2021/4/261醫療質量管理與醫療安全管理鄖西縣中醫院醫務科胡承林2021/4/262

二、醫療結構質量管理

一、醫療質量管理概述

三、醫療核心制度

四、案例分析目

錄

CONTENTS2021/4/263一、醫療質量管理概述醫療質量01醫療質量管理02醫療結構質量管理03醫療質量基礎指標042021/4/264（一）醫療質量狹義角度：主要是指醫療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質量。如診斷是否正確、全面、及時；治療是否有效、及時、徹底；療程是長是短；有無因院內感染或醫療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦等診療質量。廣義角度：它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度（社會對醫院整體服務功能評價的滿意程度）、醫療工作效率、醫療費用是否合理、醫療技術經濟效果（投入產出關系）以及醫療的連續性和系統性，又稱醫院（醫療）服務質量。2021/4/265樹立病人至上，質量第一，費用合理的原則預防為主，不斷提高質量的原則系統管理的原則，強調過程，全部門和全員的質量管理標準化和數據化的原則科學性與實用性相統一的原則1.管理基本原則2021/4/2662.三級質量管理基礎質量：指滿足醫療工作要求的各要素所進行的質量管理環節質量：對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，是全員管理終末質量：《醫院職工手冊》《醫療質量管理手冊》相關規定和標準2021/4/2673.構成要素（WTO）服務過程的有效性與舒適性（技術質量）資源的利用效率（經濟效益）危險管理(發現和避免與醫療服務相關的損害、傷害和疾病)病人的滿意程度2021/4/268那ThatDay回憶年那月的一個美好2021/4/269（二）醫療質量管理醫療質量管理的概念，被醫療質量管理之父的多那比第安（Avedis

Donabedian）提出的結構-過程-結果的三維內涵得到了國際醫療管理學界的廣泛認同，從而建立了各自醫療質量評估范式。結構：指各類資源的靜態配置；過程，即醫療機構動態運行的質量與效率；結果：結構與運行的最終質量測定。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.結構質量管理（后面再介紹）科室標準化建設【目前醫院正在和藍海之略合作打造鄖西眼科中心就是例子】建立質量管理體系【目前醫院醫療質量與醫德醫風相結合的質控考核體系】制定質量管理制度【醫療核心制度、科室管理制度、新技術準入制度等】2021/4/26122.醫療機構動態運行的質量與效率醫療質量過程指標是現代質量管理的重點評價內容，它反應醫療質量實時控制的管理思想。目前主要指標：床位使用率、床位周轉率、人均門診量、平均住院日、每床平均收治疑難危重病例數、門診收治待診率、患者平均醫療費用支出情況、藥費占總費用比例情況、出入院診斷符合率、誤診率、漏診率、診斷困難發生率、及時檢查/治療的執行率，入院3日確診率、藥物毒副反應發生率、抗生素使用率、醫院感染發生率、I級切口感染率、治療方案錯誤發生率、處方合格率、標本采集合格率、物理診斷與儀器設備檢查符合率、術前診斷與病理結果符合率、醫療護理差錯發生率、醫療事故發生率、醫療投訴率等反應診療質量、醫療效率、醫療費用合理性及社會滿意度的動態指標。2021/4/26133.結構與運行的最終質量測定。主要目前主要采用反應診療結果的的一些指標：治愈率好轉率死亡率術后10日病死率危重病人搶救成功率。2021/4/26142021/4/2615二、醫療質量基礎指標管理醫療質量基礎指標主要包括醫療管理中傳統的規章制度：首診負責制三級查房制度疑難病例、死亡病例討論制度會診制度（急診搶救制度）術前討論制度危急值報告制度等十四項核心醫療制度醫療文書質量指標：病歷優良/合格率、醫技檢查申請單/報告單書寫合格率、會診申請單/記錄單書寫合格率。這也是目前質控的重點內容！2021/4/2616三、醫療核心制度及注意事項（一）什么是規章制度？規章制度是規范規章制度是有關權利義務的設定規章制度是協調和處理醫療及其它各項工作的依據規章制度并非針對個別人個別事件規章制度面前人人平等醫療核心制度無條件執行2021/4/2617

