腦梗死后非神經外科手術的麻醉2021/4/261可修改歡迎下載◆既往腦梗死擇期手術病例

●男性,77歲,因復發性疝擬行手術治療.

○現病史:3W周前腦梗死復發住院治療,現偶感頭昏、頭痛.因疝復發轉普外治療.

○既往史:2年前腦梗死,無后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年

○麻醉會診:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規:Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調整血壓1周,神內會診!

○神內會診:目前病情穩定！可以耐受麻醉和手術！

○麻醉:⊙麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;

⊙誘導和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼2021/4/262可修改歡迎下載○體征:誘導前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時BP170/110mmHg→

切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續30min;P變化顯著:52-104次/min○蘇醒期:術畢自主呼吸恢復,保護性反射恢復,30min轉入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側瞳孔不等→急行MRI:右側大面積腦梗死→急救72h后死亡！●嚴重糾紛:⊙醫療事故？(病情穩定+專科醫師說可以耐受麻醉和手術！)

⊙外科說常規手術！麻醉說常規麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！

2021/4/263可修改歡迎下載◆鑒定：

手術有適應癥,操作無異常！麻醉方法正確！

問題:術前準備不充分;麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發有關---◆必須重視已存腦梗死圍術期復發的風險!◆如何評估和準備?2021/4/264可修改歡迎下載◆腦梗死復發的危險因素與準備

●腦梗死復發多與圍術期病理因素或基礎疾病有關！○長期臥床：盡量下床活動和運動肢體！○發生腦梗死一個月內接受麻醉和手術：推遲擇期手術！

○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發率顯著增高2021/4/265可修改歡迎下載⊙高血壓患者下列情況是造成圍術期腦梗死的危險因素：

◎病程大于20年(血管病理改變！)

◎舒張壓長期高于100mmHg

◎沒有治療者或治療但血壓波動較大者

◎圍術期如果出現較長時間低血壓(下降>30%)則腦梗死發生率50%↑◎灌注壓（50－105mmHg）.腦梗死后，腦血管的自主調節能力喪失，腦血流的供應完全靠血壓?！钆R床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發生呈正相關!☆多國家多中心研究表明:高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素!2021/4/266可修改歡迎下載⊙控制高血壓：穩定5-7d

◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下

◎降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥

☆大宗病例研究表明:合理調控高血壓患者血壓,其腦梗死的風險性下降30%

☆歐洲的一項多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人

血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術期腦梗死發生率

☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險因素,但低血壓更易誘發腦梗死!2021/4/267可修改歡迎下載○糖尿病：是圍術期腦梗死的的獨立危險因素⊙糖尿病人患腦梗死機率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者腦梗死后的嚴重程度及死亡率亦更高。⊙糖尿病人自主神經病變也可引起術中嚴重低血壓。⊙糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機率！

⊙圍術期血糖控制目標：8~10mmo/L☆循證醫學認為：圍術期血糖8~10mmo/L重要臟器并發癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個環節激發凝血過程,促使血管內凝血及血栓形成☆研究表明:老人長期臥床易并發呼吸道感染→圍術期腦梗死↑→控制感染！○年齡：增加腦梗死的發生。每增加10歲，腦梗死發生率增加2倍。○肥胖者：1.5－2倍○有癥狀的冠狀動脈疾病患者，房顫。2021/4/268可修改歡迎下載

○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑

★臨床觀察表明:①引發圍術期腦梗死的獨立危險因素

②多導致青年、中年突發腦梗死○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起Bp↑,PLT聚集和血栓形成

★偱證研究表明:①成為圍術期腦梗死的獨立危險因素

②比酗酒的危害更大,使缺血性中風的風險增加3-4倍

○戒煙與禁酒:建議至少2W以上！2021/4/269可修改歡迎下載◆該類擇期手術的時機與準備

●病程1M內腦梗死患者麻醉和手術→“加重病情”

○研究表明：腦梗死患者腦動脈自我調節能力需3－4W恢復“正?！保ㄈ毖氚祹窠浽δ芤约把艿淖詣诱{節功能有所恢復）.

○臨床顯示：腦梗發生病程越短，圍術期病理生理因素影響越大！

●CT、核磁等確定梗死部位，區域并排除出血或硬膜下血腫等。

●頸動脈狹窄——70%——內膜剝脫術●冠心病、房顫的治療。室率小于100次/分●阿斯匹林、抗血小板藥物——3至5天——低分子肝素2021/4/2610可修改歡迎下載9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:43:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3◆麻醉方法及注意

●全麻為主，四肢可選神經阻滯。椎管內？慢性、后遺癥期？●麻醉重點：防止腦梗的加重和復發，提防抗凝引起出血?！癫煌扑]喉罩，尤其急性期（即便是短小手術）。指南？經驗？●適度血液稀釋（綜合考慮心功能，量？速度？）●血壓！又是血壓！20%——控制性降壓是禁忌●監測CVP、血紅蛋白。免糖（除非低血糖）！●慎重使用術前藥●麻醉方式首選靜脈麻醉（吸入：竊血；靜脈：反竊血；）！●硫噴妥鈉抑制代謝>血流；丙泊酚抑制代謝<血流,短半衰期2021/4/2612可修改歡迎下載◆血流動力學目標

●無研究提示應該控制在什么血壓●腦梗死患者的血壓與早期神經并發癥:160－180/100-110?！翊_保:腦灌注壓>70mmHg●腦灌注壓=平均動脈壓－顱內壓●腦灌注壓：動脈血CO2分壓；保持頭頸部正中位2021/4/2613可修改歡迎下載◆腦功能監測與保護

●手術前、后：意識、語言、肌力●術中：腦血流量（經顱多普勒、大腦中動脈）、腦電監測●淺低溫：降腦氧代謝率，減少缺血后有害物質產生●巴比妥類：最大限度地降低腦代謝率●控制高血糖：糖無氧代謝產生過多乳酸——細胞內酸中毒●鈣通道阻滯劑：尼莫地平2021/4/2614可修改歡迎下載◆拔管時機

●充分權衡早拔管的利弊。慎重！●急性期或近期腦梗死，推薦入ICU，24小時以上.后遺癥期可酌情略放寬處理●避免拮抗，避免呼吸興奮劑?？墒褂美??！粜g后鎮痛？●疼痛－應激－血壓波動、血液高凝－出血、腦梗……●配方無定論：多模式、個性化。非甾體抗炎藥2021/4/2615可修改歡迎下載16謝謝大家！2021/4/2616可修改歡迎下載9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:43:02PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/2617可修改歡迎下載9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:43:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/2023