骨科大手術靜脈血栓栓塞癥

預防指南2021/4/261概念靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓(DVT)肺動脈血栓栓塞癥(PTE)人工全髖關節置換術（THA）和人工全膝關節置換術（TKA）髖部骨折手術（HFS：股骨頸、股骨轉子間、轉子下骨折的內固定手術）2021/4/262一、定義（一）骨科大手術本指南中指人工全髖關節置換術（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝關節置換術（totalkneearthroplasty,TKA）髖部骨折手術（hipfracturessurgery,HFS,股骨頸、股骨轉子間、轉子下骨折的內固定手術）2021/4/263（二）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)

指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[2]包括兩種臨床類型，即DVT和PTE深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可發生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見（包括：腘靜脈及其近側和遠端：小腿肌肉靜脈叢），常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術期的重要死亡原因。2021/4/264DVT:Deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發病部位,不同階段不同表現

從DVT-PTE到VTE2021/4/265二、流行病學2021/4/266三、VTE的危險因素包括三個方面：靜脈內膜損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態，其中骨科大手術是VTE的高危因素[11,12]，其他常見繼發性危險因素包括：老年、創傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。其他少見的原發性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發生VTE危險性更大。2021/4/267血栓危險因素評估方法

（Caprini血栓風險因素評估）2021/4/2682021/4/2692021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3四、預防骨科大手術DVT形成的措施基本預防措施物理預防措施藥物預防措施2021/4/2612（一）、基本預防措施避免長時間使用脫水藥（甘露醇等）使血液濃縮2021/4/2613（二）、物理預防措施2021/4/2614（三）、藥物預防措施1．

普通肝素

普通肝素可以降低VTE的發生率，但應高度重視以下問題：（1）監測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；（2）監測血小板計數，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。2．低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；（2）嚴重出血并發癥較少，較安全；（3）無須常規監測。2021/4/26153．Xa因子抑制劑包括a.間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉（國內未上市），是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術后VTE發生率，安全性與依諾肝素相似。b.直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發生，且不增加出血發生率。與華法林相比,它具有無需調整劑量、無需血液常規監測的方便性。2021/4/26164．維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：（1）需要常規監測國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0會增加出血并發癥危險；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片，主要通過抑制血小板聚集，發揮抗動脈血栓作用，在VTE預防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預防。2021/4/26175.藥物預防注意事項：(1)由于作用機制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項和副作用等。

（2）對于腎功能損害的患者，應注意其使用劑量。磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害的患者。

（3）椎管內血腫雖然少見，但后果甚為嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后的短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。

2021/4/26186．藥物預防禁忌證（1）絕對禁忌證：①近期活動后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；（6）血小板低于20，000/uL。。（2）相對禁忌證：①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害/腫物；④血小板減少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；⑤類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血。

2021/4/2619五、預防骨科大手術DVT形成的具體方案2021/4/26202021/4/26212021/4/26222021/4/2623六、VTE的診斷方法2021/4/26242021/4/26252021/4/2626七、本指南的補充說明2021/4/26272021/4/2628創傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識2021/4/2629DVT篩查流程推薦對所有創傷骨科患者進行血栓風險評估及篩查。

1.建議對所有創傷患者在住院期間行RAPT評估：根據評分將患者分為低VTE風險組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風險組（RAPT>5分）。

2.建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測：根據檢測方法、設備及試劑不同，各醫院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認為ELISA法D-二聚體<500

μg/L為陰性，老年人則應該使用年齡×10μg/L為陰性標準。

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3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風險，不建議對此類患者行進一步血栓相關檢查；

②若患者為中、高風險則建議每隔2d動態觀察D-二聚體變化或1周后復查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動態觀察D-二聚體升高為陽性，則進入步驟4。2021/4/2631

4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進行靜脈造影確診；若為下肢獨立遠端靜脈血栓，建議經過重復超聲檢查以排除近端范圍內的血栓而非立刻治療（獨立遠端DVT患者若不方便進行重復超聲檢查及針對假陽性結果采取治療措施，危險性小或具有嚴重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態觀察D-二聚體變化或1周后復查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結果決定下一步篩查（同步驟3）；若復查D-二聚體結果仍為陽性，建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

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5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經影像學檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關指南或臨床路徑治療，若仍未發現DVT證據，則建議動態監測D-二聚體或1周后復查下肢靜脈超聲。2021/4/2633簡化DVT臨床診斷流程2021/4/2634簡化PE臨床診斷流程2021/4/2635謝謝2021/4/26369、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:03PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26379、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/3202