（二）質量管理與醫療安全之間關系

規章規章制度醫療質量醫療安全醫患溝通2021/4/2618醫患關系轉變（患方）看來病人越來越厲害了??！2021/4/2619

醫患關系轉變（醫方）白醫戰士是怎么轉變為白狼的？

2021/4/2620（三）當前醫療核心制度現狀“三不”現狀醫院的醫療核心制度不完善（制度不健全）醫務人員不熟知醫療核心制度（制度不熟悉）醫療核心制度執行不力（執行不得力）2021/4/2621（四）執行醫療核心制度的現實意義規范醫務人員的診療行為提高醫療質量，保障醫療安全醫務人員自律維權的需要2021/4/2622（五）醫療核心制度具體內容5part2021/4/262301首診醫師負責制度02三級醫師查房制度03疑難病例討論制度04會診制度和分級會診管理規定05危重病人搶救制度鄖西縣中醫院十四項核心醫療制度2021/4/2624核心制度是臨床工作的高壓線2021/4/262506手術分級管理制度07術前病例討論制度08死亡病歷討論制度09查對制度（醫囑、處方、藥品、器械）10中醫病歷書寫基本規范（2010版）鄖西縣中醫院十四項核心醫療制度2021/4/2626核心制度是血的教訓換來的！2021/4/262711醫師值班與交接班制度12臨床用血審核制度13醫療機構病歷管理規定（2013版）14手術安全核查制度15危急值報告制度鄖西縣中醫院十四項核心醫療制度2021/4/26281.首診醫師負責制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫師為首診醫師“力求四心”：要以高度責任心、同情心接待就診病人，做到問診仔細、檢查認真，診斷治療精心，解答問題耐心，接待病人虛心，讓病人及家屬放心！經檢查排除本科疾病后或診斷不清的急危、重癥、疑難病例，首診醫師應先對患者進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班人員，不得敷衍延誤時間，應邀科室則應積極派人會診或接受病員，應由首診科室或被邀科室共同商量進行搶救處理。如首診醫師提前離開，未向接診醫師介紹病情及完成搶救，在此期間發生問題，由首診醫師負責。2021/4/2629對急、危重癥病從要做到以下幾點：（1）及時檢查、盡快處理、準確記錄，說明病情負責到底。（2）特別注意醫療保護制度，以高度責任心診治病員，首診醫師及被邀醫師或科室均不得借故推諉，尤其對延誤病情，造成不良后果者，要追究責任，嚴肅處理。（3）對危重病員在病情不允許搬動轉送急診科的，要分秒必爭就地處理，積極組織搶救。（4）首診科室對搶救有困難者，可向有關科室提出急診會診或按程序請本科二線值班醫師、主任會診。由護士直接或電話通知被邀科室或醫師，并記錄時間，被邀醫師接到急診會診通知后，在10分鐘內趕到搶救地點。2021/4/2630（5）會診醫師未到達之前，首診科室必須積極搶救治療，詳細記錄。（6）會診確診后，屬于哪一科室即以該科為主，組織搶救，首診科室則應向接受科室辦好移交手續，書寫好病歷及病程記錄，并注明科室，簽全名以示負責。（7）醫技科室及其他輔助科室，遇有搶救患者要全力配合，簡化手續，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。（8）病情允許時，可考慮進一步檢查，轉科或住院治療。有關醫師要妥善安排，負責到底，尤其對于危重病、外傷、或其它在搬運途中有可能發生意外的患者，要安排擔架，合理運送，并且一定要有醫師或護士陪送。2021/4/26312021/4/2632A住院醫師B主治醫師C科主任主任醫師副主任醫師2.三級醫師查房制度2021/4/2633（1）我院堅持科主任（主任醫師、副主任醫師）、主治醫師、住院醫師三級責任查房制。科主任、主任醫師、副主任醫師查房，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，主治醫師查房應有住院醫師參加。科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周1—2次，主治醫師查房每日至少一次，查房一般在上午進行，住院醫師對所管理病員每日至少查房二次（上、下午各一次）。一線及二線值班醫師每日必須堅持夜查房。（2）對危重、急癥病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、副主任醫師、主任醫師及科主任隨時會診檢查病員。2021/4/2634（3）查房前醫護人員做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情，并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（4）住院醫師查房內容：要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查意見，檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。2021/4/26353.疑難病例討論制度（1）凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。（2）疑難臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。（3）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。（4）疑難臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。（5）會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。2021/4/26364.會診制度和分級會診管理規定普通會診會診時限：不得超過24小時

科內會診科間會診全院會診門診會診院外會診外出會診2021/4/26372021/4/2638普通會診

科內會診：對本科內本專業較疑難或急重癥病人，由主治醫師提出，經科主任同意后，召集本科室有關醫務人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。同時應在病歷中準確、完整的做好會診記錄。

