醫保形勢與規范

童妮制度體系基本醫療保險制度：職工基本醫療保險制度居民基本醫療保險制度新型農村合作醫療制度多層次醫療保障體系：基本醫療保險補充醫療保險醫療救助制度商業健康保險一、全民醫保形式覆蓋面：全國基本醫保參保人數超過13億（含新農合8.02億）城鎮職工、居民5.7億人參保率95%以上城鄉統籌：天津、廣東、山東、重慶、青海、寧夏、兵團等8省，35地市，41縣（市區）涵蓋2億多參保人員統籌層次：86%地區的職工和83%地區的居民實現統籌京、津、滬、重慶、海南、西藏6省實現統籌

網絡、物流年青工作者未參保基本矛盾與表現

基本矛盾

有限增長的醫療保險資源與無限增長的醫療需求具體表現

基金收入減緩與支出急增保基本與利益訴求多元化醫保守底線與醫藥擴張沖動醫療費用上漲

上漲的必然性醫學科技發展：新技術、新藥、高值耗材期望壽命延長：老齡化醫療服務標準：倫理學預期社會經濟發展：健康需求提升福利心理新醫改：醫院擴張式發展支持新醫改（一般診療費）就醫仍流向大醫院醫保待遇提高：起付線、封頂線、報銷比例、門診慢病醫保監管能力不足法律不健全“醫保基金結余過多”嗎？

其中60%是個人帳戶、關破企業退休人員醫保資金城鎮基本醫療保險累計結存7644億（2012年）其中：職工醫保6884億其中：個人帳戶2697億元，占39%

各級財政解決關破企業退休人員醫保1300億，占19%

真正結存2887億，占42%可支付7個月居民醫保累計結存760億元，消費增速＞職工醫保保險人最大的風險來自于醫院

自從出現第三方付費這種形式，保險人和醫療服務提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫院的付費方式。提升醫保質量的重點公平性、可持續性城鄉統籌全民登記大病保險支付制度改革醫療服務監控醫保醫生醫保醫生

定位：協議管理的延伸（與衛計部門醫師管理不同）探索情況：10省出臺文件天津、河北、遼寧、吉林、上海、浙江、江西、山東、廣東、海南3省全省實施：山東、吉林、浙江管理制度：在醫保信息系統中建立醫保醫生數據庫系統實名、實時監控系統扣分，暫停及鎖死違規醫生費用上傳支付寬進嚴管與定點醫院協議管理相結合與衛生計生等部門協調合作醫療服務監控政策依據：逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。各地區從500多個指標選出20個對醫務人員進行指標監管。

自動化、實名、實時、全程醫療服務監控地方探索：

沈陽、杭州、廣州等地已經開展。監控效果：

杭州市智能監控后，醫保對醫院的扣款下降（0.8%→0.5%）查實違規案例78370件查實違規基金4004.49萬元涉及醫療機構818家，零售藥店245家涉及醫保醫生4581人支付制度改革改革背景醫保制度發展的必由之路完善全民醫保體系的要求國際上醫保發展的普遍趨勢

臺灣健保在2001年第二次財務危機后，全面實施總額控制多國實行總額控制美國、澳大利亞、德國等實施DRGS支付制度改革

全國大多是以總額預付和復合式支付方式相結合的模式。如總額控制下，結合門診人頭付費、大病定額付費等模式。北京現在是采取總額預付下，結合國際的DRGS付費模式。最終實現DRGS付費模式。

2015年5月17日國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》國辦發[2015]38號。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGS）付費方式。控制醫療費用(不給患者、政府加大負擔）

