休克護理12021/7/9休克是由機體各種嚴重致病因素（創傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血容量不足而導致的以急性微循環障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙，器官功能受損為特征的綜合征。定義：22021/7/9病因及發病機制：（一）按血流動力學分類（1）低血容量性休克（2）分布性休克（3）心源性休克（4）梗阻性休克基本機制為循環容量的丟失，是由如創傷性大失血，內臟破裂出血、感染、燒傷、嘔吐、腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔積液等原因，使循環容量轉移到體外，所致的水和電解質的丟失。基本機制為血管收縮舒張調節功能異常，其中以體循環阻力正常或增高為主要表現者，主要是由于容量血管擴張、循環血量相對不足所致。可見于脊髓損傷或麻醉藥物過量等；而以體循環阻力降低為主要表現者，主要由感染因素所致，導致血液重新分布，也就是臨床上所稱的感染性休克。基本機制為泵功能衰竭，由于心臟泵功能衰竭而導致心排出量下降，引起的循環灌注不良，組織細胞缺血缺氧。導致心源性休克的原因主要有終末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗死和嚴重心律失常等。基本機制為血流的主要通道受阻，導致心排出量減少，氧輸送下降而引起循環灌注不良，組織缺血缺氧。32021/7/9（二）按病因分類：

低血容量性休克神經源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克休克42021/7/9（1）休克早期

①口渴，面色蒼白，皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發紺；②神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；③血壓正常，脈壓較小，脈快、弱；④呼吸深而快，尿量較少；⑤眼底動脈痙攣。

臨床表現：52021/7/9（2）休克中期

①全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；②煩躁不安，神志恍惚；③體溫正常或升高，脈細弱，血壓一般在6mmHg以上，偶爾出現呼吸衰竭，尿量減少；④眼底動脈擴張，甲床微循環不良。臨床表現：62021/7/9（3）休克晚期

①全身皮膚、黏膜發紺，出現紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；②神志不清（昏迷）；③體溫不升，脈細弱，血壓低或測不到，心音成單音；④呼吸衰竭，無尿，全身有出血傾向；⑤眼底視網膜出血或水腫。臨床表現：72021/7/9實驗室檢查：血常規紅細胞/血紅蛋白測定，失血性休克診斷；血細胞計數/分類，感染性休克診斷。尿、便常規判斷腎功能消化道出血凝血功能判斷出凝血血生化評估各臟器功能微循環檢查血流動力學（CO、PCWP、CVP）、心電圖、X線等82021/7/9休克診斷標準：有休克誘因1脈搏>100次/分或不能觸及3皮膚花斑，粘膜蒼白/發紺，尿量<0.5ml（kg.小時）5原高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％7意識障礙2四肢濕冷，再充盈時間>2秒4收縮壓<90mmHg，脈壓<30mmHg。692021/7/9治療：對于休克這一綜合征，應針對其原因和不同發展階段采取不同的救治措施。治療重點是盡快恢復組織灌注和保證氧供。主要包括以下幾個方面：（1）積極消除病因外出血給予止血，內出血及早行急診手術止血。控制感染是搶救感染性休克的主要環節。遇過敏性休克時必須立即停用過敏藥物，立即注射腎上腺素、皮質激素、升壓藥物及脫敏藥等。102021/7/99、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:49:0616:49:0616:492/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:49:0616:49Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:49:0616:49:0616:49Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:49:0616:49:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:49:06下午16:49:062月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月234:49下午2月-2316:49February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:49:0616:49:0603February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:49:06下午4:49下午16:49:062月-23112021/7/9治療：（2）補充血容量（3）糾正酸中毒除了心源性休克外，盡早、及時補充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。補液量的確定應遵循“需多少，補多少”的原則，采取充分擴容的方法。休克時常見的是乳酸性酸中毒，糾正酸中毒的根本措施是改善組織灌注。122021/7/9治療：（4）血管活性藥物的應用①血管收縮藥②血管擴張藥

③糖皮質激素和其他藥物的應用

④治療DIC⑤保護臟器功能腎上腺素、去甲腎上腺素和間羥胺等。去甲腎上腺素治療重度、極重度感染性休克4~8ug/分；腎上腺素治療過敏性休克0.5~1mg皮下或肌注；間羥胺與多巴胺聯用100~200ug/分。分為α受體阻滯劑和抗膽堿能藥物兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等。后者包括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿。注意血管擴張藥必須在血容量得到充分補充的條件下才能使用。多巴胺治療輕中度休克5~20ug/（kg.分），重度休克20~50ug/（kg.分）；多巴酚丁胺心源性休克2.5~10ug/（kg.分）。異丙腎上腺素治療心動過緩、房室傳導阻滯或尖端扭轉型室速，2~4ug/分。其他藥物包括鈣通道阻滯藥、嗎啡類拮抗藥納洛酮、氧自由基清除劑等。改善微循環DIC的診斷一經確定，使用中等劑量肝素。主要包括強心藥物的應用、維護呼吸功能，防治ARDS、腦水腫的防治。132021/7/9（5）各型休克的處理

