超聲檢查

在產科的應用2021/5/71

孕婦有下列情形之一的，應接受產前診斷：（一）羊水過多或者過少的；（二）胎兒發育異常或者胎兒有可疑畸形的；（三）孕早期接觸過可能導致胎兒先天缺陷物質的；（四）有遺傳病家族史或分娩過先天性缺陷嬰兒的；（五）年齡超過35周歲的。

摘自（中華人民共和國《產前診斷技術管理辦法》2021/5/72臍血管穿刺術及臍血細胞染色體檢查應用

1.臍血管穿刺取血的時間可從妊娠１7周開始直至足月(30周）。

2.應用

(1)快速胎兒核型分析

(2)胎兒RBC壓跡、血小板計數等

(3)血紅蛋白病等胎兒血液系統疾病產前診斷

2021/5/73產科超聲檢查主要特點對胎兒安全，未見人類胎兒受損害報道。可實時觀察胎兒的活動。產前篩查畸形胎兒的重要工具。觀察血流動力學改變。檢測胎兒心衰、缺氧、宮內窘迫等的無創工具。2021/5/74確定孕齡原則月經規則的，以LMP為準B超校正（無法以LMP日期確定的）孕早期8-13周測頭臀長（CRL）孕中期測量雙頂徑（BDP）必須提供B超測量值和測定日期建議：所有孕婦在孕早期B超確定孕齡、胎兒數2021/5/752021/5/76

厚隔膜提示雙絨毛膜雙胎；判斷的最佳時間是6-9周超聲檢查,這層厚膈會漸漸變薄,形成「雙胎峰」（twinpeak）特點。雙胎兒在一個絨毛膜內無厚的隔膜，表明是單絨毛膜雙胎。早孕期判斷雙胎的性質十分關鍵2021/5/77在10-13+6周以超聲檢查雙胞胎間隔膜底部有否出現「人」字狀雙胎峰，能可靠地分辨絨毛膜性。但隨孕周增長，平滑絨毛膜會消退，「人」字狀便漸漸變得難以辨認，至20周時，只有85%的雙絨毛膜妊娠會出現「人」字狀。在任何時侯發現這特征，均可作為雙絨毛膜的證據。2021/5/78產前判斷絨毛膜性的重要性

?

妊娠臨床結局的主要決定因素是絨毛膜性，而非同卵／異卵性。?

在單絨毛膜雙胎中流產、死亡、早產、胎兒生長遲緩及胎兒畸形的發生率遠高于雙絨毛膜雙胎。?

單絨毛膜雙胎的其中一個胎兒死亡，另一胎兒受損幾率也很大。2021/5/79多胎的并發癥

雙胎輸血綜合征：是單絨毛膜雙羊膜雙胎胎的并發癥（10-30%）。由于共用胎盤的動靜脈吻合支向兩個胎兒供血不平衡所致。超聲可見一個小胎兒（供血兒）伴羊水少和一個大胎兒伴羊水多、水腫。

無心雙胎:單絨毛膜雙胎的并發癥,其中一個心正常，另一個無心，上肢發育不全。超聲可見臍帶血流相反。

聯體雙胎：單卵分裂延遲13天以后所致。

雙胎之一宮內死亡：2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:28PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711超聲診斷關鍵是共用一個胎盤，羊水差別極大，分別>8CM和＜2CM.雙胎輸血綜合征：2021/5/712

雙胎輸血綜合征：超聲可見雙胎兒性別相同，一個大胎兒伴腹水或充血性心衰表現，BPD差>5mm，AC差>20mm，FL差>5mm，兩胎間體重差>20%，小胎兒羊水過少，膀胱不充贏，兩臍帶直徑與血管數有差異。超聲關鍵是羊水差別極大，分別>8CM和＜2CM.2021/5/713

影響流產的因素有：年齡（>37歲）、吸煙、酗酒、黃體功能紊亂（多見肥胖者）。胚胎>5mm顯示有心管搏動時,意味著胚胎成活，隨著胚胎發育，自發流產率很低。成活胚胎CRL大于6－10mm時，僅有0.5%發生死亡。

