍蒼白，無皰疹、皸裂或潰瘍，無口角皸裂，粘膜稍蒼白，無潰瘍、假膜、粘膜斑、鵝口瘡，兩側腮腺導管開口處無充血或異常分泌物；牙列齊，乳齒 20，無齲齒缺齒，齒齦無腫脹、出血、潰瘍或溢膿；舌淡紅，苔薄白，舌不伸出口外，舌系帶無縮短；無腭裂，咽部無充血、分泌物、假膜、皰疹或潰瘍，懸雍垂居中，無咽后壁淋巴濾泡增生；扁桃體無腫大、分泌物或假膜，無聲音嘶啞或喉喘鳴音。頸：頸軟，兩側對稱，無短頸、斜頸或頸蹼，無頸項強直，無頸靜脈充盈、頸靜脈搏動，氣管居中，無甲狀腺腫大。頭頸部淋巴結：（如前述）胸部：胸廓：胸圍52cm，雙側對稱，胸壁靜脈無顯露，肋間隙飽滿，無凹陷、隆起、增寬或變窄，無雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸、郝氏溝、肋串珠或肋緣外翻等胸廓畸形。無皮下氣腫，肋骨、胸骨無壓痛。肺：視診：胸式呼吸為主，呼吸運動雙側對稱，平穩有節律，約28次/分，無呼氣或吸氣困難。觸診：觸覺語顫雙側對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診清音，雙側對稱。聽診：呼吸規整，雙肺呼吸音無增強、減弱、消失或呼氣延長，雙上肺可聞及少許喘鳴音及痰鳴音，其余區域未聞及干濕啰音或異常呼吸音，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區無隆起，無異常搏動，心尖搏動位置、范圍及強度不清。觸診：心尖搏動于左第四肋間乳線上，搏動范圍約 1.5cm，搏動強度中等，無抬感，各瓣膜區無震顫，無心包摩擦感。叩診：心濁音界不大，左界位于第四肋間乳線外 1cm，右界位于右胸骨線外 1cm聽診：心率 92bpm，律整，心音有力，無增強、減弱或分裂， 未聞及額外心音，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹圍 55cm，雙側對稱，無局限性隆起或凹陷腹壁靜脈無曲張，無疤痕、皮疹或紫紋，未見胃、腸型或蠕動波，臍呈“一”字形，無臍疝。觸診：腹軟，無肌緊張，全腹無壓痛，麥氏點無壓痛或反跳痛，未觸及包塊，肝、脾Murphy征及肋腰點無壓痛；有液波震顫，無振水音。叩診：鼓音，肝上界未叩，無肝區叩擊痛，移動性濁音（ +，雙腎區無叩擊痛聽診：腸鳴音無亢進或減弱，約 6次/分，胃區無振水音，未聞及血管雜音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理彎曲，無異常前、后凸或側彎，活動正常，棘突無壓痛、叩痛，軀干、四肢比例合適，四肢關節無紅腫、畸形、強直或活動受限，肌張力正常，肌肉無萎縮、壓痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛，無“ 型腿或“型腿，四肢有輕度水腫，下肢靜脈無曲張，無杵狀指趾。外生殖器及肛門：外生殖器外觀正常，外陰無水腫、潮紅或異常分泌物，肛周無糜爛，無直腸脫垂、肛裂、肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形。神經系統：神志清晰，精神欠佳，眼神靈活，語言能力無異常；腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，無增強或減弱；無頸強直KernigHoffmannOppenheimGordon征等病理反射未引出。輔助檢查29/