護理查房-急性單核細胞白血病查房內容一患者病情匯報二急性單核細胞性白血病概述三急性單核細胞白血病常見化療方案四化療嚴重不良反應-骨髓抑制的護理五PICC置管的維護及并發癥護理六其它重點護理環節七共同討論 2一、患者病情匯報Ⅰ、患者基本資料◆患者：床號～39床；姓名～呂修年；年齡～65歲。◆診斷：1.急性單核細胞白血病；2.高血壓3級。◆既往史：高血壓，最高達220/100mmhg，一直口服硝苯地平Ⅱ及卡托普利。3Ⅱ、患者病情◆患者因“雙下肢浮腫一年余，加重伴心慌乏力半年”入院。◆查體:神情，精神一般，中度貧血貌，兩肺呼吸音粗，雙下肢凹陷性浮腫。◆入院時T：36.2℃P:80次/分R：20次/分BP:120/70mmhg，入院后遵醫囑予以一護，低鹽低脂糖尿病飲食，測血壓Bid，營養補液應用。◆

ADL評分：80分Braden評分：21分，Morse評分：40分，DVT評分：5分。腹部彩超示：脂肪肝。（含山）血常規：22.69*109/l，單核細胞百分比：23.6%，血紅蛋白：84g/l，血小板：58*109/l。4護理診斷Ⅰ、現存護理問題自理能力缺陷疼痛焦慮舒適度改變營養失調低于機體需要量活動無耐力電解質紊亂（低鈣）化療不良反應5Ⅱ、潛在并發癥有出血的危險管道滑脫的危險有高白細胞淤滯的危險跌到墜床危險有感染的危險6Ⅲ、疾病診斷78Ⅳ、相關實驗室檢查1.（3.22日）血常規：29.23*109/l；中性粒細胞：14.66*109/l；單核細胞百分比:30%(?)；單核細胞計數：8.77*109/l；血紅蛋白：82g/l；血小板：63*109/l。2.空腹血糖：8.0mmol/；

甘油三脂：2.88mmol/l；血鈣：2.06mmol/l。9二、急性單核細胞性白血病概述Ⅰ、

急性單核細胞性白血病（M5）

急性單核細胞性白血病（M5）是造血系統惡性增生性疾病，是骨髓中異常的原始細胞大量增殖并浸潤到器官，組織，使正常造血受抑制。10Ⅱ、急非淋分型M0型：急性髓細胞白血病微分化型M7型：急性巨核細胞白血病M6型：急性紅白血病M5型：急性單核細胞白血病M4型：急性粒-單核細胞白血病M3型：急性早幼粒細胞白血病（帶病生存）M2型：急性粒細胞白血病部分分化型M1型：急性粒細胞白血病未分化型11Ⅲ、臨床表現◆貧血◆感染◆出血◆白血病細胞增殖、浸潤的表現（肝、脾及淋巴結腫大骨骼和關節疼痛）◆中樞神經系統白血病表現12Ⅳ、其它臨床表現急性單核細胞白血病(M5)除了其它類型急性白血病常見的臨床表現外，突出表現為皮膚、粘膜的改變，M5有如下特點：①齒齦增生、腫脹、出血、潰瘍及壞死明顯，這是急性單核細胞白血病M5最具特征性的表現。②急性單核細胞白血病(M5)還表現為鼻腔阻塞，嗅覺減退，軟腭潰瘍、腫脹、糜爛，咽喉水腫甚至窒息。③急性單核細胞白血病(M5)皮膚損壞較多見，可為丘疹、結節、腫塊、膿皰、皮膚剝脫等。④急性單核細胞白血病(M5)還突出表現為關節疼痛與腫脹。⑤急性單核細胞白血病(M5)腎功能衰竭較其它類型白血病多見，表現為尿中蛋白增多，尿量減少甚至無尿，血中尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等反映腎功能的指標增。13三、急性髓系白血病常用化療方案3月23日，遵醫囑予以“IA”方案誘導化療（？）3+7。常見方案還有：▲“CTG”（常用于老年性，低增生性白血病，主要藥物有：阿糖胞苷+伊達比星+重組）▲“DA”（？）▲“MA”（？）14阿糖胞苷（醫囑要求大于12小時）主要用于急性白血病：對急性粒細胞白血病療效最好，對急性單核細胞白血病及急性淋巴細胞白血病也有效。副作用：1.造血系統：主要是骨髓抑制。2.較少見的有口腔炎、食管炎、肝功能異常、發熱反應及血栓性靜脈炎。阿糖胞苷綜合癥多出現于用藥后6-12小時，有骨痛或肌痛、咽痛、發熱、全身不適、皮疹、眼睛發紅等表現。3.使用本品時可引起血清丙氨酸氨基轉移酶ALT（SGPT）、血及尿中尿酸量的增高；