①低血容量性休克：及時補充血容量、積極處理原發病和制止繼續失血、失液是治療的關鍵。

②過敏性休克：立即0.1%腎上腺素0.5~1.0ml皮下注射。

③感染性休克：原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染。休克糾正后，著重治療感染。

治療：142021/7/9④心源性休克：治療目的是重建冠狀動脈血液，恢復梗死區心肌血氧供給，減輕受累心肌負荷。應用嗎啡鎮靜、抗心律失常、應用血管活性藥及限制輸液速度。

⑤神經源性休克：首先糾正休克，再仔細詢問病史，查詢病因進行治療。治療：152021/7/9緊急救護：（1）臥床（2）吸氧休克患者均存在不同程度的低氧血癥，通常以鼻導管吸氧或面罩供氧，必要時可使用呼吸機輔助呼吸。（3）保暖注意四肢和軀干的保暖，適當加蓋棉被、毛毯。（4）及早建立靜脈通道建立兩條以上靜脈通道，以保證擴容治療和各類藥物的及時使用，并可同時抽血進行血型檢查及配血，其中一條應為深靜脈，以共監測中心靜脈壓。為利于休克患者血液循環，暢通氣道和便于嘔吐物流出，防止窒息及吸入性肺炎，應使患者取平臥位或中凹臥位，即頭偏向一側，抬高頭胸10°~20°，抬高下肢20°~30°以促進靜脈回流，增加回心血量。有心衰或肺水腫者給予半臥位或端坐位。162021/7/9緊急救護：

（5）鎮靜止痛（6）密切觀察心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度變化并記錄。（7）低血容量休克

①建立靜脈通道、吸氧、機械通氣。②監測生命體征、合血、輸血。③按胸、腹、頭、四肢順序進行外科處置。

④急診手術監測尿量，評估病情。劇烈疼痛可引起和加重休克，對創傷性休克、神經源性休克、急性心肌梗死引起的心源性休克等患者，應注意及時控制劇烈疼痛，遵醫囑使用鎮靜止痛藥物。172021/7/9緊急救護：

（8）感染性休克早期進行目標治療①補液②血管活性藥物③輸注紅細胞

④補充血小板使中心靜脈壓（CVP）達到8~12mmHg、平均動脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml（kg.小時）、中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO?或ScvO?）≥70%。多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺。液體復蘇使中心靜脈壓（CVP）已達到8~12mmHg，但Svo<65%或Scvo<70%，血紅蛋白<70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容>30%，血紅蛋白升至70~9070g/L。血小板<5×10?個/L時，即給血小板懸液1~2u治療。血小板在（5~30）×10?個/L且有明顯出血傾向時，應考慮輸注血小板。182021/7/9緊急救護：（9）過敏性休克

①藥物引起立即停藥；②立即0.1%腎上腺素0.5~1.0ml皮下注射；③快速補液，如肺水腫減慢滴速，應用升壓藥，維持氧合；④觀察血壓、心率變化；⑤脫敏藥物異丙嗪25~50mg肌肉注射；⑥應用糖皮質激素。（10）神經源性休克

去除病因、吸氧、注射腎上腺素、血管活性藥物、補充血容量。192021/7/9一、一般監測

1、意識變化

患者的意識狀況常反應神經中樞的血液灌注。休克早期，腦組織缺血缺氧尚不明顯，常表現為煩躁不安、緊張、激動等自主神經興奮癥狀。若休克進一步發展，腦組織嚴重缺血缺氧，神經細胞功能受到抑制，則可表現為表情淡漠、意識模糊甚至昏迷。觀察要點：202021/7/92、呼吸

早期由于缺氧和代謝性酸中毒，呼吸深快。晚期由于呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢甚至不規則。

3、膚色

觀察膚色的主要部位是面頰、口唇和甲床。皮膚顏色由紅潤轉為蒼白是休克的重要體征，反應外周血管收縮，血流量減少。若口唇或甲床發紺則說明微循環淤滯，休克在繼續惡化。皮膚有出血點或瘀斑，提示可能發生DIC。觀察要點：212021/7/94、脈搏