科間會診：（1）本科內病人遇有其他科室專業病情時，可由主治醫師提出，經科主任同意后，邀請相關專業科室會診。（2）申請會診科室會診前必須準備好有關資料，提供簡要病史，必要的輔助檢查，提出初步診斷意見、會診目的與要求，并注明會診日期和時間，由經管住院醫師認真填寫會診申請單，經主治醫師簽字后，由護士送往相關會診科室。（3）各科室應建立會診登記本，由專人負責保管。申請會診科室送出會診申請單時應有登記，由接到會診申請單科室的辦公班護士或值班醫師簽字并寫明收到時間，以備檢查。（4）被邀請會診科室應按申請會診的級別要求（分級會診要求見后），派出相應級別的醫師前往申請科室會診。2021/4/2639

科間會診：（5）需要特殊?？茣\（如查眼底、做婦檢）的輕病人。可自行攜帶會診單到有關?？茩z查，少數確需攜帶病歷前往檢查者，必須由科室醫務人員護送，不得將病歷交給病員及其家屬。（6）會診時經治醫師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫師的尊敬。（7）會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。（8）如遇會診醫師無法解決的疑難問題或病情復雜病例，應立即請示上一級醫師協助會診，或向醫務部匯報建議全院會診，根據不同情況妥善處理，保證會診質量。2021/4/2640

門診會診：（1）由首診科室醫師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出申請會診的科室；由病人持門診病歷直接前往被邀請科室會診，會診醫師應將會論意見詳細記錄在門診病歷上，并簽全名。（2）病人到相應門診科室會診時，叫號護士應予優先安排，病人不必重復掛號。（3）如病情特殊或危重病人無法行動時，首診科室可用電話通知，應邀會診科室應立即派人前往會診，不得推諉

院外會診：

外出會診：2021/4/2641會診要求（1）申請會診科室應嚴格掌握會診指征。（2）對住院病人入院三日內診斷不明確或治療效果差的病人應組織科內會診；對住院病人入院3日以上，5日以內診斷不明確或治療效果差的病人應組織科間會診；對住院病人入院5日以上，7日以內診斷不明確或治療效果差的病人應組織全院會診；對7日仍不能明確診斷或全院會診沒有解決問題的病人應要求院外會診或轉院治療。（3）對門診病人經2次就診仍診斷不明或治療效果差的，在第3次就診時應組織門診會診；（4）對疑難病例、危重病人、特殊病人、自己要求會診的病人應及時組織會診。2021/4/2642會診要求（5）對病情突然變化的病人，有醫療糾紛苗頭的病人，可能導致醫療事故的病例要組織急診會診。（6）術前診斷不清，醫院新開展的手術術前必須會診。（7）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備。會診醫師應認真做好會診記錄，提出明確的會診意見和具體的處理方案，如遇疑難復雜病例不能處理時，會診醫師必須立即請示上級醫師或科主任協助會診，以免延誤病情。（8）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。（9）各級會診醫師應遵循首診醫師負責制。2021/4/2643分級會診的規定（1）會診級別：將各種類型的會診分為三個級別，即一級會診、二級會診、三級會診。醫師在填寫會診申請單時必須在會診單上方注明會診級別。（2）分級會診的指征：一級會診：指病情復雜和特殊、危重疑難病例，涉及多專業學科的跨科疾病，大型手術和高難度復雜手術等的會診，決定轉科治療的病人。一級會診必須要申請科室主任同意并簽字。二級會診：指本科室專業不能處理合并有其他專業疾病的一般病人和急診病人，需要他科指導和協助時的會診（如術前檢查發現心電圖輕度異?；蚍喂δ茌p度損害等）。二級會診可由主治醫師、二線值班醫師同意并簽字。三級會診：指輕病人涉及其他專業或?？茩z查的普通會診（如闌尾炎病人做婦檢，內科請外科換藥等）。三級會診由主治醫師同意并簽字。2021/4/26445.危重病人搶救制度（1）對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。（2）搶救工作應由值班醫師、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告上級醫師，科主任或主任醫師應親自到場指導和協助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟來源者）須立即報告醫務科和主管院長。（3）凡屬危重搶救病人，主管醫師應填寫病重（危）通知單，一式二份，交家屬一份，病歷保留一份。在搶救過程中，應按規定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結束后6小時內補記。2021/4/2645（4）各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、器械科、總務科和各科室應保證藥品、器械的正常供應，便于工作。（5）搶救時，當班醫護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。（6）搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救物品合格率要達到100%。2021/4/2646（7）若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應支援配合，必要時醫院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。（8）各有關科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應及時處理，不得過分強調手續，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。（9）凡遇有重大災害、事故搶救，接到病人或省、市衛生廳（局）的呼叫時，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。若把病人接運回院搶救，本專業無法加床時，找到其他專業借床，必須無條件服從?？傊蛋嘤袡鄥f調處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責任由該科室負責。2021/4/2647

