第五節彌漫性肝病

肝硬化脂肪肝布-加氏綜合癥

（Budd-ChiariSyndrome）一、肝硬化（livercirrhosis）

主要是繼發于肝炎組織病理學改變肝細胞壞死脂肪變性再生結節形成膠原纖維增生最后導致肝臟門靜脈高壓及肝功能的一系列改變

肝硬化分型

小結節型（酒精性肝硬化）

2mm~5mm，伴隨著嚴重脂肪變性，早期肝腫大，晚期纖維組織增生而萎縮

大結節型（肝炎后肝硬化）十至數+毫米，脂肪變性不明顯，肝外形縮小

混合型兼有上訴兩種特征臨床表現查體腹水蜘蛛痣腹壁靜脈曲張脾大

癥狀食欲減退乏力腹瀉體重減輕影像學表現

平片

無幫助

胃腸透視

觀察食管靜脈曲張血管造影肝動脈縮小或擴張，肝內動脈分支減少，呈螺旋樣屈曲為典型表現脾動脈擴張脾大CT

大小形態改變肝臟通常縮小，肝各葉比例失調

右葉、方葉萎縮，左外側段常也代償性增大（病毒性肝炎后肝硬化）

尾葉代償性增大（酒精性肝硬化）

左葉外側段及右葉后段萎縮（原發性膽汁性肝硬化）

肝裂增寬，肝門區擴大：纖維組織增生及肝葉萎縮結果，可見間位結腸、肝外膽囊肝臟表面高低不平

肝臟密度高低不均，嚴重情況下在低密度襯托下顯示肝內血管CT繼發性改變

脾大，70~80%（超過5個肋單元或明顯增厚）

門脈主干擴張（大于13mm），脾V、胃冠狀V增寬腹水

肝、脾周圍的低密度帶狀影

肝硬化脾大、門脈高壓肝硬化動脈期門脈期門脈高壓臍靜脈擴張MRI

信號改變：均勻或不均勻

形態大小：與CT相同，外形不規則，呈波浪狀，肝葉比例失調

繼發改變：脾大，腹水，靜脈曲張

肝內再生結節壓迫肝V移位

MRI對肝硬化檢查重要意義（區別CT）在于及早發現惡變結節肝硬化二、脂肪肝（fattyliver）

肝臟的代謝和功能能異常所致肝內脂類聚積，也稱肝內脂肪浸潤主要積聚物質為甘油三脂和脂肪酸肥胖、糖尿病、肝炎、酗酒等均可導致脂肪肝臨床表現實驗室檢查

高血脂

高甘油三酯

β-脂蛋白增高明顯

輕度或局灶性分布，多無臨床癥狀伴有肝功損害，可出現肝區不適、脹痛CT

彌漫性或大小不等的片狀低密度影，以彌漫性多見肝細胞內脂肪含量越高，CT值越低，嚴重者，CT值可呈負值肝臟CT值差異很大，但總高于脾的CT值，前者平均為50Hu，后者平均為42Hu，相差8~10Hu，兩者有明顯相關性，且脾的CT值相對恒定

如果肝CT值/脾CT值小于1，即可診斷脂肪肝

典型脂肪肝時肝的CT值低于脾的CT值10～25HCT

肝內血管陰影的改變正常肝實質密度明顯高于血管密度，平掃時，因此血管呈負影，肝門v和肝主要分支可見肝實質密度普遍下降時，與血管密度相近時，肝內血管模糊或不能顯示嚴重脂肪肝，肝實質CT值為負，低于血液密度，平掃時，血管呈相對高密度影，如增強CT表現CT

增強特征無強化、邊緣不清，與腫瘤不同肝內血管顯影特別清晰，小血管分支也能顯示，有時血管受壓變細，但無推移或包繞等特征脂肪肝伴肝癌脂肪肝脂肪肝MRIT1WI：高信號，T2W2：不增高，為等信號

彌漫性脂肪肝，增強強化均勻一致

局灶性脂肪浸潤，其強化不及周圍正常肝實質，呈片狀或楔狀低信號區，多位于肝裂周圍或肝臟的邊緣部，病灶內有時可見血管通過，無占位現象

目前MRI的GRE序列的化學位移技術是顯示脂肪浸潤最敏感技術[肝島]

彌漫性脂肪肝內可有正常肝組織存在，稱為肝島

CT值常在正常肝組織范圍內（40—60Hu），以左葉內側段最常見（膽囊附近）平掃CT與US可定為占位

MRI上診斷較準確T1WI為等、低信號T2WI與脂肪肝信號一致三細胞色素沉著癥（hemochromatosis）

代謝疾病，以鐵在體內長期過量蓄積為特征臨床上，肝硬化、糖尿病，皮膚色素沉著為本病三大特征分為原發和繼發兩種類型組織學及生化檢查以轉鐵蛋白飽和度，肝穿組織活檢最準確影像學表現CT