8周以前胎心小于90次/分。80%將會死亡。早孕期胚胎存活的判斷2021/5/714

胎心率對預后的判斷CRL<5mm時胎心率<80次/分胚胎幾乎全部趨向死亡胎心率80－90次/分胚胎64％將可能死亡胎心率90－100次/分胚胎32％將可能死亡胎心率>100次/分胚胎11％將可能死亡

胎心率>100次/分是胎心影響死亡率的分水嶺。CRL5－9mm時胎心率<100次/分胚胎預后普遍不好胎心率>120次/分是胎心影響死亡率的分水嶺。CRL10－15mm時胎心率<110次/分胚胎預后普遍不好。2021/5/715胚外體腔當卵黃囊存在時可認定宮內孕卵黃囊絨毛膜2021/5/7166-26.陰道出血患者羊膜囊內未見胚胎，提示胚胎死亡。其他現象還有：羊膜塌陷、邊緣不規則、卵黃囊鈣化。Theamnion(arrows)isvisualizedintheabsenceofadetectableembryo.Otherfindingsusefulinthediagnosisofembryonicdemiseincludeacollapsing,irregularlymarginatedamnion,visualizationoftheamnionintheabsenceofavisibleembryo,andyolksaccalcification.卵黃囊正常直徑3-6mm，過大或過小，過厚，都提示異常2021/5/717

盡可能發現有無環形回聲的存在，觀察環形回聲和卵巢的關系，測量環形回聲的內徑、邊緣厚度、環形壁回聲強度和卵巢及子宮內膜回聲強度比較、環壁周血流參數RI、Vs、Vd等。2021/5/71834％宮外孕可以沒有附件包塊和盆腔積液。一個管狀環形回聲高度提示宮外孕。使用陰超將明顯提高陽性檢出率，減少漏診。Patientswithectopicpregnancymayhaveacompletelynormalultrasound.Inaseries34%ofpatientswithectopicpregnancyhadnoevidenceofeitheranadnexalmassorfreefluid.2021/5/719測量CRL時不包括卵黃囊(yolksac)孕周數=CRL(cm)+6.5例:測量CRL：0.5cm0.5+6.5=7

孕周2021/5/720胎兒生長評估用于整個妊娠期，早期以CRL為主。通過胎兒各形態學參數的變化，評估胎兒宮內生長發育狀況。胎兒血流動力學評估，檢測血管多普勒參數的變化，評估胎兒IUGR、宮內窘迫、缺氧、酸中毒以及預后的可能性，為臨床提供診療依據2021/5/721胎兒生長評估參數形態學常規測量數據：（1）雙頂徑（BPD）（2）頭圍（HC）（3）腹圍（AC）（4）股骨（FL）血管常用參數:S/DRI(阻力指數）PI（搏動指數）晚妊期胎兒體重測量誤差很大。2021/5/722早孕期超聲測量十分精確，多數國家早孕期以超聲結果校正孕周數，但中后期超聲測量誤差逐漸增大。不同孕周超聲各參數測量的誤差（周數）2021/5/723系統胎兒畸形篩查18～24周進行一次胎兒畸形篩查。22-24較周清晰。此期胎兒器官發育成熟，可觀察胎兒的解剖結構，容易識別。超過此時期，胎兒的顏面部、心臟、四肢等結構可能觀察不完全或顯示不清，羊水過少時，這些結構也顯示不清。個別孕婦可以延長到26周。2021/5/724中、晚妊系統超聲檢查（Ⅲ級超聲診斷）1

適應證：胎兒超聲發現疑診胎兒畸形或有胎兒畸形高危因素時；有條件應在妊娠18—24周進行一次系統胎兒超聲檢查。2、檢查項目：（1）基本項目：雙頂徑、頭圍，顱骨是否完整，胎兒數目、胎方位及胎兒大小，臍帶有無繞頸，羊水。胎盤附著位置，胎盤厚度，胎盤成熟度。（2）顱腦：腦中線，側腦室，三、四腦室，小腦及小腦蚓部，后顱窩池。（3）顏面部：上唇皮膚，眼。（4）脊柱：各段脊柱椎體排列和彎曲度是否正常，有無椎體連續性中斷。（5）胸腔：心臟位置是否正常，并觀察肺臟回聲。（6）心臟：胎兒心率，節律、心臟大小、四腔心切面、左右房室對稱性、左右心室流出道切面，是否選擇進一步超聲心動圖檢查。（7）腹部臟器：腹壁是否完整，肝、胃、雙腎、膀胱、腸管形態，雙臍動脈及入口，臍帶多普勒血流阻力指數和S/D比值。（8）四肢：觀察四肢肱骨、尺橈骨、股骨、脛腓骨。（注明：不包括手、足及指、趾數目）2021/5/725UltrasoundObstetGynecol

