建檔立卡戶問卷〔對照受訪戶扶貧手冊，結合提問情況填寫）縣〔市、區）鄉〔鎮〕村組行政村屬性：①未出列村；②出列村；③非貧困村。戶屬性：①貧困戶；②脫貧戶；③返貧戶。戶聯系：調查日期：月日調查人員：調查方式：①入戶訪談；②家中無人訪談。東邊局部：家庭根本信息1.共同居住、共享開支的家庭成員根本情況當前教育情況選項：①學前教育；②小學及初中教育；③高中教育；④職業教育；⑤大專及以上教育；⑥無。序號姓名與戶主關系身份證號碼當前在校情況當前健康狀況戶主〔可不填〕〔可不填〕（可不填）當前健康狀況選項［可多項選擇）：①健康；②患大病；③患慢性病；④殘疾。

1財產性收入（a3）：（元）工程土地流轉入股分紅其他總收入（元）轉移性收入（a4）：（元）工程補貼收入五保或低保補助離退休金親友固定贈送贍養費其他總收入（元）家庭總收入=al+a2+a3+a4（元）：人均純收入（元）：貧困戶教育和醫療大額費用支出專項調查當年子女上學支出（元）（應扣除助學金、助學貸款和當地政府專項補助）當年醫療費用實際自付金額（元〕（指大病和慢性病，應扣除報銷費用）該戶訪談過程中發現的其他問題.精準識別方面.根底工作方面.資金和工程安排及實施方面.政策措施落實方面.幫扶責任落實方面.脫貧成效及穩定性方面.主要致（返）貧原因〔可多項選擇）：①因病；②因殘；③因學；④因災；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技術；⑨缺勞力；⑩缺資金；?交通條件落后；?自身動力缺乏。.建檔立卡時間是：①20xx年；②20xx年；③20xx年;④20xx年；⑤20xx年。如為脫貧戶，脫貧時間是：①20xx年；②20xx年；③20xx年；④20xx年。如為貧困戶或返貧戶，擬脫貧時間是：①20xx年；②20xx年；③20xx年；④本人不知道。第二局部：識別情況.共同居住、共享開支家庭人口數（人）：〔從1中表格序號自動生成〕。.全國扶貧開發信息系統家庭成員數：〔自動生成）。.系統判斷是否整戶識別：〔根據4,5項自動生成）①整戶識別；②未整戶識別。假設未整戶識別，請說明原因：O.識別程序是否標準？①標準；②不標準。情況說明：.村里是否有比建檔立卡貧困戶更貧困的家庭沒有被評為貧困戶？①有；②沒有。假設有，該戶姓名是,證件號碼,核查情況是否屬實①屬實；②不屬實。情況說明:村里是否有較為富裕，不符合貧困戶識別標準的家庭被評為貧困戶？①有；②沒有。假設有，該戶姓名是,證件號碼，核查情況是否屬實①屬實；②不屬實。情況說明：.受訪戶是否有以下幾種情況：1可多項選擇〕①現任村干②財供人員③商品房④小轎車⑤大型農機具⑥個體工商戶⑦種養殖大戶⑧無。假設存在上述情況，發生時間是〔如有任何一項在建檔立卡前均選擇①）—①建檔立卡前；②建檔立卡后。情況說明：O結論：該戶識別是否精準？—①精準；②不精準。假設不精準，請簡要說明原因：第三局部：“兩不愁，三保障"情況.20xx年家庭人均純收入〔元）o〔根據收支核查表計算得出）減去大額醫療和教育支出后，是否入不敷出？—o①入不敷出;②未入不敷出。.家里吃的糧食夠嗎？—①夠；②不夠。如“不夠〃，原因是.家里吃水困難嗎？—①不困難；②困難。如“困難〃，原因是.家里缺不缺衣服？—①不缺；②缺。如“缺衣服〃，原因是.有沒有自己的房子？①有；②沒有。（1〕如“沒有〃，現在居住的房子是誰的？。①子女的；②親戚朋友免費借住的；③敬（養）老院的；④租別人的；⑤其他o如是“租別人的〃，能不能負擔得起房租？—①能；②不能。（2）該戶現在居住的房子是否平安①平安；②不平安。是否有專業機構做過平安性鑒定？①有；②沒有。