彌漫性肝密度升高，CT值：86—132Hu.MRI

鐵為順磁性物質MRI為較敏感方法，肝內含鐵量＞2mg/g時,T2WI為全肝信號明顯減低,GRE時明顯減低四布—加氏綜合征（Budd-chiariSyhdrome）

chiari(1899)和BUDD(1945)，分別報道了肝靜脈血栓形成的臨床病理要點，以后將肝靜脈阻塞引起的癥候群稱為布—加氏綜合征

病因肝V阻塞或下腔V肝內段阻塞

肝V血栓形成,歐美常見

下腔V肝段阻塞，多為先天性,亞洲多見

腫瘤迫肝V或下腔V，常造成肝V回流障耐，導致肝硬化、門脈高壓臨床表現病程長，同時存在下腔V阻塞和門脈高壓

下肢水腫靜脈曲張肝脾腫大腹水腹壁V曲張

影像學表現MR急性期：肝彌漫性大亞急性期、慢性期尾葉肥大，其他葉縮小肝靜脈變細或閉塞肝內段下腔V變窄門脈高壓，腹水等征象CT

平掃下腔V肝段和肝內V不能顯示

門脈高壓表現，側枝循環形成，脾大肝尾葉靜脈由肝短V直接回流到下腔V，可免受影響。尾葉體積保持正常或代償性肥大，增強后密度高于其他區域。Budd-ChiarisyndromeBudd-ChiarisyndromeBudd-Chiarisyndrome第六節炎性腫塊

肝膿腫肝囊腫

肝包蟲病肝外傷一、化膿性肝膿腫（Pyogenicabsessofliver）

感染途徑

由細菌或膿毒栓子，通過膽系、門靜脈、肝動脈、肝淋巴管或鄰近器官直接擴散所致

致病菌

大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌

多見于老年、糖尿病、心功能不全病人

癥狀：肝區疼痛、肝大、寒戰、高熱影像學表現平片

可見肝大、液平面血管造影動脈相可見血管受壓、伸展、移位周圍肉芽組織可見新生血管，密度增加實質期膿腔呈透亮區門脈，靜脈也有受壓改變CT平掃單或多發低密度區,中心區CT值略高于水，而低于正常肝組織密度均勻或不均勻,部分液化者，密度不均勻,圓形或橢圓形為主病灶邊緣清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一有液平面CT增強中心液化區無增強，CT值不變周圍肉芽組織與正常肝組織可見不同程度強化，形成雙重密度的增強環，稱為暈征雙環：表明膿腫壁（內環），周圍水腫帶（外環）外環低于內環單環：膿腫壁，周圍水腫帶不明顯三環：膿腫壁有兩層結構：外層為肉芽組織，強化最明顯，中環為炎性組織，強化不及外層多膿腔，常顯示有多個分隔，分隔有強化。肝膿腫左葉膿腫膿腫合并肝內膽管積氣多發膿腫被膜下膿腫MRI

T1WI

圓形，橢圓形，分葉狀低信號區，邊緣多銳利

T2WI

高信號，中心信號更高。周圍水腫明顯時，在T2WI為極高信號

多房性肝膿腫，在高信號區內可見低信號分隔。增強掃描，動脈期膿腫壁有強化。各房分隔也可強化，呈蜂窩狀改變

肝膿腫

肝膿腫影像學比較一般US和CT較敏感當二者有困難時，才作MR檢查肝囊腫（liverCyst）

先天性肝囊腫，分為單發，多發和多囊肝，常并發多囊腎，女性略多見一般無癥狀，各個巨大囊腫可壓迫肝臟及鄰近臟器，產生相應癥狀，上腹不適，惡心

出血、感染、破裂為偶見并發征。

影像學表現

平片：無任何幫助血管造影動脈期；囊腫供血血管無擴張，血管分支受壓分離，呈“手握球”樣實質期：邊緣光滑缺損影，內無血管結構影像學表現MRT1WI為極低信號,T2WI為極高信號，信號均勻,邊緣銳利囊內蛋白含量高或出血時，T1可呈高信號囊腫發生感染時，其信號與膿腫相似，不宜鑒別增強后無強化現象CT外形光滑,邊界銳利的圓形低密度影密度均勻，CT值在9—20Hu之間，水樣密度增強后無強化肝囊腫多囊肝、多囊腎肝囊腫肝包蟲病（hydatiadiseaseoftheliver）西北畜牧地區的一種流行病分類囊型包蟲病（細粒棘球絳蟲蟲卵感染）濾泡型蟲病（多房棘球絳蟲蟲卵感染）占1—2%

