護理文件書寫要求概要：醫療與護理文件記錄意義醫療與護理文件記錄作用醫療與護理文件記錄要求護理表格的沖突護理記錄中易出現的問題與對策護理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學與科研資料提供評價依據提供法律依據意義國務院第351號令頒布的《醫療事故處理條例》于2002年9月1日實施，同年8月衛生部下發了《病歷書寫基本規范（試行）》，增加歸檔的護理文件有：護理病情記錄，手術記錄等，護理文件作為舉證倒置的依據。先護理管理從“行規”管理為主持轉向“依法”管理。《條例》第十條規定，已將護理記錄限定在客觀資料范疇內，并第一次在法規中明確了護理記錄室病歷的重要組成部分。意義2010年1月26日衛生部辦公廳發布《關于加強醫院臨床護理工作的通知》，要求取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單，醫囑單，病程記錄中的手術清點記錄和病危，病重患者的護理記錄。要求醫院把時間還給護士，把護士還給病人。護理文件書寫記錄作用屬于法律上的“書證”，是醫患糾紛發生時對于護理活動而言醫方唯一的舉證材料。屬于《醫療事故處理條例》中規定的“客觀材料”，患方隨時可以要求復印或封存。護理文件書寫記錄要求記錄必須完整不允許出現因不及時書寫病歷造成的關鍵內容缺失。記錄必須唯一不允許出現兩份內容不同的病歷資料護理記錄要與醫生記錄保持一致不允許出現對同一事實的矛盾記載文書可以正常改動但不得涂蓋記錄應當盡可能充分護理表格的種類常用歸檔護理表格體溫單醫囑單手術清點記錄病危、病重患者護理記錄護理表格的種類不歸檔護理記錄整體護理表格入院護理記錄單護理記錄單護理計劃單出院指導單護理交班報告四種表格貫穿了護理程序的全過程：評估、診斷、計劃、實施、評價。

護理文件的書寫（一）體溫單體溫單包括三部分，即眉欄、中欄和底欄。前后兩欄是填寫部分，均用藍、黑色水筆。中欄室繪制部分，它是由表格、文字、數字、不同的顏色、不同的符號組成、分別代表不同的含義和反映不同的信息。護理文件的書寫繪制體溫、脈搏、心率、呼吸的符號1.體溫（T）：藍色口表：●腋表：×?肛表：○⊙2.脈搏（P）：紅色●當體溫、脈搏重疊時：?心率：○當脈搏與心率重疊時：⊙3.呼吸（R）藍色：●○當使用呼吸機時：R當呼吸與脈搏重疊時：⊙體溫單常規測量次數不發熱者：一般患者每日常規測量體溫一次新入院患者每日測量體溫二次，連測三天手術（分娩）患者每日測體溫四次，連測三天發熱者：體溫在37.5-38.9℃者，每日測量四次（白天6Am-6pm）體溫在39℃以上者，每四小時測量一次；體溫恢復為37.5℃以下三天后，改為常規測試體溫單書寫質量T、P繪制：點圓、線直、不間斷、點線分明，粗細均勻，整潔美觀書寫數字，大小保持一致記錄及時準確、無誤，測量方法正確體溫單手術當天可記為“0”，第二天是次日為“1”。填寫手術日為14天，若在14天內行第二次手術者，在第二次手術當日填寫Ⅱ-0，依次填寫到14日為止。“0/E”表示灌腸一次后無大便，“13/E”表示灌腸前已大便1次，灌腸后又解大便3次，大小便失禁或人工肛門則用“*”表示。連續三天無大便時，要了解其原因給予處理。行導尿后以“尿量/C”表示（1000/C）體溫單住院病人原則上不允許請假，但為適合人性化管理、各種特殊情況及病人需求，新形式下建立了請假制度，必須辦理手續并備案（即：請假條），體溫單上注明“外出”及“請假”。常規體溫、脈搏測量時間如未測量（手術、檢查等）空格，連線自然分開不連。醫囑單醫囑的內容包括（姓名，病室，床號，住院號）日期，時間，醫生，護士簽名。實質內容有：護理常規，分級護理，飲食，體位，藥物的方劑和用法及治療等。醫囑單醫囑的種類長期醫囑（prn）：自醫生開醫囑時間起到醫生停時間止，有效時間每日連續。臨時醫囑（sos）：只執行一次，有效時間在24小時以內，醫生開醫囑后，短時間內執行，有的需要立即執行。備用醫囑：口頭遺囑醫囑單長期備用醫囑：24小時以上（一般不多用）臨時備用醫囑：僅在規定時間內有效，否則失效，并用紅筆在醫囑上寫明“作廢”。口頭遺囑：原則一律不執行，只有在對危重癥患者緊急搶救或急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫師重述一遍，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。凡使用藥物的包裝（瓶）在搶救中不可隨意棄去，常規在補醫囑后方可丟棄（以便核對或查實）醫囑的處理主班護士處理醫囑，分別轉抄至各種注射單，服藥單，飲食單及長期、臨時醫囑本上（輸液卡，小藥卡，標明分級護理標記、各種檢驗和檢查單）分別落實各班次。執行后做標記，核對無誤后簽名，特殊醫囑交班后誰執行誰簽名（手術、備用）醫囑要做到班班對，當日對，每周一次大查對，每次查對后登記、醫囑的處理長期醫囑：執行醫囑用藍、黑色水筆簽名，停止時間用紅色水筆（注明停止日期，時間），簽全名。臨時醫囑：用藍、黑色水筆注明執行時間并簽全名。重整醫囑：凡轉科、手術、分娩后粗需要重整醫囑，常規用“重整醫囑”紅色印章，前面醫囑一律作廢。因此一定要一一查對。處理醫囑的注意事項醫囑內容的順序：護理常規，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物名稱，劑量和用法。長期以來，由主班護士轉抄醫囑并在執行一欄簽字，不符合職責自負的法定程序。字跡潦草，無法辨認，特別是簽名。處理醫囑的注意事項長期醫囑單超過三張應及時整理。教學醫院，凡進修醫生，實習生所下醫囑沒有老師簽名，一律不執行，作為無效醫囑。藥名使用方法、劑量不詳或有疑問，必須核實清楚后再執行。抄寫醫囑字跡端正、清楚、無涂改，執行要及時、準確、認真查對，及時堵漏洞。

