醫院DRG付費全流程實操要點2021年，DRG工作將全面進入正式付費階段。然而，就目前的公眾號留言來看，大多數醫療機構并未做好充足準備。問題的癥結之一就在于政策宣講過多，而實操指導不足。因此，不管領導怎樣“吶喊”，基層依舊“彷徨”。作為一個集醫務、病案、統計、編碼、信息、醫保于一身的男子，老徐在近期主動放棄大量家務勞動，為大家梳理了DRG模式下醫院向醫保要錢的整個流程，旨在將晦澀難懂的理論轉化為貼近實際的操作指南，以幫助大家更快適應醫保改革的節奏。DRG付費全流程共包括七個重要節點，我們的工作也將就此展開。節點一：填寫醫保結算清單醫保結算清單大部分項目可由HIS系統病案首頁數據庫直接導入，但診斷和手術操作部分由于病案和醫保的填報要求不同，至少在現階段首頁和清單需分別填報。關于醫保結算清單怎樣填報、誰來負責的問題，老徐有過詳細解讀，小伙伴們可參考DRG實操1：醫保結算清單來啦！各位醫生都知道怎么填寫了嗎？以及。醫保結算清單中最重要的內容包括：1.主要診斷及編碼2.其他診斷及編碼3.主要手術操作及編碼其他幾個需要注意的地方：1.年齡（歲）：患者年齡1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應整數填寫。2.（年齡不足1周歲）年齡（天）：患者實足年齡不足1周歲的，按照實足天齡的相應整數填寫。3.新生兒入院類型（可多選）：與新生兒入院相關的影響因素，分為：（1）正常新生兒、（2）早產兒、（3）有疾病新生兒、（4）非無菌分娩、（9）其他。4.新生兒出生體重（g）：是指新生兒出生后第1小時內稱得的重量，要求精確到10克，產婦和新生兒期住院的患兒病歷都應填寫。5.新生兒入院體重（g）：是指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克，新生兒期住院的患兒應填寫。（產婦病歷不能填寫）6.呼吸機使用時間（對DRG付費很重要）：住院期間患者使用有創呼吸機時間的總和。間斷使用有創呼吸機的患者按照時間總和填寫。節點二：醫保結算清單上傳至DRG分組器醫保結算清單的填寫過程全部使用人類語言，因此必須翻譯成機器語言才能被分組器識別從而正確分組。除了常規的數據傳輸接口外，本院ICD編碼和醫保版編碼的映射工作至關重要。也就是說，不管醫院使用的是什么版本的ICD編碼，在上傳DRG分組器之前都要轉換為醫保版編碼。該節點的主要工作由信息部門或軟件廠商完成，醫保和病案部門可積極協助以保證接口的完善及編碼映射表的準確、完整。節點三：DRG分組醫保結算清單通過軟件接口上傳到DRG分組器后，分組器會按照預先設定的規則為其分配一個四位數代碼（字母+字母+數字+數字，如LT15）。具體分組規則在不同地區略有不同，比如，國家版根據主要診斷和手術操作分到ADRG；浙江版根據主要診斷或手術操作分到ADRG。在署名文章《一個DRG分組器的自白》中，老徐對國家版DRG分組規則作了詳細闡述，同時也指出第一版細則可能存在不足之處。醫療機構需要做的是根據臨床實際情況對分組規則中存在的問題積極向醫保部門反饋，使之日趨完善。節點四：分組結果反饋、調整DRG分組完成后，醫保部門會向醫療機構反饋入組結果。對于與實際醫療情況不符的病例，醫療機構可在醫保和臨床科室的溝通協調下對醫保結算清單調整后重新上傳、重新分組。醫療機構可能收到的反饋情況及處理方法如下：1.不入組原因：主要診斷選擇錯誤處理：選擇正確的主要診斷，主要診斷不能為孕周、XX術后、XX狀態等不明確情況。2.QY病例原因：分組器認為主要診斷與主要手術操作不符處理：如果不做處理，分組規則可能是忽略手術操作而直接分入內科組，所以我們的處理方法可以大體分成三種情況。（1）手術操作對患者整體費用無顯著影響。例如，心衰患者出現胸腔積液，做了胸腔閉式引流。醫保結算清單為心衰+胸腔閉式引流術，反饋為QY病例。如果不作修改，則默認忽略手術操作而進入心衰內科治療組；如果刪除胸腔閉式引流術，則不再反饋QY病例，直接進入心衰內科治療組。所以，刪除與否最終結果是一樣的。（2）手術操作對患者整體費用有顯著影響。查看分組細則文檔，調整主要診斷或手術操作使其落入同一MDC。（3）確認分組規則與臨床實際情況不符的，積極向醫保部門反饋。3.正常入組（1）醫療費用和DRG組平均費用標準相當入組基本合理，醫院收益與按項目付費無明顯差異。（2）醫療費用大于DRG組平均費用標準醫院收益低于按項目付費，此類病例最需要關注。首先排查是否存在主要診斷選擇錯誤，其他診斷、手術操作漏填等情況。如果沒有上述問題，則考慮以下幾種處理方法：上策：記下該病例，后期針對其費用結構做統計分析，找出不合理之處進行整改。中策：作為特殊病例向醫保部門申請按項目付費（每年有一定比例的病例可申請）。下策：低碼高編（容易被抓）。低碼高編是小朋友都能想到的方法，勢必是醫保部門監管的重中之重。所以，與其低碼高編，倒不如把低碼編得再低一些，使其落入高倍率組，誘使醫保按項目付費（至少比低碼高編風險小點）。（3）醫療費用遠大于DRG組平均費用標準落入高倍率組。高倍率病例即費用過高病例，不同省市標準不同，我市將住院費用在DRG組平均費用3倍以上的病例稱為高倍率病例。