終末宿主主要是狗，人是中間宿主癥狀：肝大、腹水，黃疸影像學表現平片35~50%，可見鈣化，呈弧形或殼狀囊內可圓形、卵圓形、結節狀鈣化濾泡狀包蟲病無囊壁鈣化，為不規則鈣化血管造影毛細血管相可見2mm-3mm小環形濃染（環形征），為子囊血管的特征濾泡狀者，無特征表現影像學表現CT

囊狀包蟲病表現為大小不一低密度影，CT值14—29Hu之間，邊界銳利囊壁環形或弧形鈣化囊內可見子囊，呈囊狀或軟組織密度的結節影子囊分離，可出現“水上浮蓮征”濾泡狀包蟲病境界不清低密度影，CT值14—35Hu鈣化呈不規則型，無囊壁鈣化肝包蟲囊內結構（水上浮蓮征）囊壁鈣化囊內鈣化肝外傷

肝臟相對固定，移動性、彈性小，來自前后方向的撞擊，最易造成損傷

右葉多于左葉出現損傷，包括血腫、破裂、壞死膽汁性假囊腫假性動脈瘤動靜脈或動門脈瘺腹腔內出血影像學表現平片肝脾輪廓消滅，肋骨骨折，軟組織腫脹CT

迅速而簡單，損傷以下腔V為中心，呈放射狀撕裂

肝實質挫裂傷——表現為低密度增強正常肝組織強化，密度增高，損傷部位顯示更清楚各種血腫改變肝撕裂——境界不清，形狀不規則裂隙膽系損傷——膽汁外溢——形成膽汁假性囊腫腹腔出血——肝外圍低密度帶狀影脂肪肝——損傷部位呈高密度影被膜下血腫—梭形，半月形影肝內血腫——圓形、橢圓形境界模糊影，新鮮出血密度高，CT值70—80Hu，隨細胞溶解，密度逐漸減低至等或低密度境界清楚，有如肝囊腫肝破裂傷被膜下出血肝破裂并肝包膜撕裂

123456肝破裂，假性動脈瘤形成外傷后肝內假性動脈瘤形成

肝破裂肝臟原發脂肪肉瘤極為罕見病理：四種類型分化良好型粘液樣型圓細胞型多形型肝臟原發脂肪肉瘤肝動脈造影

腫瘤為多血供，有腫瘤染色

CT

瘤內脂肪成分呈低密度MRI邊緣清楚，分葉狀腫塊T1WI瘤內信號十分不均，有大斑塊狀較高信號T2WI

高低混雜信號，易誤為瘤內出血。可作反相位圖像，脂肪信號。

腫瘤以外肝正常肝臟原發脂肪肉瘤女，43歲。右上腹不適，手術病理證實

肝脂肪肉瘤CT平掃增強CT掃描手術病理證實病因病理

全身性播散之局部表現患者常同時患肺結核或腸結核結核菌可經血行、淋巴及直接侵犯等途徑進入肝臟臨床表現肝結核一般無特異性臨床癥狀一般起病緩慢，重者有低燒、乏力、盜汗、消瘦及肝區疼痛

肝結核（Tuberculosisofliver）

影像學表現

CT粟粒型肝結核此型多見CT可見肝腫大，肝內多發粟粒狀低密度灶；或者肝腫大伴密度減低，而對多發、細小病灶CT分辨不清此型若無肝外結核存在，只靠CT檢查多不能確診最后靠活檢病理診斷絕大多數粟粒型肝結核經藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化

影像學表現

CT混合密度型CT表現為類圓形2－5cm大小之結節狀病變中心高或等密度，并可能鈣化．為斑點狀或“粉末狀”鈣化周圍為低密度，邊緣有一均勻的薄環，有環狀增強征象結核性膽管炎極為少見，為沿膽管壁走行的鈣化結節型肝結核平掃時表現為肝內結節低密度病變，或密度不均勻之混合密度形態增強掃描可見輕至中度的邊緣強化病變單發或多發，中心形成干酪性壞死，并形成結核性膿瘍HepaticTuberculosis鑒別診斷

有時需與肝膿腫鑒別肝膿腫常有成簇征或集合征，即多個小膿瘍聚合為單一大膿腔趨向結核性肝膿瘍無此表現肝膿腫一般范圍大，邊緣強化更為顯著當然，結合臨床也很重要

有近期發熱史，右上腹痛

肝功正常，α-FP(-）病理：炎性增生形成一個邊界清楚的瘤樣團塊，是多種細胞構成的肉芽腫.炎性假瘤CT平掃多呈低或低等混合密度，少數可見點狀鈣化增強掃描動脈期一般不出現明顯強化，