休克時脈率增快常出現在血壓下降之前，隨著病情惡化，脈率加速，脈搏變為細弱甚至觸不到。

5、肢端溫濕度

肢端溫度降低或肢端與軀體溫差加大，是因周圍血管收縮，血流量減少所致。休克早期僅有手足發涼、干燥或潮濕，若溫度降低范圍擴大，延及肘及膝部以上，四肢濕冷或出冷汗，表示休克程度加重。觀察要點：222021/7/96、血壓

低血壓是診斷休克的一個重要指標，但不是一個早期指標。休克早期血壓變化不明顯，收縮壓尚能維持在正常范圍內，但由于周圍血管收縮，舒張壓升高更為明顯，因而脈壓減小，這是休克早期特征性的血壓變化。當休克進入失代償期，血壓明顯下降。觀察要點：232021/7/97、尿量

是反映腎臟血液灌流情況的重要指標之一，借此也可反映生命器官血液灌流情況。若每小時尿量小于25ml，比重增加，表明腎血管收縮仍存在或血容量仍不足。若血壓正常，但尿量少，尿比重降低，則應警惕急性腎衰竭的發生。如尿量穩點在每小時30ml以上時，表示休克糾正。觀察要點：242021/7/9觀察要點：二、特殊監測

CVP、CO、CL、PCWP、血氣分析、動脈血乳酸分析、DIC監測、胃腸內黏膜pH值。CVP代表右心房或胸腔段腔靜脈內壓力的變化，可反映與右心功能之間的關系。CVP正常值5~12cmH?o。CVP<5cmH?o時，表示血容量不足。CVP>15cmH?o時，提示心功能不全、靜脈血管過度收縮或肺阻力過高。若CVP>20cmH?o，則表示存在充血性心力衰竭。根據血壓和中心靜脈壓指導擴容治療動脈血壓中心靜脈壓原因處理下降下降血容量不足積極補液正常下降血容量輕度不足適當補液下降上升血容量相對較多，心功能不全限制輸液，應用強心藥上升正常血管收縮，循環阻力增加適當應用血管擴張藥252021/7/9觀察要點：三、低血容量性休克監測（1）補液監測（2）補液評價（3）肺毛細血管楔壓（4）心排出量（CO）和心臟指數（CL）（5）休克指數①血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細胞比容等，有條件可行血流動力學監測；②灌注良好指標為尿量>0.5ml（kg.小時）、收縮壓>100mmHg、脈壓>30mmHg、CVP5.1~10.2cmH?o。①休克糾正后生命體征平穩，肢體變暖；②補液量不足5~10分鐘輸液量200ml后血壓不變；③心功能不全時補液量足，無出血，而血壓仍低；④交感神經過度興奮時患者煩躁、血壓增高。反應肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態。PCWP的正常值是6~15mmHg。PCWP低于正常值反應血容量不足（較CVP敏感），PCWP增高反映左房壓力增高（如急性肺水腫）。可通過漂浮導管測得。心排出量是心率和每搏出量的乘積，成人CO的正常值為4~6L/分。單位體表面積的心排出量稱為心臟指數（CL），正常值為2.5L/（分.㎡）。對心排出量和心臟指數進行監測，有助于診斷休克的類型、時間、治療效果和預后。是脈率與收縮壓（mmHg）的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。休克指數為0.5多提示無休克，>1.0~1.5提示有休克，>2.0為嚴重休克。262021/7/9（1）注意減少對休克患者的搬動，保持安靜。

（2）保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒患者給予吸氧，昏迷并呼吸衰竭的患者，配合醫師行氣管插管或氣管切開，做好人工氣道護理。護理重點：272021/7/9（3）對高熱患者，以物理降溫為主，以免因藥物降溫導致出汗過多而加重休克，尤其對低血壓和低血容量者絕對忌用藥物降溫，頭部可置冰帽，以降低腦代謝，保護腦細胞。

（4）保持靜脈通道和各管道的通暢，并妥善固定，防止休克初期患者躁動而意外拔管。護理重點：282021/7/9（5）遵醫囑及時采集血標本，監測血氣指標及生化指標。

（6）及時記錄生命體征、神志、尿量等變化，病情危重時每15分鐘記錄一次，待病情穩定后，每30分鐘到1小時記錄一次。護理重點：292021/7/9（7）應用血管活性藥物的護理：使用血管活性藥物應從小劑量開始，并隨時注意血壓的改變。根據血壓調節滴速。開始使用血管活性藥物時，血壓常不穩定，應每隔5~10分鐘測量血壓一次，根據血壓變化調節藥物濃度或滴速，待血壓平穩后，改為15~30分鐘一次。防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死，最好使用深靜脈。護理要點：302021/7/9（8）預防感染：病房內定期