15伊達比星成人急性非淋巴細胞性白血病的誘導緩解，復發，難治病人的誘導緩解。副作用：1．心臟毒性可有急性心律失常(室上性及室性心動過速、室性及房性早搏、房顫)、心電圖異常(非特異性STT波改變、T波平坦、右半支及左前半支傳導阻滯)及慢性心肌病。2．骨髓抑制本品的骨髓抑制作用呈劑量限制性。3.外滲可導致局部組織壞死16化療常見副反應胃腸道反應骨髓抑制肝、腎功能損害心功能損害17骨髓抑制的分度0ⅠⅡⅢⅣ血紅蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-65＜65白細胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0＜1.0粒細胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5＜0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25＜2518四、化療嚴重不良反應-骨髓抑制的護理Ⅰ、一般護理措施Ⅱ、保護性隔離Ⅲ、特殊護理措施Ⅳ、病情觀察（生命體征，尤其是血壓）Ⅴ、健康教育19一般護理措施注意口腔、會陰及皮膚清潔衛生。保持室內空氣新鮮，經常通風，室溫濕度適宜。避免去公共場所以減少感染機會，如果必須外出最好戴口罩。嚴格按醫囑服用升白藥物，定期復查血常規。不宜食用生、冷及有刺激性食物。20

保護性隔離措施入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位；空氣消毒機、紫外線消毒等；向患者做好宣教，使患者保持良好心態和情緒配合治療，增強信心。21血小板減少的護理措施穿柔軟、棉質內衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡。男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免損傷皮膚。刷牙時用軟質毛刷，避免牙齦出血。避免進食粗糙、堅硬的食物。避免磕碰。22

病情觀察（？）患者身體是否有出血點，牙齦出血等。觀察血常規、生化指標。注意查看皮膚有無瘀點，瘀斑。能口服的藥物盡量不要注射，如必須需要注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當血小板≤50×109/L時，輸液完畢拔針后一定要壓迫10分鐘。用碘甘油涂抹局部以防口，鼻粘膜干裂引起出血。23健康教育囑病人多食利于升血的食品，如紅棗，花生及新鮮水果等避免感冒適量活動，注意休息囑患者定期復查血象24五、PICC置管的維護及并發癥護理Ⅰ、PICC置管Ⅱ、PICC功能鍛煉操Ⅲ、觀察指標Ⅳ、階梯式護理干預對PICC置管護理及并發癥的影響Ⅴ、PICC延續性護理25PICC置管