2006;27:107–113胎兒心臟超聲指南（初步篩查和基本檢查）－－－國際婦產科超聲協會（ISUOG）國際各專業學會經常發布工作指南， 我們可以遵循2021/5/726胎兒心臟超聲初步篩查和基本檢查

－ISUOG指南胎兒心臟超聲初步BASIC篩查主要是四腔心。胎兒心臟的基本檢查EXTENDEDBASIC

增加左右室流出道。有條件可加做三血管切面。以上有可疑問題時，建議做胎兒超聲心動圖檢查。2021/5/727Figure3Fetalheartscanningtechnique.Thefour-chamberviewoftheheartisobtainedfromanaxialscanningplaneacrossthefetalthorax.Correspondingviewsoftheleft(LVOT)andright(RVOT)ventricularoutflowtractsarefoundbyanglingthetransducertowardthefetalhead.－JUltrasoundMed1998;17:601–607.由四腔心向頭部掃查，可見到左室流出道和右室流出道。心臟檢查的掃描平面2021/5/728胎兒四腔心檢查要點胎兒心臟位置、大小、軸向心率和節律十字交叉完整存在、房室間隔存在注意心包有無積液和心肌厚度房室瓣的聯接位置左右心房、心室大致相等對稱2021/5/729Figure5Leftventricularoutflowtract(LVOT).Thisviewdemonstratesagreatarterythatexitstheleftventricle.Theaorticvalveleafletsshouldbefreelymovingandnotthickened.AO和PA走向呈70度夾角如起始部平行走向為異常.胎心基本檢查－左室流出道2021/5/730Figure6Rightventricularoutflowtract(RVOT).Thisviewemphasizesthatagreatvesselcanbeseenexitingthemorphologicrightventricle(RV).Thebifurcationisnotalwaysclearlyseeninthismanner.NotethattheRVOTexitstheventricleatabout70?totheaorticoutflowtract.Occasionally,therightsuperiorvenacava(SVC)willbeseenasthemostposteriorvessel.胎心基本檢查－右室流出道PV與TV之間為肌圓錐，PA在AO左前2021/5/731Sonographicexaminationofthefetalcentralnervoussystem:guidelinesforperformingthe‘basicexamination’andthe‘fetalneurosonogram’－ISUOG指南胎兒中樞神經系統的超聲基本檢查和系統檢查操作指南UltrasoundObstetGynecol2007;29:109–116

婦產科超聲雜志2007年29卷：109－116頁2021/5/732A:側腦室平面B:丘腦平面BPDC:小腦平面后顱窩池頭顱檢查三個切面參照ISUOG操作指南（2007）2021/5/733側腦室正常<10mm,可見脈絡膜漂浮.11－15mm：增寬；大于15mm：腦積水。測量值在中晚孕期比較恒定。指南指出：由于探頭近場的影響，在標準切面只有遠場大腦半球的腦室可以顯示清楚。2021/5/734腦積水聲像圖表現BPD大于胎齡。腦室擴張，寬度≥15mm，脈絡叢似“懸掛”于腦室中。腦積水嚴重時，腦組織受壓變薄。2021/5/735在出現水囊瘤的胎兒中，有75%屬染色體異常；當中約95%的異常特納氏綜合征。超聲報告：胎兒頸部水囊瘤，腦積水四肢短小，足內翻，病理結果:同上，＋雙肺發育不全

2021/5/73613周胎兒可疑全前腦2021/5/737

放大圖像后：前腦無裂畸形（全前腦）13周胎兒2021/5/7382021/5/739超聲在唐氏綜合征篩查中的應用1、胎兒頸部透明帶厚度（NT，NuchalTranslucency）指頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度。2021/5/740異常的18三體核型正常對照的18染色體正常人的生殖細胞具有23條染色體為一個染色體組，稱為單倍體(n），體細胞具有46條染色體，含兩個染色體組，稱為二倍體(2n）。染色體偏離正常數目稱為染色體數目畸變..

