發熱疾病的診斷與經方治療思路幾個概念發熱——發熱是最常見的臨床癥狀之一，一般腋溫>37℃，尤其超過37.2℃，可初步認為發熱。發熱疾病——以發熱為早期癥狀或主要癥狀的疾病。經方——專指張仲景著作《傷寒論》、《金匱要略》所記載的方劑。思路——思考的線索。2021/4/272這個問題值得探討嗎？2021/4/273讓我們看幾個病例……2021/4/274這是一段令人揪心的回憶2021/4/275病例

男，23歲。7天前始發熱39℃，伴頭痛，全身酸痛，用多種抗生素治療無效。3天來腹痛，持續漸加重住院。入院查淋巴結稍腫大，全腹壓痛反跳痛，WBC8.4×109/L，抗生素治療不好轉。詳細體檢，發現右腹股溝有“膿性結痂”，檢測血外斐反應陽性，診為恙蟲病。改用氯霉素治療體溫降至正常，腹痛消失。2021/4/276病例

女，30歲。感冒后持續發熱10天，體溫最高可達40℃，使用多種抗生素治療無效。入院時體溫39.5℃，伴頭痛，乏力，多個關節疼痛，體表淋巴結無明顯腫大，胸片、B超檢查未見異常。每天均有一次體溫>39℃，聯用抗生素治療未見好轉，查血清鐵蛋白呈強陽性，診為成人Still病。予小劑量激素治療體溫下降至正常，諸癥漸消。2021/4/277提示

診斷是治療的基礎，診斷的明確、正確，不論病人、家屬或醫生都可以初步心中有數，并為取得合理的治療和滿意的療效打下基礎。常見典型發熱疾病的診斷多無困難，但實際上這種病例的診斷也并非全都準確無誤。有時由于對某些少見或相對少見病種不夠熟悉，盡管其臨床表現典型亦不可能正確診斷。2021/4/278提示

此外，不同疾病可有相同或類似的臨床表現；同一疾病又有不同病型，表現全然不同，容易導致誤診。因此，探索、研討、掌握發熱疾病的規律、診斷方法，提高診斷水平，縮短診斷時間，減少誤診率，增加確診率，是醫生，特別是內科醫生責無旁貸的任務。2021/4/279發熱疾病的臨床分類1、感染性發熱包括：①一般細菌、真菌感染疾病；

②病毒及立克次體、支原體、衣原體感染疾病；

③結核菌及結核分枝桿菌感染疾病；

④螺旋體、原蟲、蠕蟲等感染疾病。2021/4/2710發熱疾病的臨床分類2、非感染性發熱包括：①結締組織變應性疾病，包括藥物熱及藥物毒副作用；

②血液系統疾病；

③腫瘤；

④其他系統疾病；

⑤原因不明的疾病。2021/4/2711診斷思路發熱病例詳細問診，細致體檢

初步檢查三大常規、大便潛血、ESR肝功能、肝炎病毒、胸透/片

進一步檢查2021/4/2712詳細問診，細致體檢1、個人病史和傳染病、流行病學資料2、起病的急緩與輕重程度3、上呼吸道癥狀4、畏寒、寒戰5、首發癥狀、主要癥狀及并發癥狀6、其他醫院檢查情況7、既往類似發病情況8、藥物療效和副作用2021/4/2713詳細問診，細致體檢9、詢問各系統常見的癥狀10、擴大問診領域鑒別性的問診11、系統檢查，準確認證2021/4/2714診斷思路生化、酶學、內鏡、其他影像檢查

初步擬診病毒感染、一般細腫瘤、結締組織病菌感染、結核感染血液病、其他疾病其他病原體感染2021/4/2715診斷思路病原體檢查、免疫腫瘤標志、自身抗血清檢查體、補體、骨髓檢查診斷治療

確診檢查細胞學、病理學、手術探查明確診斷

/繼續追蹤

2021/4/2716經方治療思路

中醫學對發熱性疾病的認識歷史悠久，單從《金匱要略》一書中，就可以找到涉及發熱的疾病20余種，有關的條文40余條，可用于治療發熱性疾病的方劑50余首，可謂內容豐富，隨證各異。2021/4/27171.太陽表證或兼太陽表證

本證見于外感風寒風熱，或素有痼疾兼感外邪，兩者發熱的病機均因外邪襲表，遏抑衛陽所致，故臨床癥見惡寒發熱，頭痛咽干，周身酸楚等，脈或浮緊或浮數。因邪在太陽，故其發熱起病急，病程短，熱勢輕重不一，與惡寒并見為其辨證關鍵。經方治療思路2021/4/2718經方治療思路

