臨床常見癥狀的觀察與處理臨床常見癥狀的觀察與處理臨床常見癥狀的觀察與處理

嘔血及便血

嘔血定義是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。常伴黑便，嚴重時可有急性周圍循環衰竭。

嘔血及便血

嘔血定義是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。常伴黑便，嚴重時可有急性周圍循環衰竭。

上消化道出血量與嘔吐之關聯血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃內停留的時間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少嘔血。便血便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定。每日5以下的消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。便血多為下消化道出血，可表現為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。定義便血的原因上消化道疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾病：腫瘤、缺血性結腸炎（栓塞、夾層、血栓）、痔、肛裂等全身疾病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病影響便血顏色的因素出血部位出血量血液在腸腔內停留時間出血部位上消化道出血或小腸出血并在腸內停留時間較長，則因紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸內與硫化物結合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發亮，類似柏油，故又稱“柏油便”下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。出血量出血量多，速度快而且消化道蠕動速度快時，因出血液在消化道停留時間不到8小時，呈鮮紅色。出血量少，速度慢，血液在腸腔內停留時間較長，則呈暗紅色。注意：食用動物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、碳粉及中藥也可使糞便變黑嘔血及便血的護理評估病因評估臨床表現：消化道癥狀既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史誘因：重癥、大手術后，飲食不當，勞累應用非甾體類藥物（阿司匹林、對乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等）、抗凝劑等思考題大家還碰到過什么情況下患者可以出現黑便？當出現黑便時，護士要做什么？如何進行隱血試驗的飲食宣教？我院哪些常用藥物會損害胃粘膜？服用時應注意什么？

護理評估評估失血量—1隱血試驗陽性：每日失血5以上出現黑便：失血量在50-70以上出現柏油便：失血量在500-1000嘔血：胃內積血量達250-300※由于部分血液可較長時間滯留在胃腸道，故應結合全身表現估計出血量。護理評估評估失血量—2休克指數=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數=1，提示失血量約1000休克指數=1.5，提示失血量約1500休克指數=2，提示失血量約2000護理評估評估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500）：無明顯臨床表現；出血量在血容量的1020%（500-1000）時：——除頭暈、畏寒外,多無血壓脈搏等變化；出血量超過血容量的20%（＞1000）時，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化；出血量在血容量的30%以上（＞1500），——有急性周圍循環衰竭（神志不清、面色蒼白、心率增快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促）的表現護理評估評估出血是否停止不能單憑糞便顏色判斷評估一般情況評估病情是否變化評估血壓、脈搏護理評估心理狀況：恐懼、焦慮社會狀況：家庭支持系統、自身狀況學習的需求：認識疾病，改變生活習慣出血的監測與處理出血先兆的觀察嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進黑便頻繁而稀薄，提示繼續出血，可出現失血性休克大出血的緊急處理

去枕平臥，頭偏向一側，以防窒息急查血型和備血建立至少兩條靜脈通路快速補液，最好有一條中心靜脈通路留置導尿吸氧密切關注患者的一般情況，如P、、神志、瞼結膜顏色、四肢溫度和顏色等準確記錄出入量口服止血劑的配制與用法A、0.9%冰鹽水100去甲腎8每次口服33B、0.9%冰鹽水500凝血酶400單位每次口服100

每2小時交替口服A和B，共10次基礎護理飲食護理：A、出血期禁食24-48hB、出血停止，給予少量流質易消化飲食，少食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過甜和過酸的食物和飲料口腔護理：每次嘔血后漱口體位護理、皮膚護理、心理護理、健康教育惡心、嘔吐定義惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺并迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物，經食管、口腔排出體外的現象。原因腹部疾病主要是胃腸道、肝膽道、胰腺等問題如：腹部急癥、胃腸道疾病、病毒感染

中樞神經系統疾病：腦炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦外傷等，通常會造成顱內壓升高而引起嘔吐。