如不平安，原因是（可多項選擇〕：①無主梁/主梁斷裂；②承重柱斷裂/傾斜；③承重墻體嚴重開裂；④屋頂局部坍塌；⑤地基局部大幅度沉降，房屋傾斜；⑥其他：.如家里有在校生，孩子上學有困難嗎？①困難；②沒有困難。如“困難〃，請說明是什么困難？;家中有6-15周歲輟學兒童嗎？①有；②沒有。如“有〃，原因是什么？o①家庭負擔不起；②不想上學；③身體原因；④上學不便；⑤其他：O.家里是否有義務教育階段寄宿生？①有；②沒有。假設有,是否享受了寄宿生活補貼：①享受；②未享受。如未享受，原因是：.如家里有其他在校學生〔不包括幼兒園），享受過哪些政策？〔可多項選擇〕①助學貸款；②助學金或財政補助；③免除學雜費；④其他；⑤未享受過教育政策；如未享受，原因是：o.你家是否全部參加新農合或城鄉居民醫療保險？①全部參加;②未全部參加，假設未全部參加，原因是：o家里的新農合保險費是怎么交的？①政府全額補貼；②自己交了一局部，政府補貼了一局部；③自己全額負擔；④未參加新農合保險。假設非政府全額補貼，原因是：O.今年以來你家有沒有人住院治療過？①有；②沒有。如“有〃，有沒有交過押金？O①有；②沒有。有沒有辦理報銷？①有；②沒有。如“沒有〃，原因是？治療總共花了多少錢？;報銷了多少？;是否實現了一站式結算？—①是；②否。其他需要說明的情況：.今年以來你家有沒有大病或嚴重慢性病病人沒去治療的—①有;②沒有。如“有〃，原因是：①看不起病；②不愿意看；③看病不方便；④其他原因。結論：如受訪戶是脫貧戶，是否漏評？①是；②否。假設是，請簡要說明

原因：O脫貧狀況是否穩定？①是；②否。假設否，請簡要說明原因:如受訪戶是當年擬脫貧戶，是否能夠實現順利脫貧？①能；②較難；③不能。如較為難；③不能。如較為難；③不能。如較為難或不能,請簡要說明原因：難；③不能。如較為難或不能,請簡要說明原因：第四局部：扶貧政策及幫扶責任落實情況.受訪戶自建檔立卡以來獲得了哪些幫扶措施？[可多項選擇）：①產業扶貧；②就業扶貧；③易地扶貧搬遷；④農村危房改造；⑤扶貧小額信貸；⑥低保救助；⑦健康扶貧；⑧其他幫扶措施：;⑨沒有幫扶措施。如選⑨沒有獲得幫扶，直接跳至第29項問題。.如獲得產業扶貧工程支持：[1）參加產業扶貧工程的方式是：（可多項選擇〕①直接獲得生產補貼，開展家庭生產經營；②用政府支持資金組建合作社，或參加合作社和企業生產經營；③政府支持資金直接給合作社或企業使用，自己只享受分紅收益；④政府支持資金直接給合作社或企業使用，自己既享受分紅收益，又為其提供原料、產品或打工；⑤其他方式（2）如選①，產業補貼資金為；開展產業實際獲得的毛收入為：〔元）；實際支出為：〔元）；開展的產業是否能夠為貧困戶帶來長期穩定增收：①能；②不能。假設不能，原因是：O[3）如選③、④，政府為您家入股的股金為（元）；分紅的金額每年為：[元〕；分紅占入股股金的比重：;分紅有沒有落實？①有；②沒有。如“沒有〃，原因是什么？.如獲得了就業扶貧幫扶:m家里有沒有人參加過勞動力技能培訓？①參加了；②沒參加。培訓產生了什么效果？〔可多項選擇）①改進了種養方法；②實現了務工就業；③開始創業；④與以往沒什么變化。〔2〕就業扶貧工程有沒有幫助家里勞動力實現就業？①有；②沒有。有沒有家庭成員在公益崗位或扶貧車間工作？①有；②沒有。.如獲得了易地扶貧搬遷工程支持：〔1〕是否住進了新房？①是；②否。如沒有入住，原因是什么？o①工程未完工；②已完工，擇日搬遷；③生活居住、教育醫療和家庭經營、務工不方便；④其他：O（2）新房人均面積是否超過25平米？①超過;②未超過。假設超過，請說明是否有其他原因：O[3）易地扶貧搬遷政府補貼了多少？〔元）。自己負擔了多少？〔元〕。是否造成了負債？①是；②否；假設是，負債①1萬以下；②1-3萬；③3-5萬；④5萬以上。