裝置名稱裝置地點施工單位施工人員監護人員抽堵盲板指揮負責人設備管線情況盲板情況原有介質盲板材質作業前溫度盲板規格作業前壓力盲板數量打開后有毒氣有害體檢測盲板編號管線材質盲板其他情況是否高處作業采取的安全措施是否1作業人員著裝是否符合要求2作業人員勞動保護用品佩戴是否符合要求，在有毒物料環境中必須佩戴防毒面具，防毒面具必須符合有關標準，在有酸作業中要穿戴防酸服和防酸面罩3是否關閉檢修設備出入口閥門4設備管線撤壓5設備管線介質清空6作業時站在上風向，并背向作業7嚴禁使用產生火花的工具進行作業8高處作業時系掛安全帶9盲板按編號掛牌10盲板的材質必須符合要求安全措施中未落實情況說明：危險因素識別：生產車間負責人：年月日補充安全措施：現場作業負責人意見：簽字：年月日生產車間負責人意見：簽字：年月日安環辦意見：簽字：年月日作業單位負責人意見：簽字：年月日作業票一式三聯，第一聯由作業單位持有，第二聯生產車間持有，第三聯交安環辦存檔。寧夏錦寧巨科新材料有限公司吊裝作業票Nq：吊裝地點吊裝工具名稱吊裝作業負責人起吊重物質量現場監護人吊裝指揮人員作業時間自年月日時分至年月日吊裝內容起重設備載荷(t)作業風險辨別：安全措施(執行背面)：作業人員安全交底簽名：吊裝作業負責人意見：簽字：年月日作業部門負責人意見：簽字：年月日設備或項目管理部門意見：簽字：年月日安全管理部門意見：簽字：年月日公司領導審批意見：審批簽字：年月日

表A2吊裝安全作業證背面的安全措施序安全措施監護人安全措施落實確認簽字：打J號1作業前對作業人員進行安全交底2吊裝質量大于等于20t的重4但形狀復雜、剛度小、長徑小、交叉作業等條件特殊的，門和安全管理部門審查，主，1物和土建工程主體架構：吊裝物體雖不足20t，比大、精密度重、吊裝高度大于10米且場地狹情況下，已編制吊裝作業方案，并經作業主管部管副總經理批準3指派專人監護，并堅守崗位，非作業人員禁止入內4作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用具5應事先與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號6在吊裝現場設置安全警戒線和標志，無關人員不許進入作業現場7夜間作業要有足夠的照明；作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已8按裝設備置鋼絲繩、攬風繩鏈條、吊鉤等各種機具完好正常9分工明確、堅守崗位、并按規定的聯絡信號，統一專人指揮10將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準11吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等與同帶電線路保持安全距離，防止接觸12人員不得隨同吊裝重物或吊裝機械升降13吊裝作業不得利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點14起吊重物下方人員已清理，無人員逗留、通行和工作15超負荷或重物質量不明，不準吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝17重物棱角與繩索接觸點已襯墊防護18安全裝置失靈，不準吊裝19吊裝作業前應先用低高度、短行程試吊20作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員21吊裝作業人員持有法定的有效的證件22地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實23起吊物的質量（t）經確認，在吊裝機械的承重范圍24作業高度和轉臂范圍內，無架空線路25在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施26人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈28作業人員已佩戴防護器具29補充措施：寧夏錦寧巨科新材料有限公司動火作業票Nq：申請欄用火單位用火地點分析結果分析時間用火內容用火等級一級二級特殊氧氣濃度用火部位用火介質：溫度：壓力：氮氣濃度作業時間自年月日時至年月日時有毒氣體濃度風險識別及削減風險措施生產工藝風險風險識別風險削減措施確認可燃氣體濃度1動火設備、空間內串入可燃介質將用火處與其相連的管線、設備隔斷加盲板其它氣體濃度2動火設備、空間內有可燃介質清理、置換干凈，分析檢驗合格采樣人3用火點周圍存在可然物用火點半徑15米內含油污水井、地溝應封死或蓋嚴。