6.手術分級管理制度住院醫師：取得執業醫師資格后的醫師主治醫師：取得主治醫師資格后的醫師

正副主任醫師：取得相應資格后的醫師

（1）醫師分級2021/4/2648四級手術三級手術二級手術一級手術

（2）手術分級管理制度2021/4/2649手術根據復雜程度分為一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的普通常見的基本手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的、疑難重癥大手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術，可能引起司法糾紛的、重大疑難手術，新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。2021/4/2650手術批準權限決定手術治療方式、參加人員及具體分工：一、二、三級擇期手術由科主任批準急診手術由二線值班醫師批準，三級及以上須科主任批準。四級手術由醫務科及主管院長批準。二級以上手術須術前討論，四級以上手術，須科內討論，科主任簽字后報醫務部和分管院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。各級醫師開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平測定后報醫務部審核，批準后方可執行。2021/4/2651對連續兩年發生兩起以上（含兩起）醫療糾紛、差錯的醫師，經醫務部審查，分管院領導審批，由醫務部正式通知當事醫師手術級別降一級使用，直至取消手術資格。重新恢復手術級別，須經個人申請、科室同意、醫務部審查、分管院領導審批后執行。發生醫療事故的按有關規定執行。若遇緊急特殊情況，醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需請示科主任批準后進行，并報總值班備案。術后24小時內補辦書面手續。各科室根據本科實際情況制定本專業手術具體分級標準，并確定各級手術人員，經醫務部組織專家討論審批后執行。2021/4/26527.術前病例討論制度（1）術前討論會議一般由科主任醫師或副主任醫師以上人員主持，科內有關醫師參加。（2）凡中級以上手術（即二級以上手術）和新開展的手術，都需認真進行術前討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。（3）討論時由經治醫師報告病例（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。（4）術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施和應急處理預案。（5）討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。（6）術前討論意見及結論應及時記入病歷。2021/4/26538.死亡病例討論制度(1)病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。(2)涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。(3)參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。(4)死亡病例討論程序：A討論前經治醫師必須完成死亡記錄。B討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。C討論內容應包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應吸取的經驗教訓。2021/4/2654死亡討論記錄：（1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。（2）死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。（3）經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。2021/4/26559.查對制度臨床各科室：(1)開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、住院號（門診號）。(2)執行醫囑時要進行“三查八對一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、效期、濃度、時間、用法。并注意用藥后的反應。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前要注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥時要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)查對時如發現不是在本院藥劑科配方發放的藥品應拒絕執行，外購藥品不得在本院門診及病房使用。(6)輸血前，需經兩人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察保證安全。2021/4/26569.查對制度輸血科（血庫）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。發血時應與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗、血瓶號、采血日期、血液質量。手術室藥房理療科供應室等2021/4/265710.病歷書寫基本規范與管理制度中醫病歷書寫規范（2010版）詳細課件見OA系統公告通知2021/4/265811.醫師值班與交接班制度（1）醫院在非辦公時間及節假日，各科須設有值班醫師，科室必須設立一線值班（住院醫師）和二線值班（主治醫師或主任、副主任醫師）。值班醫師應嚴格堅守工作崗位。（2）當日值班醫師為24小時值班負責制，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并作好床前交接。（3）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并作好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入醫生交接班本。2021/4/2659（4）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時完成病歷，給予必要的醫療處理。（5）值班醫師遇有疑難問題時，應請示主治醫師或上級醫師處理。（6）一線值班醫師在值班期間24小時不得擅自離開病房，護理人員邀請時應立即前往視診，二線值班醫師不得離開醫院，如有事離開病房時必須向一線值班醫師說明去向。2021/4/2660（7）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員不能休息時，應根據情況給予適當補休。（8）每日晨，值班醫師將病員情況向主治醫師或主任（副主任）醫師報告，并向經治醫師交代危重病員情況及尚待處理的工作。（9）節假日期間，各科室主任必須每日參加晨查房工作，了解新入院及危重病員情況，解決科室醫療中存在的疑難問題，親自參加科室危重病員的搶救及大的手術。2021/4/266112.臨床用血審核制度（1）血液資源必須加以保護，合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血，提倡成分輸血。（2）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。（3）輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。（4）輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。2021/4/2662（5）如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床輸血審批單（超過1600毫升以上）》，并經科主任簽名同意后，報醫務部批準，審批單必須由輸血科留存備案。（6）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，行政上班時間內報醫務部審批，行政上班時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務科工作人員或總值班簽名，醫務科或總值班備案。2021/4/2663（5）如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床輸血審批單（超過1600毫升以上）》，并經科主任簽名同意后，報醫務部批準，審批單必須由輸血科留存備案。（6）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，行政上班時間內報醫務部審批，行政上班時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務科工作人員或總值班簽名，醫務科或總值班備案。2021/4/266413.醫療機構病歷管理規定國家衛生計生委、國家中醫藥管理局下發《醫療機構病歷管理規定》國衛醫發[2013]31號文件詳細內容見（OA公告通知）2021/4/266514.手術安全核查制度（1）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。（2）本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。（3）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。（4）手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。2021/4/2666（5）實施手術安全核查的內容及流程A麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。B手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。C患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。D三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。2021/4/2667(6)手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。(7)術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。(8)住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。(9)手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。(10)醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。2021/4/266815.危急值報告制度

