異常心電圖重慶醫科大學臨床學院心內科2021/4/261第三節心房、心室肥大2021/4/262一、右房肥大(rigtatrialenlargement)右心房除極在前，右房肥大ECG主要表現為電壓增高心電圖表現為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導聯表現最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。2021/4/2632021/4/264右心房肥大2021/4/265左右心房肥大ECG2021/4/266二、左房肥大（leftatrialenlargement）左心房除極在后，左房肥大ECG主要表現為時間延長●心電圖表現為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s●

V1導聯上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”●

P波幅度改變在I、II、aVL導聯明顯。●

V1:P波終末部的負向波（Ptf）變深

Ptf超過-0.04mm.s。2021/4/267左心房肥大2021/4/268三、左房及右房雙房肥大◆心電圖P波異常高大，又增寬呈雙峰型的P波◆P波增寬≥0.12s,

高度≥

0.25mV◆常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。2021/4/269雙側心房擴大2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:43PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3四、心室肥大的電學改變心肌除極所產生的電壓增高室壁肥厚、心腔擴大、心肌細胞變性導致電傳導功能減退心肌激動時間延長室壁肥厚、勞損、相對心肌供血不足導致心肌復極順序改變心電圖診斷心室肥大有一定局限性：相反向量抵消、胸壁影響、其他2021/4/2612(一)左心室肥大

（Leftventricularhypertrophy）左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚正常心室除極的綜合向量左心室占優勢左心室肥大時：左心室有關導聯：R波增高（I、AVL、V5、V6）◆右心室有關導聯（V1、V2）的S波加深（實質反映左后側向量）2021/4/26132021/4/2614左心室肥大ECG特點：1、QRS波群改變：左室高電壓表現：◆RV5（或V6）＞2.5mV

◆RV5+SV1＞4.0mV（男）

◆

RV5+SV1＞3.5mV（女）

◆

RⅠ＞1.5mV、RaVL＞1.2mV、

RaVF＞2.0mV

◆RⅠ+RⅢ＞2.5mV2021/4/2615左心室肥大ECG特點：2、心電軸左偏，一般<-30°3、QRS總時間延長0.10-0.11″(<0.12″)4、R波為主的導聯：繼發性ST段下斜型壓低>0.05mV

●左室肥大伴勞損：

1、左室高電壓

2、繼發性ST段下斜型壓低

2021/4/2616左心室肥大2021/4/2617右心室肥大ECG特點：

QRS向量：最大向量→右前方向量增大突出、導致:◆右室面導聯（V1、avR）的R波增高◆左室面導聯（I、avL、V5）的S波加深2021/4/2618右心室肥大QRS波群改變：

1、右室高電壓：

V1R/S≥1、RV1＞1.0mV;V5R/S＜1RV1+SV5＞1.2mV(成人)V1導聯QRS呈QS型，qr或qR型。

AVR呈qR型，R/q＞1，RavR>0.5mV2、心電軸右偏≥90°3、QRS時間可正常2021/4/2619右心室肥大ECG特點：●ST-T改變：TV1

倒置、雙向、ST壓低

TV5-6直立，ST抬高右室肥大伴勞損：右室高電壓合并V1、V2ST-T改變符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。2021/4/2620右心室肥大及心肌勞損2021/4/2621（三）、左室、右室雙側心室肥大大致正常的心電圖：當左、右心室均發生肥大時，有可能因兩側心室的綜合心電向量互相抵消、以致難以顯示心室肥大僅表現為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在或只表現右室肥大。左右心室肥大ECG均有表現2021/4/2622右室及左室雙側心室肥大2021/4/2623第四節心肌缺血體表ECG探測電極在心外膜面在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內膜方向推進的當心室肌某一部分發生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產生心電圖ST-T的異常改變2021/4/2624第四節心肌缺血心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變：

1、缺血型T波改變:

◆心內膜下心肌缺血：T波高大直立

◆心外膜下心肌缺血：T波倒置

2、損傷型ST段改變：

◆心內膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型◆心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血）