合理用藥（減少）合理檢查（調結構）縮短平均住院日（入院一周含金量最高）臨床路徑

做好醫療費用的控制，使其科學合理化增長是今天“醫、保、患”三方共同努力的目標。二、醫師為醫保患者診療規范

1、定崗醫師醫療服務要求：

凡被取消定崗醫師資格的醫師，須在一年后經過統一培訓并考核合格，方可再次獲得定崗醫師資格；兩次被取消定崗醫師資格者，將永久性的被取消定崗醫師資格。

（一）熟悉基本醫療保險政策、業務，熟練掌握基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施范圍規定，自覺履行定點服務協議。（二）施診時應核對參保人員的醫療保險證和社會保障卡（或醫療保險卡），做到人、證相符，認真書寫門診、住院病歷、處方等醫療記錄，確保醫療記錄清晰、準確、完整。（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質量。（四）堅持首診負責制和逐級轉診制，不得推諉拒收危、重病人；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院。（五）嚴格按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級”。（六）嚴格遵守醫療保險藥品、診療項目和服務設施目錄等政策規定，嚴格執行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規定。（七）嚴格遵守基本醫療保險的其他政策規定。二、門診醫療注意事項1、醫師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。2、門診處方藥品使用符合用藥原則，藥量符合醫保管理規定（急診3天量，慢性病7天量，中藥7付）。3、單張處方同類藥品不超過3種，普通病單張處方藥品不得超過200元。4、新農合患者因急診，入院當日在門診發生了費用，門診醫師須告知患者將費用發票、費用清單保存至出院后以備報銷。5、慢性病藥品處方用量不能超過7天，金額不超過300元，兩個條件符合一個即可。如有特殊情況需開具至一個月的，須醫保辦審批簽字。6、為城鎮醫保患者開具處方，須注意電腦上的醫保自費標識，從2015年開始門診醫保卡個人帳戶金額，如不屬于醫保報銷范疇內的項目不能使用。三、住院醫療注意事項兒科：1、醫師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴格掌握出入院標準，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現象。（三甲評審要求的查對制度）2、在為患者治療過程中，有自費項目的，一定要書面告知患者或家屬，并經患者或家屬簽字認可。（三甲評審第27要求）3、新農合入院當天的門診費用可以列入住院總費用中報銷。4、新生兒出生之日起視同參加醫保，居民需在出生1個月之內補辦申報繳費手續，逾期不報。新農合如父母雙方已經參合，參保不需繳費，只需申報備案。小兒常用不在醫保目錄內的藥品藥品名稱城鎮醫保新農合1注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉乙類不可報2丙卡特羅乙類不可報3痰熱清注射液乙類不可報4磷酸肌酸鈉乙限工傷使用不可報5多索茶堿乙限二線用藥不可報6溴已新甲類不可報7注射用夫西地酸鈉乙限中、重度感染不可報8替考拉寧乙限耐甲氧西林金葡球感染不可報9肺力咳合劑乙限兒童不可報10脾氨肽口服液不可報不可報11美羅培南乙限其抗生素治療無效的重度感染不可報12靜脈注射用人免疫球蛋白限川畸、重癥手足口病限重癥手足口病13鼠神經生長因子乙類不可報小兒常用不在醫保目錄內的藥品藥品名稱城鎮醫保新農合14核黃素注射液不可報不可報15氟替卡松吸入霧化劑乙類不可報16注射用頭孢匹胺乙類不可報17豬肺磷脂乙限新生兒不可報18牛肺表面活性劑乙限新生兒不可報19頭孢吡肟乙類不可報20單唾液酸四乙糖神經節苷脂鈉注射液乙類不可報21開喉劍噴霧劑乙限兒童不可報22促肝細胞生長素乙限工傷保險不可報23a-干擾素乙限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、腎瘤、多發性骨髓瘤、丙肝、慢性活動性乙肝可報24蒲地蘭消炎口服液不可報不可報25消旋卡多曲乙類限兒童不可報26清宣止咳顆粒乙類限兒童不可報小兒常用不在醫保目錄內的藥品藥品名稱城鎮醫保新農合27布拉氏酵母菌散劑不可報不可報28四季抗病毒乙類不可報29米力農注射液乙類不可報30小兒清肺化痰泡騰片不可報不可報31小兒偽麻美芬滴劑不可報不可報32單磷酸阿糖腺苷不可報可報33頭孢哌酮納

不可報不可報婦、產科、外科、乳腺科：1、醫師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴格掌握出入院標準，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現象。（三甲評審要求的查對制度）2、在為患者治療過程中，有自費項目的，一定要書面告知患者或家屬，并經患者或家屬簽字認可。（三甲評審第27要求）3、新農合入院當天的門診費用可以列入住院總費用中報銷。4、職工的生育及與生育相關的疾病不在基本醫療保險范疇內，由工作單位參加社保生育險報銷。5、居民和新農合分娩與妊娠并發癥需要準生證，宮外孕和葡萄胎需要結婚證。6、新農合分娩為定額報銷，所以保胎和分娩不能連續住院，否則保胎的費用報不到。7、十五類重大疾病（1）我院申請為農村重大疾病乳腺癌前病變、乳腺癌、宮頸癌前病變、宮頸癌、兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥的定點救治醫療機構。（2）農村十五類重大疾病申請救治流程：注意:1、申請救治在治療方案確定后，應及時給患者辦理救治手續，出院時補辦無效。2、到直補窗口審批須帶疾病診斷書、身份證、戶口簿、農醫卡（證）、申請表。3、到農醫中心和民政局審批須帶齊以上證件。4、如無特殊情況，可以執行定額方案，住院預交金只需繳納定額的30%5、入院時告知患者實行的救治方案，并強調存在變更方案的可能性。如治療中途需變更方案，應及時與患者溝通，并要求家屬增加住院預交款。救治分定額和非定額實施按全程定額標準付費，需滿足以下基本條件：（1）定點救治醫院須具備獨立完成化療、放療、手術治療的能力；（2）患者必須在一家定點救治醫院完成全部化療、放療、手術治療，不得中途轉院或退出治療（患者治療中途死亡除外）；（3）乳腺癌、宮頸癌患者應為首次治療的原發性病例，不包括復發病例。不同時具備以上條件的病例，以及已經執行了乳腺癌、宮頸癌手術治療定額付費的病例，不實行按全程定額標準付費。但可以實行非定額付費。非定額付費（可報費用減去起付線乘以補償比70%）1、因患者出現嚴重并發癥或同時伴有嚴重基礎性疾病。2、已發生轉移的晚期癌癥病人，二次手術病人。3、患者對病房、用藥、手術方式提出特殊要求的等未能進入臨床路徑實行按病種定額付費的病例。定額方案住院費用的四種處理：1、當實際發生的醫療費等于定額標準時，新農合按定額的70%支付給醫院，醫院按定額的70%墊付予患者，無差額。2、當實際發生的醫療費超出定額標準時，新農合只會按定額的70%支付給醫院，醫院需按實際費用的70%墊付予患者，超出的醫療費用由醫院承擔。3、當實際發生的醫療費低于定額標準，但超過定額的50%時，新農合按定額的70%支付給醫院，醫院只需按實際費用的70%墊付予患者，節余的基金差額給醫院。4、當實際發生的醫療費低于定額標準，低于定額的50%時，新農合按實際發生的醫療費的70%支付給醫院，醫院按實際醫療費的70%墊付予患者，無差額。成人常用不在醫保目錄內的藥品藥品名稱城鎮醫保新農合1消乳散結膠囊