危急值的概念：“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態的某檢驗（檢查）結果值。2021/4/2669接獲非書面危急值報告接獲者做正確記錄患者識別信息檢查結果報告者姓名報告者電話向報告者復述確認無誤提供給醫師醫師處置、下達醫囑護士執行醫囑危急值報告處理流程圖2021/4/2670住院患者病情評估管理制度評估重點范圍：新入住院患者評估手術前評估麻醉評估危重病人評估住院患者再評估（包括手術后評估、出院前評估）評估人員資質：主治醫師（二線）以上職稱人員必要時可申請院內會診對患者病情進行綜合性評估。2021/4/2671住院患者病情評估管理制度評估時限：普通患者病情綜合評估應在住院24小時內完成急診患者在2小時內完成ICU患者應在30分鐘內完成評估內容：包括患者一般情況描述疾病危險度（除此次就診疾病外，還應涉及基礎病、伴發病等其他危險影響因素）診療方案的確定依據和預后（包括手術適應癥、手術指征的判斷依據及手術預后）等要求做出正確、科學的評估2021/4/2672住院患者病情評估管理制度病情評估記錄在首次上級醫師查房錄中進行書寫-------新入住院患者評估對于病情變化患者應在診療方案調整前進行病情評估，在當日病程記錄中進行書寫對于危重病人，應隨時根據患者病情變化及時進行病情評估，在當日病程記錄中進行書寫2021/4/2673麻醉科手術室實行手術風險評估制度對手術科室的病人進行手術風險評估，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容進行逐項評估。2021/4/2674醫療（安全）不良事件報告制度（一）醫療（安全）不良事件的定義本制度所稱醫療（安全）不良事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。2021/4/2675（二）醫療（安全）不良事件類別根據醫療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為7類：（1）病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。（2）不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。（3）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。（4）輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。（5）手術相關問題：如手術患者、部位和手術方式選擇錯誤，患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一病人的再次手術、麻醉相關事件等。（6）醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。（7）其他非上列導致醫療不良后果的事件。2021/4/2676（二）醫療（安全）不良事件類別根據醫療（安全）不良事件發生對病人或家屬的影響，劃分為7類（1）醫療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關的設施、設備引起的損害等。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。（2）潛在不良事件是指由于不經意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發生在病人身上。（3）無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。（4）輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察。如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。（5）中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理。如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。（6）重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。（7）極重度傷害：造成病人永久殘障或永久功能障礙。2021/4/2677（四）報告形式（1）書面報告（2）網絡報告（3）緊急電話報告

僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。2021/4/2678醫療糾紛防范2021/4/2679發生醫患糾紛的原因(就醫方而言）違反“醫療質量和醫療安全的核心制度”，如值班制度、病歷書寫管理規定等；責任心不強，服務意識差，工作作風散漫；“三基三嚴”訓練不足，基本功較差；醫患溝通不夠；外科醫生重視手術過程，忽略對手術患者內科疾病的關注。2021/4/2680醫患糾紛的防范對策嚴格執行“醫療質量和醫療安全的核心制