高血壓CAS常見證候要素探討,中醫診斷學論文近年中醫對高血壓頸動脈粥樣硬化〔頸動脈粥樣硬化，CarotidAtherosclerosis,CAS〕的研究不斷深切進入，但其辨治規律尚無統一認識，為討論高血壓CAS常見證候要素，采用專家調查法進行專家問卷調查研究，現將兩輪調查結果報道如下。1研究方式方法1.1文獻回首性研究檢索近10年CNKI收錄的關于高血壓、頸動脈粥樣硬化中醫方面的文獻進行回首性研究。檢索條件是：〔主題=高血壓+動脈粥樣硬化〕并含〔全文=中醫藥〕,學科領域=醫藥衛生科技，發表時間=2002.01.01-2020.01.01.共計624條文獻，最終選用符合條件的期刊文獻72篇，碩士博士畢業論文13篇。根據中國國家標準(中醫臨床診療術語證候部分〕對文獻中證候術語、辨證分型的名稱進行規范，對于上述標準中不牽涉的異常感覺和狀態名、證候名根據(中醫診斷學〕進行規范；證素提取參考朱文峰教授主持的國家重點基礎研究發展〔973〕計劃項目〔2003CB517101〕提出的共性證素，將證型分解為基本要素，在證素提取經過中，對于有歧義之處，請課題組專家討論處理。1.2制定專家問卷調查表在前期文獻研究基礎上，借鑒全國科學技術名詞審定委員會關于中醫藥基本名詞術語規范化研究成果并結合其他相關名詞標準規范研究成果，編制(高血壓頸動脈粥樣硬化證候要素相關四診信息專家調查問卷〕。其備選條目來源于(中醫臨床診療術語證候部分〕、(中藥新藥臨床研究指導原則〕、(中醫診斷學〕〔新世紀教學資料〕、(中醫異常感覺和狀態鑒別診斷學〕等書中描繪敘述的證候表現。文獻研究收集病位證素6條，病性證素16條，備選四診信息116條〔華而不實病位證素28條，病性證素條目88條〕,根據統一格式，制訂各個證候要素所牽涉異常感覺和狀態條目池的調查問卷，第一輪問卷中，首先對各條目進行篩查，即專家對條目進行是、否的斷定，確定最終調查條目池；第二輪調查中，對證素及相關條目進行重要性斷定，各項被選指標的重要性均采用5分法，很不重要、不重要、一般、重要及很重要的賦值分別為1、2、3、4及5分。1.3專家遴選咨詢專家為山東不同地區從事醫療工作專業人員：①在三級甲等醫院從事中醫或中西醫結合心腦血管病的臨床一線醫師；②具有副主任醫師及以上臨床技術職稱。1.4統計分析首輪調查統計各條目未通過頻數及頻率，完善條目池；第二輪進一步統計證素的未通過頻數及頻率，并對保存證素得分平均值、標準差、變異系數、累積百分比進行統計，挑選證素后，以一樣方式方法對選定的證素所牽涉的條目進行統計挑選。得分平均值可反映該條目對診斷該證素的重要性，標準差、變異系數反映專家對該條目重要性的意見分歧程度。華而不實變異系數是衡量樣本資料中各觀測值變異程度的重要統計量[1],是評價專家協調程度的有效指標。累積百分比[2]是指評定一個異常感覺和狀態屬于某個重要性等級的專家占專家總體比例的累加和，其數值越大，表示清楚該異常感覺和狀態在對應證候要素診斷中的地位越重要。2結果2.1基本情況調查前對專家進行具體講明，共發放調查問卷32份，于兩周內回收，共回收30份，均合格。合格調查問卷中被調查者正高職稱11人，占36.7%,副高職稱19人，占63.3%.專家分別來自山東省中醫院，山東中醫藥大學，山東省千fo山醫院，山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東省立醫院，山東大學齊魯醫院。2.2第一輪調查結果第一輪調查目的為完善證素條目池。對問卷調查的條目池信息進行頻數、百分率統計，統計結果頻率超過30%的予以保存；低于30%的條目池信息，邀請臨床專家、統計專家開展討論，決定能否剔除，并進行相應的合并、刪除、調整。根據本輪調查研究結合和課題專家組意見，刪除未通過頻率超過30%的條目19項〔痰：咳嗽氣喘；血瘀：局部出現青紫腫塊、疼痛拒按；腹內癜塊、刺痛不移、拒按；出血紫黯或成塊；偏癱麻木；熾熱：發熱、胸腹灼熱；陽亢：形瘦盜汗、脈細數、少苔；精虧：形體瘦削、不孕不育；濕：食欲不振、脈濡；寒證：大便稀溏；肝：手足抽搐；脾：出血；心：精神失常；胃：便秘。〕,添加29項〔痰證：胸悶、眩暈；瘀血證：舌下脈絡迂曲、肌膚甲錯、面部晦黯或黑斑；陰虛證：形體消瘦、腰膝酸軟；氣虛證：舌邊齒痕、諸癥動則加重；熾熱：口苦、牙齦腫痛；陽亢證：脈弦數、頭脹頭痛；氣滯證：情志不舒、頭目脹痛；精虧證：腰膝酸軟、健忘；內風：脈弦；濕證：頭重如裹、面目肢體浮腫；肝：雙目脹痛或干澀、脈弦；腎：面色黧黑；脾：食少納呆、體肥多痰；心：口舌生瘡；胃：噯腐吞酸、腹脹脘痞、牙齦腫痛。