慢性病防治管理我區將慢性病患者管理納入根本公共衛生效勞的重要內容之一，為全面推進慢性病患者標準管理提供了強有力的政策和經費保障。要切實做好慢性病防治工作，到達工程預期目標，仍需下大力氣抓落實；促進慢性病患者的標準化管理，有效遏制疾病的危害，維護人民群眾的身體安康。內容國家根本公共衛生效勞高血壓防治國家根本公共衛生效勞糖尿病防治臨渭區2021年根本公共衛生效勞慢性病管理工程實施方案下一步工作安排國家根本公共衛生效勞高血壓防治1、效勞對象2、效勞內容3、效勞流程4、效勞要求5、考核指標一、效勞對象轄區內35歲及以上原發性高血壓患者.二、效勞內容高血壓篩查與確診高血壓患者隨訪高血壓患者年度安康檢查1、高血壓篩查與確診1.對轄區內35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。2.第一次收縮壓≥140和〔或〕舒張壓≥90,非同日3次三次測量必要時，轉診到上級醫院確診對已確診的原發性高血壓患者納入管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。至少測量1次血壓。一般間隔1-2周2周內主動隨訪收縮壓130-139和/或舒張壓85-89≥24㎡，/或腰圍男≥90，女≥85〕；高血壓家族史〔一、二級親屬〕；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100〔2兩〕〕男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。本檔案不同于居民安康檔案，納入安康檔案管理，隨訪表于檔案內填寫鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕每年要提供至少4次面對面的隨訪。2、高血壓患者隨訪對初診的高血壓患者4.發作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情況6.雙臂血壓不對稱，血壓相差20以上者7.血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者8.可能有“白大衣高血壓〞存在，需明確診斷者可參考：?中國高血壓防治指南?轉診在社區管理的高血壓患者1.規律服用藥物2—3個月效果不滿意3.血壓波動很大，臨床處理困難者8.高血壓危象，應就近緊急處理后盡快轉診轉診轉回:指綜合醫院轉向社區衛生效勞機構綜合醫院判斷同時符合以下情況的患者,填寫綜合醫院高血壓患者轉診單(附件5),轉回社區衛生效勞機構,由社區醫生對患者進展長期隨訪和管理。1．診斷明確；2．治療方案確定；3．血壓和伴隨的臨床情況已經控制穩定。高血壓患者的安康檢查高血壓患者每年應至少進展1次較全面安康檢查，與首次隨訪相結合。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，心電圖、B超、血、尿常規檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進展粗測判斷。體檢表格參照?城鄉居民安康檔案管理效勞標準?安康體檢表，納入患者安康檔案管理。三、效勞流程1、高血壓篩查流程圖２．高血壓患者隨訪流程圖四、效勞要求1．高血壓患者的安康管理由醫生負責，應與門診效勞相結合，對未能按照管理要求承受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。2．隨訪包括預約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。〔每年4次面對面隨訪〕３．鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕可通過本地區社區衛生診斷和門診效勞等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進展標準培訓后，可參考?中國高血壓防治指南?對高血壓患者進展安康管理。4．發揮中醫藥在改善臨床病癥、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫方法開展高血壓患者安康管理效勞。5．加強宣傳，告知效勞內容，使更多的患者和居民愿意承受效勞。6．每次提供效勞后及時將相關信息記入患者的安康檔案。五、考核指標〔1〕高血壓患者安康管理率＝年內已管理高血壓人數／年內轄區內高血壓患病總人數＊100%。轄區內高血壓患病總人數估算：轄區高血壓患病總人數=轄區常住年齡大于18歲人口總數×18.8%。五、考核指標〔2〕高血壓患者標準管理率＝按照要求進展高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數*100%。管理人群血壓控制率＝最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數*100%。分層分級管理一級管理：針對1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓〔〕/ 舒張壓〔〕

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓〔輕度〕 140～159 和/或 90～992級高血壓〔中度〕 160～179 和/或 100～1093級高血壓〔重度〕 ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自?中國高血壓防治指南?⑵、假設患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，那么以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。按患者的心血管危險絕對水平分層

其它危險因素和病史血壓（）1級高血壓140~159或90~992級高血壓160~179或100~1093級高血壓≥180或≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害或糖尿病并存臨床情況高危高危高危注：為收縮壓，為舒張壓。1低3中5高簡化危險分層分層低危中危高危⑴高血壓1級0分層項目要點⑴高血壓2級或

