煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/4/262麻醉前對病情的評估2021/4/263

麻醉前檢診-1-重要性充分的麻醉前對病人的檢測、評估和準備，不僅提高安全性，減少并發癥，加速病人康復，且可擴大手術范圍和適應證，使一般認為難以接受手術治療的病人得到適當的手術治療如果不注意或不進行麻醉前對病情的評估和準備，則有可能導致臨時取消手術，或由于了解夠、估計不足和準備不足而出現嚴重問題甚至危及病人生命的后果2021/4/2641.獲得有關病史（包括現病史、個人史、既往病史、過敏史、手術麻醉史和藥物應用史等）、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀的資料以及擬行手術的情況，完善術前準備并制定合適的麻醉方案。2.指導病人配合麻醉，解除病人的焦慮和恐懼。3.根據病人的具體情況，與手術醫師取得共識。

麻醉前檢診-2-目的2021/4/2651、閱讀病歷，了解其病史、體格檢查和化檢結果以及特殊檢查的結果，了解擬施行的手術，彌補漏檢或尚未報告結果的必須檢查的項目。追詢重要而病歷無記載的歷史，實施重要的體格檢查（如心血管系統、呼吸系統、脊柱等）。

麻醉前檢診-3-基本內容2021/4/2662、對病人的病情和體格情況的評估：一般將手術分為擇期手術（或限期手術，如腫瘤病人）及急癥手術（無充足的麻醉前和術前準備時間，麻醉難度以及風險偏高

麻醉前檢診-3-基本內容2021/4/267ASA分為五級1級：病人的重要器官、系統功能正常，對麻醉和手術耐受良好，正常情況下沒有什么風險。2級：有輕微系統性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小。3級：有嚴重系統性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內。行動受限，但未喪失工作能力，施行麻醉和手術有一定的顧慮和風險。4級：有嚴重系統性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，經常面臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大。5級：病情危重、瀕臨死亡，手術是孤注一擲。麻醉和手術異常危險。

麻醉前檢診-3-基本內容2021/4/268我國根據臨床實踐經驗將病人的病情和體格情況分為兩類四級詳見表2-1

麻醉前檢診-3-基本內容2021/4/2692021/4/2610一、全身情況1、體重指數（BMI）來表示較切合實際。BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m）2。標準體重的男性的BMI約22kg/m2，女性約20kg/m2。BMI25~29kg/m2為超重。BMI大于或等于30kg/m2即為肥胖，若體重超過標準體重的100%以上者為病態肥胖。2、營養不良者對麻醉和手術的耐受力均低3、對貧血、脫水等術前均應適當糾正。成人血紅蛋白不宜低于80g/L。血細胞比容以保持在30%~35%較有利于氧的釋放

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2611二、呼吸系統1、急性呼吸系統感染（包括感冒），一般可在感染得到充分控制1~2周后施行2、對肺功能的評估：例如肺活量低于預計值的60%、通氣儲量百分比<70%、第1秒用力肺活量與用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC%）<60%或50%，術后有發生呼吸功能不全的可能。對于有可能作全肺切除者最好能行健側肺功能測定或分側肺功能測定。動脈血氣分析簡單易行，可用以了解病人的肺通氣功能和換氣功能。

全身情況和各器官系統的檢診9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/2613

簡易的床旁肺功能的測試方法1.屏氣試驗（弊氣試驗）先讓病人作數次深呼吸，然后讓病人在深吸氣后屏住呼吸，屏氣時間在30s以上為正常；短于20s，肺功能屬顯著不全。2.吹氣試驗讓病人盡量深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過3s，示用力肺活量基本正常。如呼氣時間超過5s，表示存在阻塞性通氣障礙。3.吹火柴試驗用點燃的火柴舉于距離病人口部15cm，讓病人吹滅火，如不能吹滅，可以估計FEV1.0/FVC%<60%，第1秒用力肺活量<1.6L，最大通氣量<50L。4.病人的呼吸困難程度活動后呼吸困難（氣短）可作為衡量肺功能不全的臨床指標

