結腸癌的護理查房目錄1234

概述

結腸癌

是發生于升結腸，橫結腸，降結腸，乙狀結腸的惡性腫瘤。

世界范圍內，結腸癌發病率呈明顯上升趨勢。我國大城市中，近２０年來發病率明顯上升，男性發病率及病死率略高于女性，40歲以上好發，但有年輕化趨勢,<30歲占12~15%。結腸癌根治性切除術后5年生存率為60%-80%。

高脂、高蛋白腌制品、低纖維占10~15%病因病理和分型大體分型組織分型AB臨床分期D轉移途徑C組織學分型70%其他未分化癌

腺癌黏液癌占大部分預后最差腺磷癌、磷狀細胞癌預后差轉移途徑

直接漫延

淋巴轉移血行轉移種植轉移臨床分期(Dukes分期)癌腫局限在腸壁內，未超過漿肌層；癌腫已穿透腸壁，無淋巴轉移；癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉移；癌腫已侵犯臨近器官且有遠處轉移。

A期

B期

C期

D期

臨床表現早期癥狀大便次數增多，糞便不成形或稀便

早期癥狀為持續性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感

通常較硬，可有一定的活動度，以右半結腸癌多見晚期癥狀一般為慢性、低位、不完全性梗阻貧血、乏力、低熱等，晚期可出現惡病質排便習慣和糞便性狀改變

腹部腫塊

腸梗阻癥狀

全身癥狀

腹痛

左半結腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主。右半結腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結腸血運及淋巴豐富，吸收能力強，癌腫多易潰爛、壞死致出血感染，

腸梗阻癥狀不明顯

。

右半結腸癌以腸梗阻

和便秘便血

為主。左半結腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環狀狹窄，故臨床上較早出現腸梗阻癥狀。中毒癥狀表現輕，出現晚。

左右半結腸癌的比較

輔助檢查大便隱血試驗初篩手段血清癌胚抗原CEA測定對診斷有一定的價值，但特異性不高影像學檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影B超和CT乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡

是診斷最有效、可靠的方法治療方法結腸癌根治術姑息性手術放療和化療右半結腸切除術左半結腸切除術橫結腸切除術乙狀結腸切除術適合于局部癌腫尚能切除，但已發生遠處轉移的晚期癌癥患者用于輔助治療

病例介紹

CompanyLogo基本資料床號:38姓名：徐某某性別:男年齡：43歲住院號：10009277入院時間：2016-05-2208:30手術時間：2016-05-2407:30主訴

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膿血便半年余

現病史患者半年前出現大便次數增多，約4-5次/天，大便帶血，呈粘液性，便后無滴血，大便變細，偶有左下腹隱痛不適，里急后重，無惡心嘔吐，無發熱，未予以重視，近3月以來便血較前增多，今為行診治來我院治療，以“乙狀結腸惡性腫瘤“收治住院。

3家族史2過敏史否認藥物過敏史否認食物過敏史父親因胃癌去世，否認家族遺傳性病史1

既往史既往有瘧疾史，無復發。乙肝病史三十余年。

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實驗室檢查項目5-235-245-2705-3106-02正常值(單位）白細胞計數3.282.304.084.392.733.5-9.5（10^9/L）紅細胞計數3.93.743.574.054.3-5.8（10~12/L）血紅蛋白928985111100130-175（g/L）總蛋白測定69.958.863.862.366-83（g/L）白蛋白測定40.4

32.236.234.835-52（g/L）糖類抗原CA72-473.650-6.9(u/ml)隱血實驗陽性報告單影像資料CompanyLogo

初步診斷

CompanyLogo1.乙狀結腸惡性腫瘤2.乙肝病毒攜帶者治療經過項目05-2305-24術日05-2505-2605-2705-3005-3106-0306-0406-06等級護理ⅡⅠⅠⅡⅡⅡⅡⅡⅡ患者出院飲食無渣禁食禁食流質流質半流普食普食普食特殊治療腸道準備心電監護，吸氧腸外營養腸外營養化療盆腔引流拔除尿管15501500停記間斷夾閉拔除24h出入量入2902出1760入3000出1600停記造口排氣稀便軟便患者于05-2407：30在全麻腹腔鏡下行乙狀結腸切除術+腸造口術（Hartman手術），14：15回室。