治宜祛風解表，調和營衛，可予桂枝湯、麻黃湯之類，常用藥物如：麻黃、桂枝、北杏仁、赤芍藥、生姜、甘草等。其中桂枝湯被認為是仲景群方之冠，歷用不衰，現代研究顯示該方對體溫有雙向調節作用，同時可以抑制病毒及抗炎。2021/4/2719經方治療思路

在診治雜病中，常見太陽表證與雜病并見，其治方大多由桂枝湯和麻黃湯衍生。如治療外感痙病的栝蔞桂枝湯“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”；治療“病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故”的厚樸七物湯及治療寒疝兼表證的烏頭桂枝湯等。2021/4/2720經方治療思路2.邪在少陽證少陽證有從表而來者，有自發于少陽者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故見證變化多端。其病患者因正氣虛弱，邪入少陽，樞機不利，正邪分爭，正勝則熱，邪勝則寒，故惡寒發熱交替出現。除此之外尚見：口苦咽干，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，關節煩疼，頭暈目眩，或咳嗽痰黃，或小便黃，舌紅苔黃，脈多弦細。2021/4/2721經方治療思路

本證治從和解少陽，常用小柴胡湯，藥物包括：柴胡、半夏、黃芩、黨參、生姜、甘草、大棗。方中柴胡長于和解退熱，疏肝解郁。《金匱》治療少陽嘔吐“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”《藥性論》謂其“主時疾內外熱不解”。實驗研究更表明該方有較顯著的解熱效果。2021/4/2722經方治療思路3.陽明里熱證

若外邪未從外解，反傳入陽明，則出現里熱亢盛之候。陽明熱證多為邪正相爭極劇，邪盛而正不衰，故臨床多表現為身大熱，不惡寒，反惡熱，面赤，心煩，口干欲飲，汗多，尿短赤，大便尚調，骨節疼痛甚，局部發熱潮紅，舌紅苔黃燥，脈洪大或滑數。2021/4/2723經方治療思路

本證治以清熱生津，方擬白虎湯、白虎桂枝湯、白虎人參湯。白虎湯為清泄陽明里熱之主方，如欲加強清熱之力，可加銀花、黃芩等；如熱盛津傷尤甚，證見口干舌燥，大渴引飲不解，可加人參、麥冬、石斛以益氣生津。2021/4/2724經方治療思路

《金匱》治“太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”治“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”方中石膏性味甘寒，既能扶正祛邪，又能顧護胃氣，即使用量較大，亦能去邪而不傷正。2021/4/2725經方治療思路4.陽明腑實證

若外邪傳里化熱，津液受傷，燥屎成實，或濕邪郁久化熱，熱與腸中糟粕相結，即成為陽明腑實證。因里熱偏盛，則見發熱，此外最突出的表現為大便秘結。或素有便秘，后見發熱；或先見發熱，后見便秘。發熱多表現為潮熱，不惡寒，并見口干咽燥，口臭，納呆腹脹，甚則腹痛拒按，小便黃，關節觸痛，局部發熱潮紅，舌淡紅苔黃厚膩，脈沉實。

2021/4/2726經方治療思路

治療則根據病情輕重緩急，選用承氣湯類加減辨治，如調胃承氣湯瀉熱去實，調和胃氣；小承氣湯瀉熱去實，利氣消滿；大承氣湯峻下實熱，滌除燥結。主要藥物有：大黃、枳實、厚樸等，其中大黃為各方之主藥。大承氣湯在《金匱》治療痙病、腹滿、宿食、嘔吐病中均有應用。2021/4/2727經方治療思路

有人總結仲景對大黃的運用規律，歸納出：和血祛瘀，攻下熱結，消氣止痛，和解熱痞，清熱退黃，降胃止嘔，溫通寒積，消飲逐水，蕩實止利，瀉火涼血10個方面。實驗研究也顯示大承氣湯對于多種革蘭氏陽性及陰性細菌有抗菌效應。2021/4/2728經方治療思路5.濕邪郁阻證