〕,刪除1項〔髓海缺乏〕,合并1項〔刪除髓海缺乏證素，合并于精虧證下〕.2.3第二輪調查結果第二輪調查目的為確定證素及相關條目。對全部證素進行初步挑選，刪除未通過率超過20%的證素：胃〔33%〕、精虧〔20%〕、陽虛〔23.3%〕、血虛〔20%〕、內風〔20%〕、寒證〔26.7%〕.剩余證素根據平均得分及變異系數進行挑選，見表1,并以一樣方式方法對選定的證素所牽涉的條目進行挑選，見表2.對通過率大于20%的證素進行進一步統計分析，以重要、很重要的累積百分比60%,且變異系數0.35作為選取原則，刪除氣虛、心、濕證、氣滯四個證素，選定肝、腎、脾、痰證、血瘀、陰虛、熾熱、陽亢八個證素。表2中，對選定的證素牽涉的相關條目進行挑選，以重要、很重要的累積百分比60%,且變異系數0.35作為選取原則，刪除不符合的條目〔痰：咯痰量多；陰虛：形體消瘦；熾熱：口苦、牙齦腫痛；肝：月經不調或睪丸脹痛；腎：面色黧黑〕.3討論專家咨詢問卷調查法能在相對較短的時間內集中收集專家的共鳴性意見，是建立證候要素診斷標準的重要方式方法。其核心是通過幾輪函詢征求專家們的意見，以專家共鳴的形式，充分發揮了專家的集體效應，有效地消除了個別專家意見的局限性和片面性。通過這種方式方法得到的結果，既能反映當代中醫的學術水平和臨床辨證水平，也在一定程度上確保了研究的權威性、先進性和指導性[3].本研究以前期文獻、臨床病例的回首性研究等工作基礎為支撐，為咨詢專家提供較全面的信息平臺，保證了調查問卷信息量的廣泛性，但中醫臨床對證候的辨識在很大程度上取決于經歷體驗的累積，事實證明，專家經歷體驗可對普適性的辨證標準起到必要的補充作用，有時甚至可起到畫龍點睛的作用。在本研究首輪調查中，多位專家在陽亢證素下補充了脈弦數一條，后經課題專家小組討論，將原條目中脈弦細改為脈弦數.在血瘀證素的調查中發現，相關條目存在較大爭議，原條目中有數條相關異常感覺和狀態未通過率較高，且專家補充條目亦較多，經課題組討論，決定對條目進行重新調整，增加舌下脈絡迂曲、肌膚甲錯、面部晦黯或黑斑,于第二輪調查中進一步調查驗證。回首高血壓CAS以往文獻發現[4-10],本病證候以本虛標實為特點，邪實可見痰、瘀、陽亢、熾熱，正虛主要為肝腎陰血缺乏或脾氣虛。本研究初步確立了高血壓CAS的八個常見證素，包括病位證素3個〔肝、脾、腎〕,病性證素5個〔痰、瘀、陽亢、熾熱、陰虛〕.分析可知，專家們的普遍認識亦符合上述證候的特點。從整體而言，病性證素中痰證的出現，與病位證素脾關系最密切；瘀證素與病位證素中肝相關；而陰虛、熾熱、陽亢病性證素則多涉肝、腎。由此，具體表現出出本病虛在肝、脾、腎，以病位證素為主；實則為痰、瘀、陽亢、熾熱，以病性證素為主。故本病能夠通過病位確定正虛所在以及陰陽之偏頗，以病性定邪氣性質。汲取專家經歷體驗，無疑對認識本病證候有重要意義。規范化是學科走向科學的標志，但中醫的辨證論治多具有主觀性的特點，在規范化的道路上應避免盲目發展，以致喪失學科特色，這要求尊重專家的經歷體驗，尋求科學規范的載體與較主觀的專家經歷體驗相結合的途徑，將是可行且有效的方式方法。本研究基于專家問卷調查，將有助于實現高血壓頸動脈粥樣硬化中醫辨證研究暨中醫藥療效評價研究的規范化。以下為參考文獻[1]吳媚，顧賽賽。變異系數的統計推斷及其應用[J].銅仁學院學報，2018,12〔1〕:139-141.[2]屈凱，王天芳，趙燕，等。基于專家咨詢問卷調查的慢性腎功能衰竭常見中醫證候要素的研究[J].中西醫結合學報，2018,8〔12〕:1147-1152.[3]王天芳，杜彩鳳，王慶國，等。基于證候要素及病證結合建立證候診斷標準的思路[J].中西醫結合學報，2018,7〔10〕:901-906.[4]董梅，戴小華，顧健霞，等。原發性高血壓患者頸動脈粥樣硬化與中醫證型的關系[J].安徽中醫學院學報，2006,25〔4〕:15-16.[5]張文，張杜平。高血壓中醫證型與頸動脈粥樣硬化的相關性研究[J].當代中西醫結合雜志，2018,18〔9〕:973-974.[6]龔乃鵑，李青，顧琛琛，等。高血壓不同中醫證型與頸動脈構造變化的相關性研究[J].湖北中醫雜志，2018,32〔5〕:17-18.[7]周華，武彥，戎靖楓，等。原發性高血壓中醫體質與頸動脈粥樣硬化的相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2018,8〔2〕:127-129.[8]汪鐵錚，王少杰。原發性高血壓