1

甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）-指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發生的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism）-甲狀腺本身產生甲狀腺激素（TH）過多

而引起的甲狀腺毒癥。概念2彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）多結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）碘致甲狀腺功能亢進癥（IIH）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進癥濾泡狀甲狀腺癌妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）垂體TSH腺瘤病因3彌漫性毒性甲狀腺腫

（Graves病）4

自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，屬器官特異性自身免疫病。典型臨床表現：高代謝癥群彌漫性甲狀腺腫眼征一、Graves病的概述5高發年齡：20～50歲女性多見男女比例：1:4～6二、Graves

病流行特點

6

遺傳因素免疫因素環境因素三、Graves

病的病因及發病機制

1.病因7

自身免疫反應自身免疫病三、Graves

病的病因及發病機制

2.發病機制遺傳易感背景+感染、精神創傷等因素作用

免疫功能紊亂Ts細胞功能降低Th細胞功能增強B淋巴細胞產生大量自身抗體（TRAb）免疫復合物免疫反應導致GD多種病理生理變化TSH受體

9

甲狀腺毒癥

甲狀腺腫大

眼征

三、臨床表現10高代謝綜合征

疲乏無力怕熱多汗皮膚潮濕多食善饑體重顯著下降

三、臨床表現---甲狀腺毒癥11

精神、神經系統多言好動緊張焦慮

煩躁易怒

注意力分散震顫，腱反射亢進

三、臨床表現---甲狀腺毒癥12

心血管系統癥狀：心悸、氣短、胸悶體征：心率快

S1亢進心臟增大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

Bp：脈壓↑，周圍血管征

三、臨床表現---甲狀腺毒癥13消化系統排便次數增多重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸

肌肉骨骼甲狀腺毒癥性性周期性癱瘓肌病、骨質疏松、肢端粗厚

三、臨床表現---甲狀腺毒癥14生殖系統女性：月經減少甚至閉經男性：勃起功能障礙

，偶見乳房發育造血系統白細胞總數降低，淋巴細胞增多，血小板壽命縮短紫癜

三、臨床表現---甲狀腺毒癥15甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，質地不等、無壓痛

重要的體征：甲狀腺上下極可觸及震顫

聞及血管雜音

三、臨床表現---甲狀腺腫大16眼征：單純性突眼浸潤性突眼（Graves眼病）

三、臨床表現---眼征17單純性突眼突眼度19～20mm少瞬眼（Stellwag征）

上眼瞼攣縮上眼瞼不隨眼球下落（vonGraefe）前額皮膚不能皺起（Joffroy）眼球輻輳不良（Mobius）

三、臨床表現---眼征18甲狀腺危象甲狀腺毒癥性心臟病T3型甲狀腺毒癥淡漠型甲狀腺功能亢進癥亞臨床型甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲狀腺功能亢進癥脛前黏液性水腫Graves眼病四、特殊臨床表現及類型19主要誘因：1.應激狀態2.嚴重軀體疾病3.口服過量TH制劑4.嚴重精神創傷5.手術中過度擠壓甲狀腺甲狀腺危象（thyroidcrisis）20臨床表現：1.高熱:T>39℃2.心動過速:心率>140次/分鐘3.大汗4.大量失水、休克5.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉6.中樞神經系統癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷甲狀腺危象（thyroidcrisis）21主要表現：心房顫動心力衰竭甲狀腺毒癥性心臟病（thytoxicheartdisease）22主要表現：多見于碘缺乏地區和老年人實驗室檢查TT4、FT4正常TT3與FT3增高TSH水平減低甲狀腺131I攝取率增加T3型甲狀腺毒癥（T3toxicosis)23

多見于老年患者起病隱襲主要表現：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經質或神志淡漠、腹瀉、厭食，可伴有心房顫動、震顫和肌病等淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）24特點：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有輕微的甲亢癥狀主要依賴實驗室檢查結果才能診斷亞臨床甲亢（subclinical

hyperthyroidism）25

妊娠一過性甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進癥產后GD妊娠期甲亢26

多見于脛骨前下1/3

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感脛前黏液性水腫27脛前黏液性水腫28常見臨床表現:

-眼部刺激癥狀

-突眼度超過正常值上限4mm-眼球活動受限

-角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO)29級別突眼度（mm）復視視神經受累輕度19～20間歇性發生視神經誘發電位異常，視力＞9/10中度21～23非持續性存在視力8/10～5/10重度＞23持續性存在視力＜5/10Graves眼病病情嚴重度評估標準30自發性球后疼痛眼球運動時疼痛眼瞼紅斑結膜充血結膜水腫肉阜腫脹眼瞼水腫GO疾病活動的評分方法311.血總甲狀腺素測定