ST段抬高2021/4/2625心肌缺血ST-T改變機理復極方向T波向量紅箭頭ST向量2021/4/2626一、心內膜下心肌缺血的ECG類型

（缺血型T波改變）心內膜下心肌的復極因缺血使其復極較正常更晚，心肌復極方向仍按正常進行，由心外膜→心內膜心外膜下心肌細胞：膜外先恢復(+)電荷，缺血心內膜下仍為(-)電荷。復極時間延長→T向量幅度增大（T波高大）而方向不變。2021/4/2627心內膜面缺血T波對稱性高大直立紅箭頭：T向量方向藍箭頭：復極方向順序2021/4/2628心內膜下心肌缺血ECG表現：與R波同向的高大T波。前壁心內膜下心肌缺血時：V1-V5導聯出現高大的T波下壁心內膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯出現高大的正向T波。2021/4/2629二、心外膜下心肌缺血:T波倒置

（包括透壁心肌缺血）

心肌復極方向相反：心內膜→心外膜

(心內膜復極在先而心外膜復極在后)

因為缺血心外膜動作電位時程比正常明顯延長、使心內膜下心肌先復極（心內膜下心肌細胞膜外先恢復(+)電荷，→缺血的心外膜下心肌仍為(-)電荷ECG表現：(與正常相反的T向量)T波倒置如下壁外膜下心肌發生缺血時，在II、III、aVF導聯可出現深倒置的T波。2021/4/2630心肌細胞復極過程（+）電流方向（-）胞外電流方向（復極向量ST或T向量）與復極方向相反2021/4/2631心外膜面缺血T對稱性倒置外膜除極、復極延后箭頭：T向量方向藍箭頭：復極方向順序2021/4/2632心肌缺血的ECG類型

（損傷型ST段改變）

心肌缺血時除可出現T波的改變外，還可出現ST段的改變一、心內膜下心肌損傷型ST段改變：

ST段壓低：水平型、下垂型

ST向量:

從正常心肌(心外膜)損傷心肌(心內膜)

2021/4/2633心肌缺血的ECG類型

（損傷型ST段改變）2、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高

ST向量：正常心內膜損傷的心外膜注意：ST-T波改變無特異性。2021/4/2634心肌缺血在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°（一）典型心絞痛，心電圖出現一過性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現與典型心絞痛相似，一般變化較輕。2021/4/26352021/4/2636心肌缺血（四）判斷運動試驗的陽性結果時，心電圖出現缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發性ST-T改變。2021/4/2637第五節心肌梗塞

冠狀動脈閉塞后，隨時間推移ECG可出現3種基本圖形，其圖形改變與冠狀動脈供血區域有關：一、基本圖形

◆

“缺血性”改變：同前

◆

“損傷性”改變：

◆

“壞死性”改變：2021/4/2638（一）“缺血性”改變缺血發生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立缺血發生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現對稱性T波倒置；若電極置于前壁，而缺血發生于對側（即后壁），則其圖形變化類似前壁內膜面缺血，即出現對稱性高而直立的T波。2021/4/2639T波向量2021/4/2640（二）“損傷性”改變1、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現“損傷性”圖形改變，主要表現為S-T段偏移2、內膜面（或對側心肌損傷時）：S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時：S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發生壞死。2021/4/2641損傷型ST段抬高類型2021/4/2642（三）“壞死性”改變——異常Q波

機理：壞死心肌細胞喪失電活動，該部位心肌不再產生心電向量、正常心肌同樣除極、產生一個與梗塞部位相反的綜合向量2021/4/2643（三）“壞死性”改變——異常Q波

正常心肌心電綜合向量背離梗死區→正向向量減少或消失，R波變小，出現QS波。一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態和產生動作電流，所以心電圖主要表現“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導聯1/4R波）。2021/4/26441、室間隔向量產生q波；2、產生R波2021/4/2645二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。發生急性透壁性心肌梗塞時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、亞急性期和陳舊期（愈合期）的典型演變過程2021/4/2646心肌梗塞的圖形演變及分期

數分鐘數小時－數周數周－數月３－６月2021/4/26472021/4/2648A:前側壁Q波型心梗；B:下壁Q波型心梗2021/4/26492021/4/2650陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例2021/4/2651三、心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1-V3前壁：V3-V5廣泛前壁：V1-V6高側壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V12021/4/2652四、心肌梗塞的分類和鑒別診斷非Q波型心肌梗塞:見于多支血管病變，部分向量抵消，所以可以無Q波（non-Qwavemyocardialinfaction）Q波型心肌梗塞:QwavemyocardialinfactionST段抬高型心肌梗塞:非ST段抬高型心肌梗塞:2021/4/26539、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:56:43PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26549、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:56:43PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最