2022藥物性肝病的分類、診斷和治療（全文）藥物性肝病又稱藥物性肝損傷（DILI）,是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑以及傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷。引起DILI的常見藥物包括：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗感染藥物（含抗結核藥物）、抗腫瘤藥物、中樞神經系統用藥、心血管系統用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和膳食補充劑等。本文總結了DILI的分類、診斷和治療方法，以期為臨床醫生提供參考。1.基于病程DILI基于病程可分為急性和慢性兩種。急性DILI：病程小于6個月。DILI發生6個月內，肝功能恢復正常，無明顯影像學和組織學肝功能損傷證據。慢性DILI：DILI發生6個月后，血清肝功能［丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）及總膽紅素（TBil）］仍持續異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學和組織學證據。2.基于受損靶細胞類型DILI基于受損靶細胞類型可分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型四種。肝細胞損傷型：臨床表現類似病毒性肝炎，診斷標準為ALT》3倍正常值上限（ULN）,且R值>5R值=血清（ALT實測值/ALTULN）/（ALP實O測值/ALPULN）。組織學特征為肝細胞壞死伴匯管區嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤。膽汁淤積型：主要表現為黃疸和瘙癢，ALP》2倍ULN且R值<2。組織學特征為毛細膽管型膽汁淤積?；旌闲停号R床和病理兼有肝細胞損傷和淤膽的表現，ALT》3倍ULN,ALP》2倍ULN且2<R值<5。肝血管損傷型：此型相對少見，發病機制尚不清楚。臨床類型包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病、紫瘢性肝病、布加綜合征、肝匯管區硬化和門靜脈栓塞等。診斷DILI診斷是排除性診斷，主要根據用藥史、停用藥物后的恢復情況、再用藥時的反應、實驗室有肝細胞損傷及膽汁淤積的證據和除外其他肝損傷的病因確定診斷。RUCAM量表可用于評估藥物誘發的肝損傷的因果關系，指導對疑似DILI患者進行系統和客觀評估。該量表對藥物與DILI的因果綜合性評估，包括7大要素，即發病時間、生化指標變化特點、危險因素（飲酒、妊娠情況和年齡）、聯合用藥情況、除外其他肝損傷、藥物既往肝毒性史和再用藥反應。RUCAM量表評分的分數為-9?+14分，根據以上7種要素的綜合評分高低判斷DILI的可能性，分為5個等級：①極可能，評分＞8分；②很可能，評分6~8分；③可能，評分3?5分；④不太可能，評分廣2分；⑤可排除，評分＜0分。治療DILI的治療原則是停用和防止再使用導致肝損傷的相關藥物，早期清除和排泄體內的藥物，盡可能避免使用藥理作用或化學結構相同、相似的藥物，其次對已有的肝損傷或肝衰竭的患者進行對癥支持治療。1.停藥停藥是治療藥物性肝損害最重要的措施。臨床懷疑藥物導致肝臟損害，及時停藥，大部分患者可在停藥后自行緩解。藥物引起肝損害時，應充分權衡停藥引起原發病進展和繼續用藥導致肝損傷加重的風險，可換用其他類型藥物針對原發病治療。2.清除藥物對于誤服大量肝損傷性藥物，可以通過催吐、洗胃、導瀉、灌腸等方法清除胃腸道殘留的藥物。對于已經入血的藥物，可通過利尿、血液透析、血液灌注等方法加速體內藥物的排泄。3.藥物治療應根據DILI的臨床類型選用適當的藥物治療。輕中度肝細胞損傷型和混合型DILI，炎癥較輕者可試用水飛薊素，炎癥較重者可試用甘草酸制劑（如甘草酸二銨或甘草酸單銨半胱氨酸復合制劑），其他常用藥物包括精氨酸谷氨酸注射液和雙環醇；膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸，但其減輕肝損傷嚴重程度的有效性尚未得到證實，有報道腺苷蛋氨酸（SAMe）治療膽汁淤積型DILI有效。目前國內推薦在綜合治療的基礎上加用N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療早期急性肝衰竭（ALF），但NAC對中重度DILI的療效有待進一步研究。不建議NAC用于兒童非對乙酰氨基酚（APAP）所致藥物性ALF的治療，尤其是0-2歲的患兒。治療過程中應嚴格控制給藥速度，以防不良反應。國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準增加急性DILI為異甘草酸鎂的治療適應證，可用于治療ALT明顯升高的急性肝細胞損傷型或混合型DILI。肝移植對于出現肝性腦病、嚴重凝血障礙的ALF/亞急性肝衰竭(SALF)及失代償肝硬化的患者，可以考慮肝移植。參考文獻：余文豪，劉汶.藥物性肝病研究進展[J].中國中西醫結合消化雜志，2020,28(05):398-402.中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會消化病學分會，等.藥物性肝損傷基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫師雜志，2020,19(10):868-875