糖尿病酮癥酸中毒護理查房

病史介紹

患者2007年就診于北京醫院，診斷為2型糖尿病，給于阿卡波糖等口服降糖治療，血糖控制差，于2009年在北京改為胰島素治療，諾和銳+甘精，血糖控制可，隨后就診于北京中醫院，改為諾和銳30+中藥控制血糖，住院期間血糖控制可，3年前無明顯誘因出現惡心嘔吐等癥狀，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，給于補液糾酮治療，同時給于諾和銳30早晚28單位皮下注射，患者于2天前將胰島素停用，出現惡心嘔吐、嘔吐物為胃內容物，就診與內蒙古醫院，查血氣+乳酸PH7.27，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，給于補液糾酮對癥治療，患者癥狀緩解后出院，隨后回到烏海，于4月17日凌晨4點再次出現惡心嘔吐，就診于我院急診科，隨后收入我科。糖尿病酮癥的定義糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性病發癥由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合癥。多因感染胰島素應用不當創傷手術、妊娠、和分娩等誘發。

糖尿病酮癥的機制

由于胰島素不足，細胞可利用的能量少，導致體內脂肪分解加快。酮體是脂肪分解后產生的物質，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酮體由β羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質，酸性物質在體內堆積超過了機體的PH值就會下降〈7.35，這時機體會出現代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。病情介紹21床，關美霞、女、51歲、于2016年4月17日收入院，入院診斷“糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”，患者主管醫生趙茹、責任護士張志鋒，患者自訴全身無力惡心嘔吐2天，無明顯口干多飲多尿多食消瘦癥狀，患者意識清醒，呼吸深大，有爛蘋果味，平素精神飲食睡眠可，大便如常，無藥物過敏史，遵醫囑給于內科2級護理，糖尿病飲食，監測血糖，糖尿病健康宣教，隨機血糖27.0mmol/L,測體溫36.4，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg,

陽性體癥

葡萄糖27.05mmol/L

尿酮體+2尿葡萄糖2+

總膽固醇9.33mmol/L

甘油三脂4.79mmol/L

尿酸638.3umol/L（89-419）超敏C反應蛋白22.41mg/L（小于等于3）尿微量蛋白小于9.375vg/min,糖化血紅蛋白12.3%所用藥物1阿奇霉素0.5g入夜日一靜點，4天后停2諾和銳早晚28單位皮下注射一天，停止改為賴脯胰島素早中晚6、6、5個單位皮下注射3諾和靈N20個單位22點皮下注射4阿司匹林100mg日一口服5阿托伐他丁鈣10mg日一口服護理問題及措施一、電解質紊亂：尿酮體2+1、遵醫囑補液，給予胰島素，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。2、尿量的變化，監測血、尿糖、電解質，腎功能。3、監測生命體征及神志變化，尤其注意血壓、體溫及呼吸的形態、氣味。護理問題及措施三潛在并發癥：低血糖相關因素：低血糖1）使用胰島素時未及時進餐。2）運動量大等有關護理措施：

1告知低血糖的癥狀及體征

2加強預防，告知病人及家屬不能隨意更改胰島素劑量，定期監測血糖。

3、指導患者不要空腹運動，活動量增加時要減少胰島素的用量，及時加餐。

4、飲食規律，注射胰島素后及時進餐。

5、一旦確定病人發生低血糖，應盡快給予糖分補充。

6、告知低血糖的癥狀及體征護理問題及措施二、感染與血糖增高，導致機體抵抗力下降有關。護理措施1、病情觀察密切觀察血糖、尿糖變化。了解病人有無感覺異常、感染及破損，特別注意檢查足部皮膚。有無咳嗽、咳痰，有無腹痛及排尿異常。評估病人的營養狀況、衛生狀況。2、控制血糖定期復查甲功全項、血常規，嚴格遵守飲食治療的規定按時按量服用降糖相關藥物，不得私自停減藥物。3、保持身體清潔、避免損傷經常用溫水擦洗身體，特別應注意保證口腔、會陰、足部的清潔。4、防止上呼吸道感染保持室內通風、定期用紫外線燈射消毒；囑病人避免接觸上呼吸道感染人員。5、積極處理皮膚損傷及感染一旦發現損傷及感染，應積極清創、消毒、包扎、應用抗感染藥物，必要時請專科醫生處理。護理問題及措施護理問題：焦慮：與環境改變、自身疾病困擾、對檢查、治療不了解、對生活質量有顧慮有關。護理措施1、提供安靜、舒適、無不良刺激的環境。2、介紹負責醫師和護士、病室環境及有關規章制度。3、同情、安慰、體貼病人，耐心傾聽病人的訴說，生活上給予細心照顧、向病人說明相關檢查和治療的目的。5、指導病人掌握消除焦慮的方法，如聽音樂、看書、散步、與室友談心等。6、對病人提出的疑問給予明確、有效的答復，以消除其顧慮。7、對病人主動合作的態度，給予及時肯定和鼓勵。健康教育1向患者講解糖尿病酮癥酸中毒的病因、臨床表現、并發癥、預防，誘因及先兆癥狀。一旦出現這種情況及時就診。教會患者自測血糖，使其早發現、早預防、早治療。

一旦出現這種情況及時就診。

正確使用胰島素

指導患者確定胰島素制劑種類、劑量時效果評價1患者情緒穩定，積極配合治療2電解質紊亂已糾正3目前血糖控制不理想空腹血糖，三餐后2小時血糖健康教育

正確使用胰島素

，指導患者確定胰島素制劑種類、劑量、注射時間。注射部位,選擇上臂三角肌、臀大肌、大腿前側、腹部等部位，注射部位應交替使用，同一部位之間相距1厘米以上，以免形成局部硬結和脂肪萎縮。選擇注射時間和方法：注射時嚴格遵守無菌操作。

健康教育

注意休息，適當運動，增強機體的免疫力，運動時注意適量、經常、個體化。根據病情不同，可從輕到中等強度運動。切忌劇烈運動，切勿空腹運動。

預防感染

教育患者注意預防各種感染，意冷熱適宜，預防感冒。不宜穿過緊的鞋襪，預防糖尿病足。避免各種外傷。

學習討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴重的并發癥，針對不同的原因進行有效預防，減少酮癥酸中毒的發生，提高患者生活質量。及早進行心理護理，使患者有一良好心態面對自己的疾病，并能采取積極態度。有利于疾病控制。飲食指導能減少患者對糖尿病飲食控制總量，不控制總熱量的誤區。明確應少吃或不吃哪些食物。正確使用藥物是預防糖尿病酮癥酸中毒及其他并