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2614三、心、血管系統（一）心功能測定：1、最簡單而實用者則為根據心臟對運動量的耐受程度而進行的心功能分級。一般分為4級，詳見表2-2。全身情況和各器官系統的檢診2021/4/26152021/4/26162、目前臨床上常用的一些主要指標都是反映左心功能的，如心指數（cardiacindex,CI）、左室射血分類(ejectionfraction,EF)、左室舒張末期壓（leftventricularend-diastolicpressure,LVEDP）等，如表2-3。

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/26172021/4/26183、1994年美國NYHA對心功能分級方法進行了修訂，即增加了根據心電圖、運動試驗、X線檢查、超聲心動圖和顯像技術等的檢查結果而進行的客觀評價分級，并將心絞痛列入功能狀態（臨床表現）分級的內容詳見表2-4

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/26192021/4/2620GOLDMAN多因素心臟危險因素參數計分病史心肌梗塞《6月10分年齡》70歲5分體檢勁靜脈怒張，第三11分心音等心衰征象主動脈瓣狹窄，關閉不全3分心電圖非竇性心律，房早，室早7分持續性室早7分一般內科情況差pao2<60mmhg,paco2>50mmhg.k<3mmol/l,bun>18mmol/l,cr>260umol/lsgpt,sgot升高，慢性肝病及非心因臥床3分腹內，胸外或動脈外科3分急診手術7分總計53分2021/4/26214、Coldman等提供了估計非心臟手術的危險性的9個因素和計分方法：按積分多少分為4級：0~5級為I級，6~12分為II級，12~25分為III級，≥26分為IV級，與前述心功能分級大致相關。累計分值達III級時，手術危險性較大，需進行充分的術前準備，使心功能和全身情況獲得改善以提高麻醉和手術的安全性，IV級病人麻醉和手術的危險性極大，威脅生命的并發癥發生率達22%，術中和術后死亡病例中的半數以上可發于此級病人。

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2622（二）心律失常1、竇性心律不齊多見于兒童。但如見于老年人則可能與冠心病有關，或提示病人可能有冠心病2、竇性心動過速，對因發熱、血容量不足、藥物和心臟病變引起者，主要應治療病因，有明確的指征時才采用降低心率的措施。

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2623（二）心律失常3、室上性心動過速較多見于器質性心臟病者，亦可見于器質性心臟病、甲狀腺功能亢進和藥物毒性反應。4、一過性或偶發性房性早搏或室性早搏不一定是病理異常，但如發生于年齡較大（如40歲以上）的病人，尤其是其發生和消失與體力活動量有密切關系則，則病人很可能有器質性心臟病，應注意對原發病的治療，如室性早搏系頻發（>5次/分鐘），或呈二聯律、三聯律或成對出現，或系多源性，或室早提前出現落在前一心搏的T波上（RonT），易演變成室性心動過速和心室顫動，需對其進行治療，擇期手術宜推遲