假設造成負債，原因是：①無力負擔；②面積超標；③其他：O〔4〕易地扶貧搬遷后是否有后續幫助措施？—①有；②沒有；目前是否解決了就業問題或有可持續開展的產業？—①解決；②未解決。.如享受了農村危房改造工程支持：〔1〕住房是哪一年改造的？o改造后，縣里有沒有進行驗收？①有；②沒有。〔2〕改造住房政府補貼了多少？1元〕。自己負擔了多少？〔元）。是否造成了負債？①是；②否；假設是，負債①1萬以下；②1-3萬；③3-5萬；④5萬以上。假設造成負債，原因是：①無力負擔；②面積超標；③其他：O.如獲得扶貧小額信貸支持：[1）貸了多少錢？〔元）；貸款年限年；銀行有沒有要求抵押和擔保？①有；②沒有。(2)貸款利息是如何支付的？①全部由政府補貼；②政府補貼一局部，個人支付一局部；③全部由個人支付。〔3〕貸款方式是：o①自貸自用；②戶貸企用。如為自貸自用，貸款用途是;①用于開展產業；②投資入股；③還欠賬；④生活消費；⑤看病；⑥其他。通過自貸自用開展產業或投資入股每年大約可以實現增收元。假設為戶貸企用，是否知道自己的貸款入股到了哪家企業？—①知道；②不知道；是否知道貸款企業的主要經營范圍？—①知道；②不知道；通過戶貸企用每年可以分紅元，目前有沒有發放分紅？①發放；②未發放；假設未發放分紅，原因是：o.如有家庭成員享受了低保：(1)你家共有幾人享受低保？O每年共發放低保元。〔2〕假設非整戶享受低保，你認為家里其他人還應該享受低保嗎？—①應該；②不應該。如果“應該〃，原因是什么？.如享受了幫扶措施。您認為幫扶措施是否具有實質性幫扶效果？①成效顯著；②成效不顯著；③沒有成效。如成效不顯著或無成效，原因是什么：。.今年以來，你家的幫扶聯系人一共上門多少次？o他給了你們什么實質性的幫扶？〔可多項選擇〕：①幫助種養經營；②幫助安排外出打工和就業；③幫助蓋〔修〕房子；④幫助看病；⑤幫助孩子上學；⑥幫助獲得各種救助；⑦走訪慰問送錢送物；⑧其他幫扶措施：;⑨沒有給予幫扶。.您對幫扶聯系人工作是否滿意？①滿意；②不滿意。假設不滿意，請簡要說明原因：您對開展的幫扶工作和取得的幫扶成效是否滿意？①滿意；②不滿意。假設不滿意，請簡要說明原因.〔僅詢問貧困村中的建檔立卡戶）村里是否有駐村工作隊？①有；②沒有；③不知道。你了解村里的駐村工作隊是否住在村里？①是；②否。你認識駐村工作隊長嗎？①認識；②不認識。你是否經常看到駐村工作隊員開展工作落實幫扶措施？①是；②否。你對駐村工作隊的工作情況是否滿意？①滿意；②不滿意。假設不滿意，請簡要說明原因o.〔僅詢問貧困村中的建檔立卡戶）你覺得近幾年來村里的根底設施及公共效勞是否有明顯改善？①有改善；②無改善。你對村里的根底設施建設和基層公共效勞建設情況是否滿意？①滿意；②不滿意。假設不滿意，請簡要說明原因o.你家目前還有什么困難：o還希望政府提供什么幫助：0結論：.受訪戶的幫扶措施是否具有針對性？①是；②否。假設否，請簡要說明原因：。.受訪戶應享受的幫扶政策是否落實？①是；②否。假設否，請簡要說明原因：。.受訪戶獲得的幫扶是否產生了實效？①是；②否。假設否，請簡要說明原因：O.如受訪戶是返貧戶，是否因幫扶責任落實不到位、脫貧不實所致。—①是；②否。假設是，請簡要說明原因：建檔立卡戶人均純收入核查表（20xx年1月1日-12月31日）

收入工程家庭經營性收入（al=bl-b2）：（元）品種播種面積（畝）總產量（斤）市場價格（元/斤）總收入（元）家庭經營總收入（bl）（元）種植業1：2：3：養殖業品種出欄數量（頭/只）市場價格（元/斤）總收入（元）1：2：3：其他（包含水產、加工、小超市等）家庭經營總支出（b2）（元）種植業品種種子（元）化肥農藥（元）雇工（元）機械灌溉（元）其他支出（元）總支出