2021/5/74121三體綜合征的21號染色體正常人的21號染色體2021/5/742SonographicMarkersofChromosomaldefectsat11-14wks11－14周染色體缺陷的超聲標記物NuchaltranslucencyNTNasalbone鼻骨

Maxillarylength上頜骨長度

Femurlength股骨長度

Humeruslength肱骨長度

Brachycephaly短頭畸形

Umbilicalcorddiameter臍帶直徑

DuctusvenosusDoppler靜脈導管多普勒

Fetalheartrate胎心率

Crown-rumplengthCRLOmphalocele臍膨出

Holoprosencephaly全前腦畸形

Megacystis巨膀胱

Singleumbilicalartery單臍動脈2021/5/74321三體胎兒中60-70%缺乏鼻骨，在染色體正常胎兒中則僅有2%缺乏，15-24周進行的超聲研究報導，21三體患兒約65%的鼻骨發育不全（定義為無鼻骨或長度少于2.5mm)鼻骨缺失正常鼻骨2021/5/744腸管回聲增強(骨骼的回聲亮度)2021/5/745NT（頸部透明層）測量Ultrasoundpictureofa12-weekfetuswithtrisomy21,demonstratingincreasednuchaltranslucencythickness

一例21三體的12周胎兒頸部透明層增厚頸部透明層正常小于2.5mm≥3mm多為異常.染色體異常的可能性隨之增加。2021/5/746NT增厚和染色體異常或死亡關系NT值：2021/5/747NF（頸部皮膚厚度）測量也在小腦切面，應該在15～21周檢查；從顱骨外緣-皮膚外緣.≥6mm為異常,和21三體相關(檢出率42%)2021/5/748某些畸形發生染色體異常的危險性高低與其畸形的嚴重程度相反臍膨出腦室擴張腎盂擴張四肢骨骼2021/5/749超聲檢查的局限性神經超聲檢查指南：某些嚴重的畸形在早孕期僅有微妙的發現,胎兒大腦在妊娠中后期還在不停的發育直到出生后的新生兒期,這樣就限制了神經系統異常的檢出.(如:小頭畸形,腫瘤,腦皮質異常)

還有一些腦的損害不是由于胚胎異常發育引起的,而是產前和圍生期的其他損害引起,即便是專家檢查,有一些類型的畸形在宮內診斷也是困難的或者是不可能的.2021/5/750羊水的評估羊水的評估存在一定誤差，要結合臨床宏觀判斷2021/5/751羊水指數AFI＝四個區域羊水最大深度數值相加2021/5/752正常范圍可疑減少羊水過少正常羊水300－2000ml也有研究機構使用如下標準：AFI38周前<8cm38周后<5cm羊水過少AFI38周前>24cm38周后>20cm羊水過多Callen：一組研究表明在AFI5-8和8－20組中胎兒心律異常和有必要剖宮產的發生率并沒有差別。2021/5/753Severeoligohydramnios,definedasanAFIoflessthan2,aperinatalmortalityrate40to50timesgreaterthanthatofnormalpregnancies.Themostcommoncauseofoligohydramniosisprematureruptureofthemembranes.Ultrasoundcanhelpidentifyfetalcauses,suchasrenalagenesisandsevereplacentalinsufficiency.羊水極少。羊水指數2cm，死亡率是正常羊水的40_50倍。羊水極少常見原因有羊水早破、腎臟發育不良、嚴重胎盤功能不良。2021/5/754子宮內口切面超聲提示：胎盤植入2021/5/755超聲未見子宮肌層，代之豐富的血管。超聲提示：胎盤植入產后臨床符合診斷2021/5/756胎盤前置伴粘連、植入、穿透。胎盤粘連：是指任何異常牢固粘連于宮壁的胎盤種植植入：胎盤侵入肌層稱植入。穿透：胎盤穿透肌層稱為胎盤穿透正常胎盤2021/5/757胎盤粘連或植入正常胎盤2021/5/758胎盤植入或穿透正常的子宮厚度消失。2021/5/759胎盤前置伴植入2021/5/760胎盤植入2021/5/761吳心芬胎盤植入2021/5/762李冬紅超聲可疑胎盤植入，臨床未見明顯胎盤植入。超聲診斷是很困難的！！！2021/5/763胎盤穿透臨床意義異常的胎盤粘連盡管不常見，但卻有重要的意義，它可引起嚴重的出血、子宮穿孔和感染，對孕婦的患病率和病死率有很大的影響。