危重癥特別護理記錄單常用于病危、病重、需嚴密觀察病情，掌握病人全面情況者。危重癥特別護理記錄單內容：日期，時間，體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志，瞳孔，SPO2，給氧，特殊用藥，出入液量，病情及護理措施等。危重癥特別護理記錄單記錄方法：眉欄項目用藍色水筆填寫。記錄時由上午7點至下午7點前用藍筆，下午7點至次日晨7點前用紅筆，換筆色時間由7am或7pm為準（如特記不在次時間，可在相應時間往后的首次換筆色）。所有項目不寫單位，特殊給藥液體入量記錄實入量。危重癥特別護理記錄單注意記錄不準確、不真實，如：9am時已出現10am的血壓及病情記錄。各單記錄互不相符、有出入，如：記錄的某種藥物劑量與實際醫囑的用藥不符。特記病人不允許請假回家，如主管醫生同意，必須停特記醫囑。首次醫囑特記，按醫囑測，后面再同步。出入液量記錄單日間由上午7am至7pm為小結，用藍筆填寫并簽名（每格都簽），夜間由7pm至7am用紅筆填寫并簽名，換筆色時間為7am或7pm，并進行7am至7am（24小時）總結。出入液量記錄單注意12小時小結（7am-7pm），前格畫一藍線（小結線）自輸入液——排出液欄止。24小時總結（7am-7am總結），前格和下格畫二紅線（總結線）自日期——簽名欄止。24小時總出入量填寫體溫單于前一欄內，大小便記次數或量于相應格內（全在總量內）。24小時出入量記錄必須按照開醫囑時間執行，不足24小時不記錄體溫單，次日按常規要求記錄。手術護理記錄單內容：患者一般情況護理情況無菌包檢測器械名稱記錄方法：適用于巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束時完成。手術護理記錄單基本要求：手術護理記錄為表格式。術前，術中，術畢的內容用打“√”或填寫的方式記錄，不漏填，不涂改，簽全名。其中不能涵蓋的主要內容記錄在“其它”欄內。手術前巡回護士應該對病人的基本情況，如姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，生命體征，術前診斷，藥物過敏史，手術名稱，手術部位，術前準備，術前用藥，義齒，貴重物品并記錄入室時間。手術護理記錄單基本要求：手術中記錄病人的手術狀態，靜脈穿刺部位，體位，輸液，輸血，尿量等。手術器械及敷料應在手術開始前，手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次。呦巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一項均頂格填寫。手術護理記錄單基本要求：手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“+”號相連。清點核對由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士對手術醫師核對并各自簽名。手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械，敷料，確認數量核對無誤，告知醫師。手術護理記錄單基本要求：清點時，如發現器械，敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄“備注”欄內注明，并由手術醫師簽名。手術結束后，巡回護士記錄病人離室時間，意識情況，生命體征，傷口縫合情況，術后去向。器械護士，巡回護士在手術護理記錄上簽全名。將手術護理記錄放于患者病歷內，一同送回病房。病室交班報告交班內容：入院及轉入的病人：首先報告于什么時間，因什么原因入院，生命體征，簡明扼要，突出重點敘述發病經過，主要癥狀，處理及病人主訴，主觀及客觀資料，交代注意事項，如：防止可能發生的變化等（專科情況）。交班內容手術的病人：須報告在什么麻醉下，行何種手術，清醒時間，回病室時間，如血壓的情況，傷口敷料有無滲血，引流液情況，排尿及鎮痛藥應用情況，還有治療，護理措施等，最后常規交生命體征。交班報告要突出專科特色，如產婦報告胎次，產程，分娩時間及會陰切口，惡露及出血情況。交班內容病人的心理狀態，睡眠情況，治療效果和藥物反應，也應做為交班內容。交清下一班需要完成的事項，如：預備手術者，應報告術前準備情況及術前用藥，白班，小夜班，大夜班，分別交班（夜班要求交睡眠情況，班班交接常規T、P、R等情況）。交班書寫順序：.填寫眉欄部分的各項目（第一頁），最后一頁簽名，夜班再續者，仍在最后一頁。2.先寫離開病區的病人數（出院，轉出，死亡），按床號先后順序書寫，如床號，姓名，診斷，離開病室時間及其病情轉歸，死亡者應寫搶救經過及呼吸，心跳停止時間。3.然后寫新入，轉入（何時由何科或何院轉入）。床號，姓名，診斷，另起一行，空兩格書寫交班內容。4.依次寫手術，分娩，危重等病人。交班書寫順序：出院，轉出，死亡，新入，轉入，手術，分娩，病危，病情有顯著改變，異常情況的病人，最后交預備手術者。對新入，轉入，手術，分娩，病危者在姓名下用紅