分析人4用火點周圍泄漏、排放可然物用火點半徑15內不得有可燃物泄漏，漏點封死，周圍不得排放可燃物補充措施：5用火點附近或空間存在高溫危害或氧含量不足加強通風6用火點周圍消防措施不完好，無應急及聯絡措施保證消防設施應齊全好用，制定應急聯絡方法當班班長確認條件簽字：年月日作業方監護人確認措施：簽字：年月日車間工藝技術員確認交出安全條件簽字：年月日施工作業風險1用火火花飛濺到下方危險區用火點采取焊渣接擋車間領導確認：簽字：年月日2作業上方有物體墜落清除上方物體或采取中間隔離3接電不規范觸電，氣瓶泄漏電氣連接規范，電焊、氣焊設備用具完好安全部門審核：簽字：年月日4焊件不牢固，無穩固作業平臺用火作業平臺穩固，護欄完好5滅火器等應急物品不到位應急物品就位，現場備干粉滅火器2臺特殊用火作業廠領導審批：年月日6應急通道不暢通清除作業現場無雜物，保證應急通道暢通7作業人員勞動防護用品配帶不規范作業人員穿戴規范，使用防護用具完好動火作業完成，確認現場無殘火，此票證終止使用。車間人員確認簽字：年月日時分用火作業人確認簽字：年月日用火作業負責人簽字：年月日作業票一式三聯，一聯作業人員留存，二聯作業單位持有，三聯交安保存檔。分析結果欄由車間項目負責人將分析單粘貼在一聯上，相應位置上填入具體分析數據。

寧夏錦寧巨科新材料有限公司動土作業票Nq：申請欄工程名稱施工作業單位作業地點（附方位圖）作業內容施工作業負責人作業時間自年月日時至年月日時風險識別及削減風險措施施工作業風險序號風險識別削減風險措施監護人確認簽字1挖斷地下電纜造成電子通訊中斷作業前進行安全交底，保護地下電子和通訊電線2挖斷地下工藝管線造成局部停車或全廠停車作業前進行安全交底，保護地下工藝管線3無緊急進出口，發生突發事故撤離不出去落實人員的進出口和撤離保護措施作業點車間/科室審核：簽字：年月日4作業區域閑雜人員進入造成傷害作業點設警戒區并有警戒標志5占用道路其它人員不清楚造交通中斷占用道路需辦理斷路手續6基坑滑坡或坍塌進行放坡處理和固壁支撐。設備管理部審核：簽字：年月日7作業點存在有毒有害氣體造成人員中毒配備有毒氣體檢測儀8設備、電纜漏電造成電擊傷人臨時用電線路、設備符合安全要求，裝漏電保護器9作業場所照明不足或不符合要求使用安全電壓照明生產管理部審核：簽字：年月日10施工土方或雜物未及時清理，影響環境施工土方或雜物及時清理，恢復原貌，并經所轄區生產單位驗收11作業點存在易燃易爆物質，造成火災爆炸使用防爆設備、工具12監護人不在現場施工易發生事故監護人堅守現場，作業完后方可離開安環辦審核：簽字：年月日補充安全措施：主管領導審批：簽字：年月日動土作業于年月日時分結束，已確認現場恢復正常?；夹g負責人：年月日作業人確認簽字：年月日作業負責人簽字：年月日本作業票一式三聯，第一聯交安環辦存檔，第二聯施工所在單位留存，第三聯作業人員持有。寧夏錦寧巨科新材料有限公司斷路安全作業票Nq：申請單位施工單位相關單位裝置及區域作業時間年月日時分至年月日時分作業部位（可附斷路地段示意圖）作業內容風險辨識風險削減措施確認生產風險1遭遇火警堵塞消防道停止作業、立即讓道2涉及其他作業無相關作業票應辦理破土、臨時用電、動火安全作業票等3未告知相關單位斷路作業涉及其他單位時應及時會簽4交通組織混亂應制定交通組織方案5未有應急措施同施工單位制定應急措施、并配備有關器材其它風險及削減措施：申請單位作業負責人簽字：作業風險1作業區附近無圍護設置路欄、錐形交通路標、道路作業警示燈、導向標等交通警示設施。2作業區相關道路無交通警示標志設置作業標志、限速標志、距離輔助標志等3夜間作業無警示設置道路作業紅色警示燈4防爆區域內未采用防爆燈具使用防爆燈具并采用安全電壓5路面開挖未做臨時鋪設用鋼板覆蓋，確保消防車通行6駕駛員離開作業車輛駕駛員應始終呆在駕駛室7作業結束未及時清理現場及時撤除路標、圍欄、警示紅燈等并恢復交通8勞動防護用品不全口安全帽口護目鏡口防飛濺面罩口防護鞋口便攜式氣體檢測儀口自背式空氣呼吸器口焊工頭盔口手套口安全帶口逃生器口耳塞；其它：其它風險及削減措施：施工單位作業負責人簽字：作業準備：我對以上內容均已閱讀，并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。作業人確認簽字：年月日監護人簽字：年月日作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。施工單位領導意見：年月日相關單位意見：年月日申請單位領導意見：完工驗收時間：年月日申請單位作業負責人簽字：本作業票一式三聯，第一聯申請單位留存，第二聯施工所在單位留存，第三聯現場施工員持有。寧夏錦寧巨科新材料有限公司高處作業票Nq：申請欄作業所在單位作業地點作業高度（m）作業內容施工作業單位作業級別作業時間自年月日時至年月日時一級|__|二級|__|三級|__|特級|__|風險識別及削減風險措施作業風險序號風險識別風險削減措施監護人確認作業負責人確認：簽字：年月日1作業人員有禁忌癥易發生人身傷亡事故作業人員身體條件符合要求。