2021/5/764子宮動脈大腦中動脈降主動脈臍動脈螺旋動脈胎兒各個部位供血需求不同，血管頻譜也不同2021/5/765

胎兒血流動力學研究的血管主要集中在：子宮動脈、臍動脈、大腦中動脈、靜脈導管等。個別學者研究了動脈導管、主動脈、腎動脈、肺靜脈等血流變化。主研究方向是多種參數的變化和胎兒IUGR、宮內窘迫、缺氧、酸中毒以及預后的相關性。近三年來我們也作了相應的觀察，收到了有益的臨床效果。2021/5/766正常臍帶血流多普勒頻譜動脈有波動靜脈平坦向上的動脈呈紅色向下的靜脈呈藍色S波D2021/5/767國外更多的資料已經證實：臍帶繞頸一周或兩周并不影響臨床結局。因此，若產前超聲檢查發現臍帶繞頸一周或兩周，可當做是正常的，并不需要加強胎兒監護。與沒有臍繞頸和繞頸一周或兩周相比，繞頸三周及以上胎兒受影響的危險性增加，應持續評估胎兒產前健康狀況。注：國外資報道，僅供參考，不必照搬2021/5/7682021/5/769NormalPregnancy-Developmentoftheumbilcalartery臍動脈多普勒取樣位置的影響：在胎盤端RI偏低，在腹壁端RI偏高，但是差別沒有臨床意義。Normalumbilicalarteriesandlvein早期中期晚期正常臍帶血流頻譜不同孕期演變2021/5/770正常臍動脈S/D24周以后＜4.030周左右＜3.538周以后＜3.0正常臍動脈RI24周以后＜0.7030周左右＜0.6038周以后＜0.55根據多篇報告之數據整理2021/5/771正常的臍動脈血流舒張期血流減少舒張期血流消失舒張期反向血流臍動脈舒張期出現：血流降低、血流消失、甚至反向血流等，均視為異常2021/5/772胎兒臍動脈血流異常反向波，兩天后胎盤早剝胎兒死亡。臍動脈頻譜舒張期血流消失或出現反向波提示胎盤交換功能明顯異常，病情較為嚴重，是比S/D更有意義的指標。正常對照臍帶頻譜2021/5/773臍血流異常圍產兒死亡、缺血缺氧性腦病、小于胎齡兒的發生率明顯增高。臍血流異常持續時間越長，預后越差，新生兒窒息發生率越高。預測胎兒宮內發育遲緩的有效指標。2021/5/774

正常胎兒在任何孕周，大腦動脈舒張期血流始終小于臍動脈舒張期血流速度。當胎兒氧分壓下降時，胎兒會通過一系列調節機制使外周血管收縮，大腦動脈擴張，使血液由外周流向大腦，保障重要器官的血供，這種保護性轉移為我們提供了檢測胎兒氧分壓下降的依據。此時可以發現臍動脈收縮，舒張期血流減少，RI增大。而大腦動脈擴張，舒張期血流增加。RI減小。