⑵高血壓1級伴1-2個⑴高血壓3級或⑵高血壓1級或2級伴≥3個或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患簡化危險分層項目的內容：分層高血壓分級危險因素項目（）（）靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項目2級：160-179/·血脂異常內容100-109·早發心血管家族史3級：180/·肥胖110·缺乏體力活動⑻·左室肥厚·腦血管病·頸動脈增厚·心臟病·腎功能受損·腎臟病·周圍血管病·視網膜病變·糖尿病高血壓分層分級管理內容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低危患者中危患者高危患者建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3-6個月后仍≥140/90即開始可隨訪1-3個月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達標隨訪3周一次2周一次1周一次常規隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次轉診必要時必要時必要時70分類干預〔1〕對血壓控制滿意、無藥物不良反響、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進展下一次隨訪時間。〔2〕對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和〔或〕舒張壓≥90，或藥物不良反響的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。〔3〕對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。回憶：分層分級管理1.一級管理：1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次，監測病情控制情況，以安康教育和非藥物干預為主，3～6個月無效再進展藥物治療；2.二級管理：1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次，監測病情控制情況，以安康教育和用藥指導為重點，有針對性進展行為干預技能指導和標準用藥指導；3.三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次，監測病情控制情況，重點是加強規律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性進展安康教育和行為干預技能指導；使血壓降至目標水平。一、效勞對象二、效勞內容三、效勞流程四、效勞要求五、考核指標國家根本公共衛生效勞糖尿病防治一、效勞對象轄區內35歲及以上2型糖尿病患者二、效勞內容〔一〕篩查〔二〕隨訪評估〔三〕分類干預〔四〕安康體檢〔一〕篩查高危人群針對性的安康教育建議每年至少測1次空腹血糖提供安康指導〔二〕隨訪評估——4次免費空腹血糖測定≥4次面對面隨訪測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況存在：處理后緊急轉診，2周內主動隨訪不存在：詢問兩次隨訪間病癥危急判斷標準：≥180和/或≥110意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅持續性心動過速〔心率>100次/分鐘〕體溫>39℃或有其他異常情況〔如視力驟降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能處理的其他疾病〕測量身高、體重，計算體質指數〔〕，檢查足背動脈搏動等詢問疾病情況和生活方式病癥和體征〔上次隨訪到此次隨訪期間〕：是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫手腳麻木、手足疼痛四肢發涼、皮膚感染；是否有并存的心腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統疾病。飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態等情況。了解患者服藥情況〔三〕分類干預預約隨訪控制滿意〔空腹血糖<7.0〕,無藥物不良反響、無新發并發癥或者原有并發癥無加重結合依從性進展指導，必要時增加藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪第一次控制不滿意或藥物不良反響建議轉診，2周內主動隨訪連續2次控制不滿意或藥物不良反響難以控制及出現新的并發癥或原有并發癥加重者針對性安康教育，共同制定生活方式改進目標，并評估進展，告訴患者出現哪些異常時應立即就診分類干預控制滿意：

空腹血糖值<7.0mmol/L無不良反應無新發并發癥原并發癥無加重

預約下一次隨訪1次不滿意：

空腹血糖值≥7.0mmol/L有不良反應進行指導增加藥劑量更換增加不同類降糖藥2周內隨訪空腹血糖控制2次不滿意：不良反應難控制出現新發并發癥

原并發癥加重

雙向轉診2周內隨訪〔四〕安康體檢每年1次4次免費空腹血糖4次面對面內容：〔參見安康體檢表〕常規檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等口腔、視力、聽力、運動功能等粗略判斷血、尿常規、眼底檢查、心電圖、B超等三、效勞流程四、效勞要求2型糖尿病患者的安康管理由醫生負責，應與門診效勞相結合，對未能按照安康管理要求承受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕應主動與患者聯系，保證管理的連續性。隨訪四次面對面隨訪多途徑篩查、發現2型糖尿病患者，掌握轄區2型糖尿病患病情況時機性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發現或診斷糖尿病患者。高危人群篩查：對符合高危人群條件的對象進展血糖篩查。建立安康檔案通過以往建立的人群安康檔案，收集糖尿病患者。安康體檢通過從業人員安康體檢、職工安康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測通過安康教育，促使居民主動檢測血糖，發現糖尿病患者。收集社區確診患者信息利用家庭訪視等時機，收集不在社區確診的糖尿病患者。發揮中醫藥學特色，改善病癥，防治并發癥，提高生活質量加強宣傳，告知效勞內容，促使更多患者愿承受效勞注：轄區內糖尿病患者總人數估算：轄區常住18歲以上人口總數×4.62%；五、考核指標臨渭區2021年根本公共衛生效勞慢性病管理工程實施方案要求指標要求：1、高血壓、糖尿病患者管理率到達35%。2、高血壓、糖尿病患者標準管理率到達60%。3、高血壓患者血壓達標率到達60%。糖尿病患者空腹血糖達標率到達60%。效勞方式按照國家根本公共衛生效勞高血壓、糖尿病防治局部要求開展慢性病效勞工作。國家疾病預防控制工作績效考核作為各效勞單位考核標準。結合效勞券形式開展高血壓、糖尿病防治工作。工作開展主體35以上成人血壓測量：鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心、社區衛生效勞站。〔患者本年度第一次前往診治血壓測量〕。患者確診：鄉鎮衛生院、社區衛生效勞中心、上一級醫院。高血壓、糖尿病患者年度體檢及首次訪視：鄉鎮衛生院、社區衛生效勞中心。高血壓、糖尿病患者隨訪：各單位結合社區中心、村衛生室效勞能力，合理安排患者隨訪工作。高血壓、糖尿病患者安康檔案建立：由確診單位負責建立，根本情況表結合年度體檢內容及患者既往最近檢查結果填寫，建立完成后納入居民安康檔案進展管理。高血壓支付券年度體檢內容體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查。血常規、尿常規、心電圖、B超檢查等輔助檢查。口腔、視力、聽力和運動功能等。糖尿病支付券年度體檢內容體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體