氣管插管術(shù)和人工氣道管理

承德市中心醫(yī)院急診科陳治國(guó)氣管插管是建立人工通氣的可靠徑路，其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢。②便于呼吸管理或進(jìn)行輔助或控制呼吸。③減少無(wú)效腔和降低呼吸道阻力從而增加有效氣體交換量。④便于清除氣管支氣管分泌物或膿血。⑤防止嘔吐或返流致誤的窒息的危險(xiǎn)。⑥便于氣管內(nèi)用藥。

無(wú)論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通，尤其在心肺復(fù)蘇的過(guò)程中，無(wú)論是基礎(chǔ)生命支持還是高級(jí)生命支持，排在第一位“A”的始終是開(kāi)放氣道。它成為病人身上最重要的一條“生命線”。

一、適應(yīng)癥：

主要用于：①呼吸心臟驟停。②呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者。③為保持呼吸道通暢，便于清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，為供氧呼吸器使用及氣管內(nèi)給藥等提供條件。但有喉頭水腫，急性咽喉炎，喉頭粘膜下血腫，勁椎骨折，主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣管壁者，應(yīng)禁用或慎用。

二、操作要點(diǎn)：

根據(jù)插管的途徑，插管術(shù)可分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管，也可據(jù)插管時(shí)是否用喉鏡顯露聲門(mén)，分為明視插管和盲探插管。但臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管術(shù)。其方法為：

1、擺好體位

病人需取“去枕平臥位”，術(shù)者站立于病人的頭頂部，身體盡可能往下沉，組線與喉軸線平行。

2、開(kāi)放氣道：

術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開(kāi)口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物，插管全過(guò)程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。必要時(shí)（指病人有心跳時(shí)），采用面罩給氧1分鐘，以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心臟驟停。

3、保護(hù)口唇：

不論操作者右利或左利，都應(yīng)用右手拇指推開(kāi)患者下唇或下頜，食指抵住上門(mén)齒，必要時(shí)使用開(kāi)口器。

4、喉鏡置入口腔：

術(shù)者左手持彎形喉鏡，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔，然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門(mén)裂暴露得不好，喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇。

5、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡，待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡，待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后，即可見(jiàn)會(huì)厭（第二標(biāo)志），喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。

6、上提喉鏡暴露聲門(mén)裂：

待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡，這時(shí)以左手腕為支撐點(diǎn)，決不能以上門(mén)齒作支撐點(diǎn)，用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門(mén)，立馬見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙。

7、直視下插入氣管導(dǎo)管：

右手以持握毛筆手式持氣管導(dǎo)管（握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，沿著喉鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管，輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地通過(guò)聲門(mén)裂進(jìn)入氣管內(nèi)。

8、撥出管芯后再前進(jìn)到位：

待導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2—3cm），即聲門(mén)裂下6cm，此時(shí)套囊己完全通過(guò)聲門(mén)裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。

9、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。10、盡量是在明視下插入導(dǎo)管為確保萬(wàn)無(wú)一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法：按壓病人雙側(cè)胸部，聽(tīng)和看導(dǎo)管開(kāi)口是否有溫?zé)釟饬骱舫?。?）進(jìn)氣法：擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲。

成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)（mm）管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）7.5-9.56.5-8.08.0±1導(dǎo)管管號(hào)（英制）32-40#28-34#34±4#深度（距門(mén)齒）180-230160-210200±20三、注意事項(xiàng)

1、保證氣道溫化，氣管插管能封閉下呼吸道而使自身的濕化作用幾乎消失，人工通氣又會(huì)使氣道水分散失，導(dǎo)致氣道干燥，痰液干結(jié)，形成痰栓阻塞氣道而造成患者窒息。故應(yīng)有足夠的液體量維持體液平衡外，機(jī)械通氣可通過(guò)濕化器，或直接滴入氣道（每15分鐘1-2ml）的方法，每天供給生理鹽水200-400ml；可視氣道的濕度增減水量。

2、吸痰是氣管插管后保持吸道通暢的主要措施，要求是：①有效；②盡可能避免增加感染；③盡可能避免氣管粘膜損傷；④不因吸痰而引起或加重缺氧；⑤認(rèn)真預(yù)防因咽吸痰致心跳驟停。每次吸痰前把手洗凈并消毒，以手指持管，輕輕運(yùn)入有痰部位，邊轉(zhuǎn)邊吸；床旁應(yīng)準(zhǔn)備多根吸痰管，每根只用一次滅菌后再用。口鼻咽腔吸痰需要與氣管內(nèi)者分開(kāi)，不能混用。⑥吸痰前后，應(yīng)輸給高濃度氧。⑦一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒。

3、氣管導(dǎo)管套囊的管理：注入套囊內(nèi)的氣量以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣和套囊壓不超過(guò)2.7-4.0kpa（20-30mmhg）為宜，一般約注氣5ml左右。漏