大腦動脈/臍動脈阻力比值與胎兒缺氧2021/5/775

腦動脈RI/臍動脈RI比值是反應胎兒末梢血流重新分布的指標，和胎兒體內氧分壓下降呈線性改變。腦動脈阻力指數CRI/臍動脈URI＞1.1為正常

＜1.1為異常例如CRI:0.8

/

URI:0.6

=

1.33（正常）

CRI:0.6

/

URI:0.75

=0.8（異常）

將CRI/URI＜1.1作為預測異常狀態（FGR、宮內窘迫、缺氧）其特異性和敏感性分別為90％和86％。

大腦動脈/臍動脈阻力比值與胎兒缺氧2021/5/776正常胎兒在任何孕周，大腦動脈舒張期血流速度始終小于臍動脈舒張期血流速度。即：大腦動脈RI始終大于臍動脈RI值。正常胎兒大腦動脈RI始終高于臍動脈的RI要記住2021/5/77735正常胎兒MCA（CRI）：0.94臍動脈（URI):0:64CRI/URI=0.94/0.64=1.46(＞1.1)2021/5/77828周無羊水胎兒雙腎可見CRI：0.86URI：0.68CRI/URI：.86/0.68=1.26正常子宮動脈無明顯切跡臍動脈大腦中動脈2021/5/779孕婦39歲，臨床診斷：孕40周、FGR。超聲檢查結果：胎兒測值相當32周大小、胎心率82次/分。臍動脈舒張期血流消失。RI=1。胎兒大腦中動脈多普勒頻譜RI值偏低0.37超聲提示：胎兒明顯宮內缺氧，心功不全。羊水量過少。結局：孕婦拒絕緊急剖宮產手術簽字，胎兒30分鐘后宮內死亡，孕婦平安。大腦中動脈RI＝0.37臍動脈舒張期血流消失。RI=1CRI:0.37/URI:1.0=0.372021/5/780異常的大腦中動脈頻譜RI＝0.37異常的臍動脈舒張期血流消失。RI=1同孕期正常的大腦中動脈頻譜RI=0.81同孕期正常的臍動脈頻譜RI:=0.62S/D=2.62021/5/781子宮動脈波形和S/D的變化子宮動脈S/D比值在懷孕后顯著降低，自26周以后整個孕期基本穩定在2.7以下。未孕和早孕期可見子宮動脈頻譜舒張早期切跡，自26周以后舒張早期切跡消失。早孕或未孕中孕晚孕2021/5/782子宮動脈血流頻譜：妊娠中期開始，子宮動脈血流頻譜發生明顯改變，舒張期血流速度隨孕周增加而明顯增高，S／D值、RI值和PI值逐漸下降。在出現子宮胎盤血流灌注障礙，如胎兒窘迫、妊高征等情況下，子宮動脈血流頻譜發生特征改變，出現舒張早期切跡。2021/5/783非妊子宮動脈正常頻譜形態2021/5/784正常中晚期妊娠子宮動脈，自26周以后舒張早期切跡消失。2021/5/785子宮動脈出現切跡提示宮內窘迫2021/5/786顯著的切跡2021/5/787子宮動脈的各種舒張期切跡，定義為發生在收縮期后，舒張早期的切跡，2021/5/788DopplerstudiesinthefetusMCAUADV胎兒多普勒的檢查需要較好的儀器和環境，床邊不能完成2021/5/789胎兒靜脈導管的檢查意義早期發現胎兒畸形、心衰、宮內窘迫、IUGR等2021/5/7902021/5/791臍靜脈波動的出現早于心率異常變化，在IUGR胎兒和新生兒死亡率可大于60%，而沒有臍靜脈波動的死亡率僅為20%Developmentofpulsationsintheumbilicalveinoccursjustpriortoabnormalfetalheartratepatterns.Ingrowthrestrictedfetuses,neonatalmortalityisatleast60%underthesecircumstances,comparedto20%intheabsenceofvenouspulsations.

2021/5/792正常的DV2021/5/793孕32周IUGR患者的異常靜脈導管波形目前對DV的各種研究包括：靜脈導管血流阻力指數、搏動指數…..最有意義的是反向A波出現2021/5/794同一胎兒11周＋2NT：2.0mm正常靜脈導管可見小的A波，提示異常。這些檢查都要用較好的儀器和環境，以及耐心。床旁監護難以實現。2021/5/79517周太空服（頸部水囊瘤）DV異常腹水

靜脈導管血流波型異常，