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2624（二）心律失常5、陣發性室性心動過速一般認為屬病理性質，常伴有器質性心臟病。6、房性心律失常與術后死亡率之間有一定關系，可能是因為房性心律失常與器質性心臟病關系較為密切之故。心房顫動最常見于風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病和慢性肺心病等心臟疾病，可導致嚴重的血流動力學紊亂、心絞痛、昏厥、體循環栓塞和心悸不適。7、右束支傳導阻滯多屬良性，一般無彌漫性心肌病變，麻醉可無顧慮。左束支傳導阻滯多提示有彌漫性心肌損害，常見于動脈硬化高血壓、冠心病患者，一般在麻醉中并不致因素而產生血流動力學紊亂，雙分支阻滯包括右支傳導阻滯病人有可能出現三分支阻滯或發展成為完全性房室傳導阻停對莫氏II型病人和莫氏I型其心率<50次/分鐘者，宜有心臟起搏的準備。對第III度防室傳導阻滯的病人施行手術時應考慮安裝起搏器或作好心臟起搏的準備全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2625（三）高血壓對高血壓人首先應明確其為原發性高血壓（高血壓病）或繼發性高血壓（癥狀性高血壓）。特別要警惕是否為未經診斷的嗜鉻細胞瘤，以免在無準備的情況下于麻醉中出現高血壓危象導致嚴重后果高血壓病人的擇期性手術一般應在高血壓得到控制后進行。現認為收縮壓升高比舒張升高危害更大，故更視對收縮壓的控制。對多年的高血壓，不要求很快降至正常，應緩慢平穩降壓。術前不停藥。全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2626（四）其他過去認為在心肌梗死后6個月不宜行擇期性手術，否則圍手術期出現再梗死或死亡的機會增多。現在認為不宜硬性規定，主要評價病人目前的心肌缺血和心功能情況。1996年美國心臟學會等認為心肌梗死后30天內為最高危病人，30天以后對危險的評估則視病人的疾病表現和運動耐量而定全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2627參數計分病史心肌梗塞《6月10分年齡》70歲5分體檢勁靜脈怒張，第三11分心音等心衰征象主動脈瓣狹窄，關閉不全3分心電圖非竇性心律，房早，室早7分持續性室早7分一般內科情況差pao2<60mmhg,paco2>50mmhg.k<3mmol/l,bun>18mmol/l,cr>260umol/lsgpt,sgot升高，慢性肝病及非心因臥床3分腹內，胸外或動脈外科3分急診手術7分總計53分2021/4/2628四、肝1、重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴重營養不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術。全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2629四、肝2、從麻醉學的角度，比較關注肝的蛋白質合成、膽紅素代謝、凝血機制和藥物的生物轉化等幾方面。血漿蛋白的測定和血清膽紅素的測定都較能反映肝的損害情況；有肝實質性病變、黃疸的病例，術中、術后都有可能發生凝血機制障在一。給予維生素K1和補充凝血因子。全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2630四、肝3、血液中膽紅素濃度明顯增高，可使迷走神經的張力增強，易出現有害的迷走神經反射如膽道手術時的膽心反射，嚴重時可致心臟停搏；黃疸病人術后也較易出現急性腎功能衰竭。對上述可能出現的情況應采取適當的預防指施

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2631四、肝4、麻醉藥、鎮靜藥、鎮痛藥、安眠藥等多數在肝中降解（生物轉化），肝功能不全時，藥物的降解和消除速度減慢，應酌減藥物劑量。在血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白的結合量減少而有效活性部分增多，易過敏或中毒

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2632肝損害程度估計（CHILD分級)輕中重血清膽紅素34.234.2-51.3》51.3血清白蛋白3530-35《30腹水無易控制不易控制神經癥狀無輕度昏迷前期營養狀況好尚好差，消瘦手術危險度小中大2021/4/2633五、腎臨床上比較重視較簡單的血漿肌酐濃度的測定。血漿肌酐也可在一定程度上反映腎功能，如其濃度132.6μmol/L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球濾過率的降低一半。血尿素氮（BUN）也是常檢測的項目尿濃縮和尿稀釋試驗（最簡單的是用測比重的方法）也有助于對腎功能的了解

全身情況和各器官系統的檢診2021/4/2634

全身情況和各器官系統的檢診五、腎腎病病人常合并有其他感染，應特別注意避免抗生素的腎毒性所引起的損傷慢性腎疾病，注意其使用腎上腺糖皮質激素和其他免疫抑制藥的情況，術前對病人的體液狀態調整得當或適當水化（hydration）有助于防止術中、術后出現急性腎功能衰竭，術中宜保持適當尿量2021/4/2635第二節全身情況和各器官系統的檢診六、內分泌系統對甲狀腺功能亢進（甲亢）病人應了解其使用哪些藥物來控制甲亢，避免甲狀腺危象巨大的甲狀腺腺瘤或結節性甲狀腺腫大等有可能影響呼吸道的通暢。應了解病人氣管是否受壓，受壓時間長生和受壓程度，判斷有無氣管環軟化的可能2021/4/2636

全身情況和各器官系統的檢診六、內分泌系統對糖尿病病人，首先應了解其屬于胰島素依賴型抑非胰島素依賴型，所用控制血糖的藥物和劑量，目前血糖是否已控制在合適水平對胰島素瘤病人應了解其低血糖的發作和控制情況。此類病人多肥胖。應對其心血管功能和肺功能進行評估2021/4/2637