2未規范穿戴防護用品對人身造成傷害作業人員著裝符合要求。生產班長或主操確認簽字：簽字：年月日3工器具墜落時傷人作業人員攜帶有工具袋。4高處作業易發生墜落作業者配帶安全帶作業，帶好安全帽5作業區域閑雜人員進入造成傷害作業點下方設警戒區并有警戒標志作業單位領導意見：簽字：年月日6施工用腳手架、防護欄不規范造成人員墜落現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規程。7作業面上有孔洞易墜落傷人用隔板將孔洞封嚴或用搭設圍欄與孔洞隔離8垂直交叉作業墜落物墜落傷人垂直分層作業中間有隔離設施作業區域領導意見：簽字：年月日9作業現場上下通行不暢建立通道，搭設上下梯子10作業場所照明不符合要求使用安全電壓照明11在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，導致斷裂，發生高處墜落。在石棉瓦等不承重物上作業應搭設牢固承重板并站在固定承重板上。安全部門確認審核：簽字：年月日12夜間高處作業照明不足易發生事故夜間高處作業由充足照明，安裝臨時行燈、防暴燈。13梯子未固定易發生人身傷害事故登高梯子進行固定，符合安全規程規定14監護人看不到作業人作業作業人與監護人確定聯絡信號定期聯絡特級高處作業公司領導審批：簽字：年月日15發生突發事件遺漏作業人員每次作業前清點人數16特殊登高作業，通信聯絡不暢落實特殊防護措施，配備上下聯系步話機補充安全措施：完工驗收驗收單位負責人意見：簽字：年月日作業人員確認簽字：監護人確認簽字：作業票一式三聯，一聯作業人員持有，二聯作業所在區域單位持有，三聯交安環辦存檔寧夏錦寧巨科新材料有限公司設備檢維修作業票Nq：申請單位施工單位相關單位裝置或區域檢修設備名稱（位號）作業時間年月日時分至年月日時分作業內容風險辨識風險削減措施確認（J）生產風險1相連設備管道內危險介質串至檢修設備與檢維修設備相連的設備管道已采取必要的隔斷措施2設備內余存介質致人受傷、中毒、窒息檢修設備內的介質已泄壓、排空，進行了必要的清洗置換3高溫燙傷人體可能接觸部位溫度已達到安全作業范圍4檢修空間存在爆炸性氣體檢修空間防爆分析合格5存在有礙檢修安全及逃生的障礙物、溝坎檢修設備周邊環境滿足作業要求6設備帶電致人觸電檢修設備已停電，并在開關上掛有“檢修作業、禁止合閘”其它風險及削減措施：生產車間負責人簽字：作業風險1作業風險未識別，安全措施未制定作業前已進行作業風險分析并制定風險控制措施2作業人員存在禁忌作業的病癥作業人員身體狀況良好3作業人員技能與證書與作業要求不符作業人員經過培訓并持有相關作業有效證書4作業人員不熟悉作業內容及作業程序作業人員熟悉作業內容并掌握作業程序5作業監護人未確定作業監護人已確定并到位6高空作業未系安全帶高空作業系安全帶7腳手架、作業平臺搭設不合格腳手架、作業平臺搭設合格8未劃定作業區域并設置警示標示劃定作業區域并設置警示標示9檢修設備、工器具不合格檢維修用設備、工器具經檢查合格，可安全使用10通風照明不夠作業場所具備有效的通風照明11消防器材及必要的應急器材未準備到位消防器材及必要的應急器材已準備到位12未辦理相關作業許可證辦理以下安全作業票：口動火口進入受限空間口高處口吊裝口腳手架搭設與拆除口臨時用電口動土口斷路口盲板抽堵口射線探傷其它：13未正確使用勞動保護用品□安全帽口護目鏡口防飛濺面罩口防護鞋口防酸堿服□自背式空氣呼吸器口焊工頭盔口手套口安全帶口逃生器口耳塞口便攜式氣體檢測儀其它：其它風險及削減措施：檢修作業負責人簽字：作業準備：我對以上內容均已閱讀，并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。作業人確認簽字：監護人確認簽字：作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。申請單位批準人意見：年月日完工驗收時間：年月日檢修負責人簽字：生產車間負責人簽字：作業票一式三聯，一聯檢修作業人員留存，二聯作業所在車間留存，三聯交安環辦存檔。記錄編號：寧夏錦寧巨科新材料有限公司受限空間作業票Nq：申請欄作業所在單位施工作業單位分析結果分析時間作業地點作業內容氧氣濃度運行時存在介質：氮氣濃度作業時間自年月日時至年月日時有毒氣體濃度風險識別及削減風險措施生產工藝風險風險識別風險削減措施確認可燃氣體濃度1管道容器危險氣體串入將作業處連接管道處用盲扳隔斷處其它氣體濃度2作業處（容器內）有可燃氣有毒氣體用蒸汽或水處理干凈，用空氣置換分析合格采樣人3缺氧窒息或富氧中毒取樣分析02含量19%-23.5%（體積）分析人4作業場所（容器內）轉動設備傷害轉動設備停電上鎖或有明顯得斷開點、掛警示牌補充措施：5作業處有射線裝置對人有傷害關閉射