第七章護理程序

Nursingprocess章節內容第一節概述第二節護理評估第三節護理診斷第四節護理計劃第五節實施第六節評價第一節

概述一、護理程序的概念1、程序指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動2、護理程序護理程序(nursingprocess)是一種系統地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續的、循環的、動態的過程。1955年（LydiaHall):首先提出，按程序進行工作；1961(Olanda):三步驟護理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護理程序；1973（ANA):護理程序＝評估、診斷計劃、實施、評價

二、護理程序的發展歷史

三、護理程序的步驟護理評估assessment護理診斷nursingdiagnosis護理計劃planning實施implementation評價evaluation護理程序五步之間的關系評估收集資料分析整理資料診斷提出護理診斷計劃排列優先順序制定目標制定護理措施評價目標實現與否重審護理計劃實施實施護理措施繼續收集資料五、護理程序的理論基礎一般系統論基本需要層次論溝通理論應激與適應理論輸入處理轉換輸出護理對象原先的健康狀況評估、診斷、計劃、實施護理介入后護理對象的健康狀況未達目標或出現新問題反饋

評價已達目標

護理程序是一個開放系統六、對護理實踐的指導意義（一）對護理專業的意義

促進護理專業發展提高護理管理水平（二）對護理對象的意義

使護理對象享受到高水平的服務使護理對象獲得科學化的護理照顧（三）對護理人員的意義

明確了護士的角色提高了護理人員獨立工作的能力第二節

評估NursingAssessment定義:

系統地、連續地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：

-為作出正確的護理診斷提供依據

-為制定護理計劃提供依據

-為護理評估提供依據

-為護理科研積累資料一、資料的內容既往健康狀況：既往的住院史、手術史、過敏史、外傷史、疾病史、(女性)月經史、生育史等家族史身體狀況（體格檢查）新近進行的實驗室及其他檢查結果目前的治療及用藥情況心理、社會狀況一、資料的內容一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業、民族、信仰等目前身體狀況：包括本次發病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動等方面的改變。二、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過觀察者觀察或借助醫療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶我胸口悶。……心率110次/分，每分鐘早搏8次……神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。……解稀便每日2次，伴下腹脹痛?！?、資料的來源第一來源：病人第二來源：病人的重要關系人其他健康專業人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫療和護理的有關文獻四、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談身體評估查閱有關資料和文獻視：精神狀態、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發的各種氣味

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

五、收集資料的步驟收集資料組織資料核實資料記錄資料組織、整理資料按Maslow的需要層次論分類按人類反應型態分類按MajoryGordon的11個功能性健康型態分類請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環境陌生;化療引起脫發，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習;便秘;思念家人9種

交換溝通關系賦予價值選擇移動感知認識感覺/情感MajoryGorden的11個功能性健康型態分類

健康感知—健康管理型態營養—代謝型態排泄型態活動—運動型態睡眠—休息型態認識—感知型態自我認識—自我概念型態角色—關系型態性—生殖型態應對—應激耐受型態價值—信念型態是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復查核實

篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。1．找出異常

2．找出相關因素和危險因素分析

從比較中發現異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時狀態作比較資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫學術語，避免錯別字病人疼痛嚴重病人訴“我從沒有象現在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩第三節

診斷護理診斷的定義護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述醫護合作性問題一、護理診斷的定義是關于個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。

是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。護理診斷醫療診斷描述個人對疾病的狀態、進程的反應中心是人隨病人的反應變化而變化適用于個人或團體描述一特殊的疾病進程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病二、護理診斷與醫療診斷的區別三、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據（四）相關因素（一）名稱Problem現存的：是對個人、家庭或社區現存的健康狀況或生命過程的反應的描述。如：便秘、焦慮有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區對健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述。如：有受傷的危險健康的：是對個人、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執行治療方案有效（二）定義Definition是對護理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別

。

eg：便秘定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數減少和（或）排出干、硬糞便的狀態。（三）診斷依據是反應在病人身上的癥狀、體征。主要依據：做出一個護理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具備)

次要依據：對做出一個護理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時都存在的依據。(50%--79%病人具備)（四）相關因素Etiology促成護理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：便秘相關因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素四、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現存的護理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現存的、潛在的護理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)eg：母乳喂養有效護理診斷陳述中應注意的問題使用統一的護理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據●明確找出每一個護理診斷的相關因素●勿將臨床表現作為相關因素●“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的五、醫護合作性問題潛在的并發癥(PC:potentialcomplication)

合作性問題是需要護士進行監測以及時發現其發生和情況變化的一些生理并發癥。并非所有的并發癥都屬于合作性問題，有的可以通過護理措施得以預防和處理，屬于護理診斷第四節計劃例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2出院前

產婦

學會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標準例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評價時間主語謂語行為標準第六節評價評價何時進行？連續評價定期評價終末評價一、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標準，評價目標是否實現(三）重審護理計劃1．停止2．修訂3．刪除4．增加如果目標部分實現或未實現，應該

探尋導致的原因。

1．所收集的資料是否準確、全面。

2．分析護理診斷是否正確。

3．制定目標是否正確。

4．分析護理措施的設計是否恰當。

5．執行是否有效。

6．病人是否配合。

二、評價與護理程序中其它步驟的關系

評價收集資料資料分類分析資料診斷名稱診斷依據相關因素診斷分類注意要點診斷排序確定目標制定措施書寫記錄準備執行記錄評估診斷計劃實施小結如何實現整體化的護理，做到以“人”為中心，關鍵在于護理工作人員正確的護理理念，并且將這種理念融于工作方法中，應用于護理工作。護理程序，源于貝塔朗菲的系統論，是一種系統地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。護理程序在護理實踐中的運用，將會帶來護理專業革命性的發展。思考題病歷分析：急性心