▲3.22日，為避免化療藥物外滲，保護外周血管。護士長予以PICC穿刺術（肘正中靜脈），過程順利。

▲導管尖端位置：T6胸椎穿刺點處彈力繃帶加壓，無滲血滲液，外露8cm。26PICC功能鍛煉操27PICC功能鍛煉操28PICC功能鍛煉操29患者1:我感覺還好，也不癢也不疼，遲幾天換也沒關系患者2：過兩天就出院了，等出院那天再換吧患者3：這次治療剛換的PICC，等下次治療再換PICC置管更換30觀察指標管道維護的依從性：分為4個等級：0級為患者能夠自覺按時、按質的完成導管維護；1級為患者在醫護人員的監督下能完成導管維護2級為在醫護人員的督促下偶爾完成導管維護3級為不進行導管維護，醫護人員勸說或監督無效果自我護理能力：采用自我護理能力量表進行評測，得分越高，自我護理能力越好并發癥：統計患者發生導管堵塞、出血、導管感染，靜脈炎等發生情況參考文獻；胡漢美-階梯式護理干預對PICC置管患者自我護理及并發癥的影響《齊齊哈爾醫學院學報》-2017.9.1531階梯式護理干預對PICC置管護理及并發癥的影響常規護理：于置管后進行口頭教育，告訴患者導管維護的注意事項，如：注意個人衛生，如何換藥，注意觀察并發癥等

階梯式護理；置管前、置管中、置管24小時以內、置管24小時以上參考文獻；胡漢美-階梯式護理干預對PICC置管患者自我護理及并發癥的影響《齊齊哈爾醫學院學報》-2017.9.1532PICC延續性護理國外研究的新進展國外延續性護理是根據PICC帶管出院患者的個體情況選擇維護站點，周圍服務社區或醫院門診部，也可以是護士上門提供服務。患者及其家屬在接受過訓練后自行進行消毒、連接輸液器等操作，但若要更換敷貼則需要專業醫務人員，且維護工作可由家庭召喚專員上門。國外PICC帶管出院患者出院后的宣教活動由家庭護理護士完成，并記錄內容摘要、患者接受程度以及宣教的效果。部分醫院還要求家屬評價護士的宣講情況。因此國外的PICC帶管出院的延續性護理是一個標準化的全過程，為護理的持續提供了有效的保障。33六、其它重點護理環節Ⅰ、當前護理問題及措施Ⅱ、重視心理護理Ⅲ、貧困重大疾病患者的幫扶Ⅳ、完善隨訪制度34當前護理問題及措施一.患者一直存在心慌不適，有高血壓史，胸片示：左心室增大。警惕高血壓心臟病。臥床休息，家屬24小時陪護，監測血壓，控制輸液滴速等。35當前護理問題及措施二.近日出現食欲不振的，惡心等胃腸道反應1.飲食要求為低鹽低脂、高碳水化合物、富含鈣質，少量優質蛋白質。每天飲食以是谷類、蔬菜、水果為主，配以容易消化的雞肉、魚肉和雞蛋等，可以適當補充蛋白質粉（大豆或蛋清）。2.出現食欲不振、消化不良，指導患者少食多餐，可增加健脾開胃食品，如山楂、蘿卜、陳皮等3.如果治療反應較重，飲食以流質為主。可用菜湯、米湯、果汁及一些要素飲食。不要吃甜的、油炸的或脂肪多的食物4.避免接觸使患者惡心的氣味，如油煙、香煙等。5.嚼生姜有一定的止嘔作用。36當前護理問題及措施三.PICC側上肢靠近三角肌處疼痛，疼痛評分2分。考慮為機械性靜脈炎。(靜脈炎的分類？分級？）水膠體透明貼貼敷，局部熱敷、每天3-4次，每次15-20分鐘。涂靜脈炎軟膏或喜療妥，必要時停止輸液，密切觀察局部皮膚情況，嚴重時拔管。37重視心理護理心理護理對于白血病而言是非常重要的，所以要注意患者的心理活動，患者為初診，在治療期間，應時刻注意患者的心理活動，使患者盡量不要有悲觀消極的情緒。心理護理就是采取各種措施使白血病患者重拾信心，鼓足勇氣戰勝疾病。

38貧困重大疾病患者的幫扶尋求社會幫助，指導患者如何申請精準扶貧。如若不符合扶貧條件或者沒有名額，可以尋找其它救助方式，如微信輕松籌，水滴籌。391.重視出院階段的隨訪工作，出院3-7天電話回訪，發現存在的問題并予以解決，鞏固院內護理內容，幫助患者建立良好規范的生活方式，規避不良事件影響生命質量。2.注意休息，保持情緒穩定，避免勞累及感染，加強自我觀察。一旦發現乏力，面色蒼白，各部