術前護理診斷

CompanyLogo1.焦慮：與擔心疾病預后有關2.知識缺乏：缺乏疾病相關知識1.焦慮：與擔心疾病預后有關5-22

CompanyLogo護理目標：患者焦慮減輕護理措施：1.積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心感受。2.向患者簡單描述手術方式，麻醉方式，消除恐懼心理3.發揮快速康復外科[1]優勢,向病人介紹圍手術期治療的相關知識。向病人及家屬介紹并取得配合。4.通過成功者的現身說法增加患者的信心。護理評價：患者焦慮較之前減輕，積極配合治療（05-23）[1]朱桂玲，孫麗波，王江濱等.快速康復外科理念與圍手術期護理.中華護理雜志,2008,43(3):2642.知識缺乏：缺乏手術相關知識05-22

護理目標：患者知曉術前相關注意事項護理措施：1.評估患者文化程度，講解通俗易懂。2.講解手術大概流程，消除患者疑慮3.向患者介紹治療概況，做好解釋工作，訓練患者深呼吸，有效咳嗽，踝泵活動，抬臀運動，床上大小便等，取得患者配合。4.非常規術前胃腸道準備[2]，術前2d無渣飲食，僅術前禁食12h，禁飲4h，恒康正清1盒口服（晚飯后），10%GS1000ml（晚22：00）口服，并取得配合。5.做好術區皮膚準備，指導患者沐浴，清潔臍周。護理評價：患者知曉疾病相關知識，能積極配合（5-23）[2]戈應剛，王子衛.快速康復外科在結腸癌手術中應用價值.重慶醫科大學學報,2011,36(6):751

術后護理診斷

CompanyLogo1.生命體征改變可能2.疼痛：與手術切口創傷有關。3.自我形象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關4.引流效能降低可能

5.自理能力下降：與手術限制有關6.潛在并發癥：出血，造口出血、缺血壞死7.潛在并發癥：感染，吻合口瘺

8.知識缺乏：缺乏疾病康復相關知識9.潛在并發癥：造口相關并發癥10.潛在并發癥：下肢深靜脈血栓

1.生命體征有改變可能05-24護理目標：生命體征控制在基本正常范圍內。護理措施：1.遵醫囑給予患者心電監護，發現異常及時匯報醫生。2.觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，發現異常及時匯報醫生予以處理。觀察傷口是否清潔干燥、24h尿量變化、引流管量，顏色及性狀。3.提供安靜、舒適的休息環境，保證充足的睡眠護理評價：患者住院期間，生命體征基本控制在正常范圍內,HR:70-80次/分;RR16--20次/分；Bp:120-140/60-80mmhg。(05-26）2.疼痛:與手術創傷有關（5-24）

CompanyLogo護理目標：患者術后三日疼痛減輕，病人生活質量提高。護理措施：1.提供安靜、舒適的休息環境，保證充足的睡眠，以減輕患者疼痛.2.觀察病人疼痛的部位、性質、及持續時間，用視覺模擬評分量表隨時評估疼痛的程度。（見圖表）3.遵醫囑予藥物充分止痛[3]，注射用帕瑞昔布鈉40mgBID靜滴，告知患者及家屬鎮痛泵使用方法。4.腹帶固定，指導病人咳嗽時按壓切口處以減輕疼痛。5.告知患者及其家屬疼痛的原因和減輕疼痛的方法，如聊天分散其注意力，使病人放松。護理評價：患者疼痛減輕，疼痛評分1分，可以安靜入睡。(5-26）

[3]江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義.中國實用外科雜志，2007，27（2）:131疼痛評分

日期5-245-255-26疼痛評分4分2分1分

3.自我形象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關05-26

護理目標：病人能適應新的排便方式，出院前能自行更換造口袋。護理措施：1.做好患者級家屬的心理護理，與其建立良好的護患關系，取得患者及家屬的信任，使其能夠愉快地接受造口并能參與造口的護理。2.正確使用造口袋，保護造口周圍皮膚。排泄物滲漏時及時更換造口袋觀察造口及其周圍皮膚，發現問題及時處理

3.發放造口更換宣傳冊圖片，現場教會患者及家屬造口袋的更換流程方法、造口袋的沖洗方法及并發癥的觀察，4.介紹患者與已康復造口患者交流，消除其恐慌情緒，告訴其后期造口可以回納的，增強治療疾病的信心。護理評價：患者能夠接受造口，會使用造口產品（05-31）

4.引流效能降低可能05-24

護理目標：引流管留置期間在位通暢，未發生意外拔管。護理措施：1.采取導管固定裝置如欣皮固C1、A1，予以妥善固定。2.每班交接時觀察引流管是否在位通暢，每2小時擠壓一次，由近心端向遠心端擠壓，觀察引流管內液面是否有波動，密切觀察引流液的量、顏色、性狀，發現異常及時匯報醫生。3.教會患者及家屬正確放置各種管道，翻身拍背時勿反折扭曲，勿牽拉拖拽，防止意外拔管。