比如，某DRG組平均費用為1萬元，一名出院病人根據其診斷和手術操作被分入了該DRG組，但其住院費用超過了3萬元，就會被標記為高倍率病例。導致出現高倍率病例的原因很多。一種是入錯了組，比如本該進入3萬元組的，但由于主要診斷選擇錯誤、其他診斷或手術操作漏填等原因誤入了1萬元組（需修改醫保結算清單）；一種是患者住院期間出現了操作并發癥，因處理并發癥導致了較高的醫療消耗（這種情況醫保不予補償，因其入院病情為4并且可以避免）；還有一種是上面提過的故意高碼低編，人為造成高倍率病例，企圖誘使醫保按項目付費。（4）醫療費用小于DRG組平均費用標準醫院收益高于按項目付費，此類一般為醫院優勢病種，效益較高，應大力扶持。（5）醫療費用遠小于DRG組平均費用標準落入低倍率組。低倍率病例即費用過低病例，不同省市標準不同，我市將住院費用在DRG組平均費用50%以下的病例稱為低倍率病例。

比如，某DRG組平均費用為1萬元，一名出院病人根據其診斷和手術操作被分入了該DRG組，但其住院費用低于5000元，就會被標記為低倍率病例。

導致出現低倍率病例的原因很多。一種是入錯了組，比如本該進入5000元組的，但由于主要診斷選擇錯誤、其他診斷多填等原因誤入了1萬元組（需修改醫保結算清單）；一種是患者未完成整個診療過程，自動出院；還有一種是故意高套編碼，但由于自身素養不夠，套得太高，誤入低倍率組。節點五：為每個DRG組分配權重權重是在DRG正式付費前，通過歷史數據測算并結合各方意見后確定的。由于是事先確定，所以在DRG分組結果出來后，該病例的權重隨之確定。各病組的權重列表應該是公開的，但老徐目前尚未找到，在此放一張美國CMS的權重列表，大家先作參考。

權重的測算過程如下：DRG在測算付費標準時，會使用歷史數據（通常為前三年數據）計算出兩個重要指標，一個是所有患者的平均住院費用，一個是每個DRG組中所有患者的平均住院費用。我們知道，目前國家層面分了618個DRG組，也就是說要計算出618個組各自的平均費用。而相對權重就等于各DRG組的平均費用除以所有患者的平均費用。假設，經過計算，所有患者的平均住院費用為10000元，DRG組1和組2的平均住院費用分別為15000元和8000元，那么DRG組1和組2的相對權重，即RW就分別為1.5和0.8。通過計算公式可以看出，平均費用越高的DRG組RW越大。可見，RW代表了各DRG組的資源消耗大小，也在一定程度上反映了各DRG組的治療難度。節點六：將權重換算成點數所謂點數，就是用權重乘以一個系數（費率）。不同省市設定的系數有所不同，比如天津是乘以10000，浙江是乘以100。老徐也不知道設定這個系數有什么實際意義，可能是數字大一些比較好看吧，就像麥當勞的積分一樣。這里需要注意的是，在確定最終點數時，醫保還會根據醫療機構級別的不同設置不同的機構系數。假設，三級醫院的機構系數是1，二級醫院的機構系數是0.7。那么三級醫院出院一名權重為1的患者可獲得10000點，而二級醫院出院一名同樣的患者只能獲得7000點。因此，在確定機構系數時，醫療機構應積極與醫保部門溝通，避免造成不合理的損失。節點七：醫療機構根據各自獲得的總點數分配醫保總額要想拿點數換錢，我們首先要知道一個點可以換多少錢，也就是計算點值。點值分為月度結算時的月度點值和年終清算時的年度點值，計算方法基本一致。以月度結算為例：某地區1月份所有醫療機構總共出院1萬人，DRG分組后獲得的總點數為30萬點。經統計，患者個人自費部分總計200萬元，該地區1月份