患者出現惡心、嘔吐，同時伴有意識的改變，立即告知醫生，警惕腦血管意外的發生。

前庭障礙性疾病迷路炎、美尼爾氏病、暈動病注意與腦血管意外相鑒別。藥物引起的刺激：抗癌藥物、嗎啡、洋地黃、多巴胺、麻醉藥等刺激嘔吐中樞，造成嘔吐。

臨床表現酸堿失衡電解質紊亂：低氯、低鉀可造成心律不齊甚至心跳停止吸入性肺炎、窒息對嘔吐的觀察性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。顱內壓增高時，嘔吐呈噴射狀。量:成人的胃容量大約為300，嘔吐量超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。色：上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色或紅色；膽汁反流入胃時嘔吐物呈黃綠色；胃內容物有腐敗性改變而長期潴留在胃內，嘔吐物呈暗灰色。氣味：呈酸味為普通嘔吐物；呈堿味為胃內出血；呈苦味為膽汁反流；呈腐敗味為幽門梗阻；呈糞臭味為腸梗阻。護理措施原則維持水電解質及酸堿平衡；避免誤吸和再次惡心嘔吐。A、采取側臥及頭部抬高的臥位B、給氧C、保持上呼吸道通暢，除去口鼻中的異物與分泌物，準備負壓吸引裝置插鼻胃管引流嘔吐物D、必要時給予吸痰，注意動作輕柔E、改變病人體位時，應動作輕緩，避免突發動作引起嘔吐。伴有意識障礙病人的護理措施：

避免用力咳嗽、用力解便等依醫囑限制水分攝取量，一般約限制在1500天維持體液及電解質平衡：低血鉀高血鉀如果使用洋地黃等治療性藥物，應定期監測其血中濃度是否在正常范圍內。(地高辛濃度正常值：0.8-2.0)

水腫定義水腫指組織間隙有過多的液體使組織腫脹，可分為全身性與局限性。水腫的特殊形式發生于體腔內稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。病因及分類心源性水腫（重點）腎性水腫肝性水腫內分泌性水腫孕期水腫特發性水腫心源性水腫主要是右心衰的表現●特點：首先出現在身體下垂部位伴有體循環淤血的其他表現：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴重時可出現胸水、腹水。護理措施觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位與其范圍大小及皮膚狀況；每天測量病人的體重；觀察生命體征、中心靜脈壓（）的變化觀察伴隨癥狀，如呼吸困難提供病人舒適姿勢與安靜環境。A、如有腹水、肺水腫時，為減輕病人呼吸困難，原則上采坐位、半坐臥為主；B、若有下肢水腫，則應采取下肢抬高，以利靜脈回流。限制鈉鹽及水分攝取。皮膚護理A、保暖B、保持皮膚、粘膜的清潔C、預防壓瘡維持水電解質平衡心理護理尿量異常

尿液形成的機理簡單的說就是腎小球的過濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用

正常尿量：1000-200024h多尿：24小時尿量超過2500少尿：24小時尿量少于400或每小時尿量少于17無尿：24小時尿量少于100或12小時內完全無尿。定義少尿及無尿的原因腎前因素：有效血容量不足：如各種原因的大出血

心排血量下降：、等

腎內因素：腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質性腎炎及腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊娠毒血癥等。腎后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路結石，包括腎結石、輸尿管結石、尿道結石等。水、電解質、酸堿平衡紊亂全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感覺及意識障礙循環系統如高血壓、心律不齊、心衰等。臨床表現護理措施A、詳細記錄輸出入量：若每小時尿量少于30，告知醫生。B、每日測量體重。C、評估水腫：眼球周圍、脛前區、骶骨等部位。D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、觀察電解質的情況：有無高血鉀或低血鉀癥狀的出現。維持體液及電解質的平衡供給適度的營養依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來補充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛教。預防感染及傷害，避免繼發性感染A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴格執行無菌技術。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮膚及會陰部的護理，以防感染。加強病人安全宣教：預防跌倒和墜床意識障礙定義意識障礙指人對周圍環境及自身狀態的識別和察覺能力出現障礙。臨床表現嗜睡意識模糊：對時間、地點、人物的定向力障礙昏睡昏迷譫妄：以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態。意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂躁動、言語雜亂。

幾種意識障礙類型的比較嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷喚醒能不易不能不能回答問題正確含糊答非所問不能不能反射正常正常對聲、光刺激無反應；對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動吞咽反射、咳嗽反射可存在深、淺反射均消失類型鑒別瞳孔的狀況是昏迷者神經檢查的重要項目。瞳孔觀察內容：大小（2-5）、形狀、邊緣、對稱性、對光反應瞳孔的觀察護理措施A、保持尊重的態度，且動作輕柔敏捷，提供所需之護理。B、定期協助病人修剪指甲，避免抓傷皮膚C、床旁桌置放壓舌板，以備痙攣發作時分隔上下牙齒，防咬傷舌頭；但病人若牙關緊閉，則不可強行置入。D、固定病人身上各種管道，避免非計劃性拔管E、穿戴包裹式手套及使用床欄桿，倘若病人呈現極度躁動不安，可給予適當的約束，以防止受創或自我傷害。維護安全，預防發生意外傷害昏迷病人護理措施A、平臥頭偏向一側或側臥，及時清理呼吸道分泌物B、嚴密觀察生命體征及瞳孔變化C、肢體按摩及功能鍛煉D、維持水與電解