4.反復告知患者及家屬引流管道的重要性，不可自行拔除。護理評價：患者留置引流管期間，未發生滑脫及堵塞。(06-03）

項目5-245-255-265-275-285-2905-3005-3106-0106-0206-0306-04盆腔引流（ml）2101601502401801507050503030拔除5.自理能力下降：與手術創傷、留置引流管、有造口有關5-24

CompanyLogo護理目標：滿足生活需要，一周內生活能基本自理護理措施：1、注意患者的生活照料，加強頭發護理，皮膚護理，口腔護理，會陰護理，以防止術后并發癥。2、加強病情觀察，早期發現可能產生的并發癥3、鼓勵并協助患者早期活動，并逐步增加活動量，術后24-48h可下床活動床邊活動，2-～3天室內活動，3-5天室外近距離活動，一周后日常活動不受限，但應注意勞逸結合，進行循序漸進練習。

護理評價：患者生活能基本自理（5-28）項目05-2405-2505-2605-27生活自理能力評分40556074

6.潛在并發癥出血、造口出血、缺血壞死5-24護理目標：患者傷口愈合良好，造口并發癥未發生或發生能及時處理。護理措施：

1.

觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。

2.保持盆腔引流管的通暢，觀察引流液色量質，如出現顏色鮮紅，引流量每小時100ml,連續2-4小時，應立刻通知醫生做出處理。

3.觀察切口敷料切口，有滲血多時及時匯報醫生予更換。4.觀察患者尿量、皮膚黏膜、四肢溫度等全身情況。

5.觀察造口粘膜顏色，造口袋引流物，班班交接，并教會家屬觀察，如有異常，及時匯報醫生處理。

護理評價：患者傷口愈合良好，未發生出血及造口出血、缺血壞死(5-26)7.潛在并發癥感染、吻合口瘺5-26護理目標：患者生命體征平穩，無感染相關征象，吻合口瘺未發生或發生時能及時處理。護理措施：

1.嚴格執行手衛生，無菌操作。

2.CVC導管:觀察穿刺點有無紅腫，滲血滲液，如發現導管感染相關因素及時通知醫生，透明敷料一周內至少更換一次。

3.盆腔引流管，妥善固定，保持引流通暢，觀察切口敷料有無滲血滲液如被污染，及時通知醫生換藥。

4.導尿管:會陰護理每日兩次。

5.嚴密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，的癥狀和體征，發現相關癥狀和體征立刻報告醫生給予處理。護理評價：患者住院期間生命體征平穩，未發生相關感染，未發生吻合口瘺（5-31）

8.知識缺乏：缺乏康復、造口相關知識5-25CompanyLogo護理目標：患者出院前掌握術后康復及造口相關知識護理措施：1.指導病人注意休息，適當的戶外活動，勞逸結合，逐漸恢復體力。同時保持良好的心理狀態。2.指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食，避免產氣，高纖維食物（如洋蔥、豆制品、大蒜）等。3.擦浴時注意傷口、造口局部保護。4.指導患者造口相關知識。5.現場指導患者及家屬更換造口袋。護理評價：患者知曉康復、造口袋更換相關知識，能積極配合（5-28）

9.潛在并發癥：造口相關并發癥

護理目標：患者住院期間造口情況良好，或出現并發癥能及時處理。護理措施：1.告知患者及家屬造口相關并發癥包括（出血、壞死、水腫、狹窄、回縮、脫垂、造口旁疝、皮膚黏膜分離、糞性皮炎），教會患者及家屬觀察觀察結腸造口血液循環，有無出血或壞死，觀察造口部腸管粘膜的色澤，觀察造口部有無縮窄，觀察周圍皮膚有無紅腫、潰瘍或糜爛，如有異常及時通知醫生護士。2.加強對造口的護理和觀察，患者使用兩件式造口產品，每3天更換一次造口底盤，每次更換時指導家屬學習。

3.患者于05-26出現造口粘膜水腫，匯報醫生，每日予以3%生理鹽水紗布每日3次濕敷[4]，選用直徑較大的造口底盤合理裁剪，術后給予造口護膚粉外用，防止造口炎性反應引起的水腫[5]。護理評價：患者造口粘膜水腫漸消，未出現其他相關并發癥。（06-04）

[4]丁炎明