仲景論濕以寒濕為多，大概與中原地區多以寒濕氣候為主有關，但在南方地區，因氣候及飲食的特點，亦常診治許多證屬濕熱郁阻的病人。由濕邪導致的發熱，多見熱勢不高，身熱綿綿，午后潮熱，關節疼痛灼熱，身重，肌肉酸疼，神疲，胸悶，脘痞，納呆，便溏，尿黃，舌紅苔黃厚，脈弦數。本證乃因起居不慎，感受外濕，濕郁化熱，或素有內濕，外感外邪，風濕交結而成。2021/4/2729經方治療思路

臨證當中，常根據病人濕與熱見證的輕或重來判斷其濕重或熱重或濕熱并重，《金匱》對此有多處精辟論述。如治療風濕的“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”；治療黃汗的“身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁……宜芪芍桂酒湯主之。”2021/4/2730經方治療思路

臨床常用方包括麻黃杏仁薏苡甘草湯、三仁湯、越婢加術湯等，主要藥物有：麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草、白蔻仁、石膏、蒼術2021/4/2731經方治療思路6.瘀血久郁證

久病入絡及婦人產后常見瘀血郁久化熱，熱入血分，證見身有痛處，口唇青紫，兩目暗黑，口干不欲飲，胸腹滿，煩躁，肌膚甲錯，舌暗苔黃，脈虛緩。本證多與體虛并見，故治療時矛盾重重，祛瘀恐傷正氣，補虛又恐留邪助邪。

2021/4/2732經方治療思路

仲景對此提出緩中補虛法、下法、活血化瘀法等多種治療大法，可供臨證應用。治方可選大黃庶蟲丸、大承氣湯、紅藍花酒、抵當湯、桂枝茯苓丸等，藥物可選桃仁、紅花、水蛭、大黃、茯苓、丹皮、桂枝等。2021/4/2733經方治療思路7.陰虛內熱證

本證多因熱病之后余熱未盡、慢性疾病久病傷陰、情志不暢郁熱傷陰。臨床多表現為午后潮熱，兼見盜汗，手足心熱，心煩，顴紅，腰膝酸軟，咽干舌燥而不欲飲，舌紅少苔，脈細數。辨治中，不可只顧祛邪，不顧固本，當詳加鑒別，不可見發熱則一概以外感或濕熱論治。

2021/4/2734經方治療思路

治療則當養陰清熱，方藥可選依證選用百合地黃湯、百合知母湯、百合滑石散、小建中湯、酸棗仁湯、麥門冬湯等，藥物包括：百合、地黃、知母、滑石、酸棗仁、太子參、麥冬等。2021/4/2735經方治療思路8.陰盛格陽證

素體虛寒或過食寒涼的病人，脈證呈一派寒涼，卻見發熱，屢施辛散、清熱等法但發熱難退，此乃陰盛于內，格陽于外，虛陽浮越所致，若一味施以攻，必難奏效。此類病人虛寒表現尤為顯著，如畏寒肢冷，喜溫喜按，關節冷痛，手足不溫，腰酸喜溫，納呆脘悶，大便稀溏，小便清長，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細。2021/4/2736經方治療思路

治當溫陽除熱，常用四逆湯、通脈四逆湯，如“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。”、“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。”藥物包括附子、干姜、麻黃、芍藥、甘草等。2021/4/2737經方治療思路藥物包括附子、干姜、麻黃、芍藥、甘草等。四逆湯擅長強心、抗休克、改善微循環，但其退熱的機理則鮮有報道，有待進一步探討。2021/4/2738經方治療思路

病案

鐘某，男，40歲。某日不慎淋雨，次日即出現諸小關節疼痛，并發熱，大便1周未解，患者平素大便偏硬，舌紅苔黃厚，脈弦，在外院經全面檢查診為類風濕性關節炎，經用激素治療癥狀改善，但停藥后疼痛、發熱又作，遂求治于中醫。2021/4/2739經方治療思路來診癥見：四肢多關節腫痛，伴不規則發熱，口干，大便秘結，5日未解，納呆，溲黃，舌紅，苔黃厚，脈弦數，查體溫38.8℃，血沉130mm/h，類風濕因子>2310u/ml。2021/4/2740經方治療思路

診為歷節病，證屬陽明腑實，予大承氣湯原方1劑，2小時后排出大便，復測體溫38.2℃，次日體溫降至37.5℃，關節疼痛大減，之后諸方均不離大黃枳實，每日大便通暢，疼痛亦逐日緩解，體溫降至正常。2周后復查，未見發熱，血沉43mm/h，類風濕因子458u/ml。2021/4/2741幾點體會

1.臨床中慢性病病情復雜，病程長，表