全身情況和各器官系統的檢診六、內分泌系統腎上腺皮質醇增多癥病人存在高血壓、高血糖、低蛋白血癥、高血鈉、低血鉀、出血傾向、皮下水腫等情況，應作出評估嗜鉻細胞瘤分泌過多的兒茶酚胺性心肌炎、營養代謝失調等。麻醉前應對腫物的功能、病情嚴重程度、手術難度作出估計，并特別注意術前準備的情況。術前準備的重點放在控制高血壓和改善容量2021/4/2638

全身情況和各器官系統的檢診六、內分泌系統腎上腺皮質功能不全多由于長期使用激素治療或自身免疫反應所致，也常見于老年人或久病衰弱者。注意合理使用替代療法2021/4/2639

全身情況和各器官系統的檢診七、中樞神經系統應對病人的神志狀態和有無顱內高壓作出判斷。如瞳孔大小、光反應和眼球運動等均有助于對昏迷深度的判斷（glasgowe評分）。應根據顱壓高情況決定需否進行哪些緊急處理，應避免麻醉前用藥、麻醉以及血流動力學的波動使顱內高壓進一步惡化2021/4/2640

全身情況和各器官系統的檢診八、胃腸道對急癥手術人應注意有無“飽胃”或胃腸脹滿，應采取措施避免發生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴重肺部并發癥胃腸道疾病病人易有營養不良和（或）水、電解持、酸堿失調，應了解治療和糾正的情況如何，判斷需否進一步處理術前中斷TPN治療，以免術中或術后引起高滲性非酮性昏迷2021/4/2641全身情況和各器官系統的檢診九、水、電解質和酸堿平衡了解病人的水、電解質和酸堿平衡狀態，如對饑餓或禁食引起的酸中毒就應以改善能量供應或營養為主；如低鉀血癥是由于糖尿病酮癥酸中毒引起，糾正酮癥酸中毒應注意電解質與電解質與酸堿平衡之間的關系。例如低鉀血癥常與低鎂血癥、低鈣血癥同時存在，補鉀時常應同時補鎂。低鉀血癥可引起堿中毒，堿中毒亦常伴低鉀血癥2021/4/2642

全身情況和各器官系統的檢診九、水、電解質和酸堿平衡慢性的電解質異常不是短時間內可以糾正的，不能操這過急。例如慢性低鈉血癥，一般最快的糾正速度也不應使血鈉濃度增高超過0.5mmol/（L·h），否則可能引起中樞神經系統的脫髓鞘病變。血鉀濃度已糾正至正常范圍，并不說明全身性的低鉀已充分改善2021/4/2643

全身情況和各器官系統的檢診十、血液病應著重了解病人異常出血的情況、凝血機制檢查的結果，明確引起出血的原因及并存癥情況常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏，血友病（甲型）等2021/4/2644病情方面、手術和麻醉這三方面辯證關系手術風險：生命重要器官的手術、急癥手術、估計失血量大的手術、對生理功能干擾劇烈的手術、新開展的復雜手術（或術者對之不熟悉、技術上不熟練的手術）、臨床改變術式麻醉風險：麻醉前評估失誤、臨時改變麻醉方式、急癥手術的麻醉、麻醉者缺乏相應的經驗和手術水平、缺乏對必須的設備運轉和藥品供應等的可靠保障

麻醉和手術的風險因素2021/4/2645一、抗高血壓藥首先應弄清病人術前服用何種或哪些藥物，劑量大小，效果如何，有無副作用常用的藥物有：血管緊張素轉換酶抑制藥、鈣通道阻滯藥和β-腎上腺素受體阻滯藥，有時也結合使用利尿降壓藥。α1-腎上腺素受體阻滯藥則主要用在嗜鉻細胞瘤這類病人對于已使用抗高血壓藥的病人，目前一般不主張術前停用抗高血壓藥

對麻醉前治療用藥的評估2021/4/2646二、腎上腺素受體阻滯藥α1-腎上腺素受體阻滯藥常用于嗜鉻細胞瘤的術前準備、控制高血壓危象和改善前列腺肥大病人排尿困難等β-腎上腺素受體阻滯藥則主要用于降低心肌氧需、降低心率和心房顫動等心律失常的治療，有時也以小劑量與強心藥合用用于心力衰竭的病人一般均不主張于麻醉前停用β-受體阻滯藥

對麻醉前治療用藥的評估2021/4/2647三、單胺氧化酶抑