TT4

、TT3↑，受TBG的影響

2.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）

FT3、FT4↑，是診斷甲亢的首選指標3.TSH的測定

-血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能

最敏感的指標

五、實驗室及其他檢查324.甲狀腺131I攝取率

-目前已被激素測定技術所替代5.T3抑制試驗

-用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢6.TSH受體抗體（TRAb）測定

-未經治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率可達75%～96%

-可判斷病情活動、復發,作為停藥的重要指標

五、實驗室及其他檢查337．TSH受體刺激抗體（TSAb）

-反映該種抗體對甲狀腺細胞的刺激功能

-未經治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率可達85%～100%8．影像學檢查

-超聲、放射性核素掃描、CT、MRI

五、實驗室及其他檢查34甲亢診斷依據：高代謝綜合征甲狀腺腫大血清TT4、FT4增高，FSH減低GD診斷依據：甲亢診斷成立+彌漫性甲狀腺腫大

六、診斷要點35（一）甲狀腺功能亢進的治療

抗甲狀腺藥物

放射性同位素碘

手術治療（二）甲狀腺危象的治療（三）甲狀腺眼征的治療

七、治療要點

361.常用藥物硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主最常用：丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平。抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs，ATD）

372.藥物治療的適應證（1）病情輕、中度病人（2）甲狀腺輕、中度腫大者（3）年齡在20歲以下，或孕婦、高齡（4）由于其他嚴重疾病不宜手術者（5）手術前或131I治療前的準備（6）手術后復發而不宜進行131I治療者抗甲狀腺藥物（ATD）383.用藥療程

初治階段：持續6~8周，至癥狀緩解或血TH恢復

正常即可減量

減藥階段：每2~4周減量1次，每次減量50~100mg，約3~4個月至癥狀完全消失、體征明顯好轉再減至維持量維持階段：維持1~1.5年，必要時還可在停藥前將維持量減半抗甲狀腺藥物（ATD）39

4.藥物反應（1）白細胞減少：嚴重時出現粒細胞缺乏癥多發生在用藥后2~3個月內定期復查血象血白細胞低于3×109/L應停藥（2）藥疹：較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥注意觀察皮膚顏色、溫度、感覺及皮疹變化情況抗甲狀腺藥物（ATD）40

1.適應證（1）成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上者（2）ATD治療失敗或過敏者（3）甲亢手術后復發者（4）甲狀腺毒癥心臟病人或甲亢伴其他病因的心臟病病人放射性同位素：131I41（5）甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少者（6）老年甲亢病人（7）甲亢合并糖尿病者（8）毒性多結節性甲狀腺腫大者（9）自主功能性甲狀腺結節合并甲亢病人放射性同位素：131I422.并發癥甲狀腺機能減退放射性甲狀腺炎突眼癥加重誘發甲狀腺危象放射性同位素：131I43治愈率為95%左右1.適應證（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4）結節性甲狀腺腫伴甲亢者手術治療442.并發癥甲狀旁腺功能減退喉返神經損傷

手術治療45針對誘因治療抑制TH的合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的釋放：服PTU后1小時再加用復方碘口服溶液4.β受體阻滯劑：普奈洛爾5.糖皮質激素：氫化可的松6.降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析甲狀腺危象的治療

46中度和重度GO治療1.糖皮質激素2.眶放射治療3.眶減壓手術Graves眼病的治療47

病史身體評估實驗室及其他檢查八、護理評估48營養失調：低于機體需要量活動無耐力應對無效有組織完整性受損的危險潛在并發癥：甲狀腺危象九、常用護理診斷/問題491.體重監測：根據體重變化情況調整飲食計劃2.飲食護理

高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質、低纖維素兩餐之間增加點心；每日飲水2000~3000ml

禁食刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等避免進食含碘豐富的食物

十、護理措施（營養失調：低于機體需要量）503.用藥護理

不可自行減量或停藥密切觀察藥物不良反應，及時處理

常見不良反應：粒細胞減少，應定期監測血象發生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，須立即停藥

十、護理措施（營養失調：低于機體需要量）511.休息與活動與病人共同制定日常活動計劃病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度病情重、心力衰竭或合并嚴重感染者應臥床休息十、護理措施（活動無耐力）522.環境安排保持環境安靜安排通風良好的環境，保持室溫涼爽而恒定3.生活護理協助病人完成日常的生活自理加強皮膚護理十、護理措施（活動無耐力）531.心理護理鼓勵病人表達出內心的感受，理解和同情病人與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導和幫助病人正確處理生活中的突發事件十、護理措施（應對無效）542.家庭和社會支持為病人提供有利于改善情緒的環境鼓勵病人參加團體活動病人病情穩定轉入社區后，