難治性高血壓的診斷和處理一、定義

難治性高血壓（RH）指≥3種抗高血壓藥物應用足量后血壓仍未達標的高血壓，或至少需要4種藥物或以上藥物才達標者。三種藥物中是包含噻嗪類利尿劑在內的抗高血壓藥。二、診斷——原因篩查三步走（一）判斷是否是假性高血壓、白大衣高血壓。（二）尋找影響高血壓治療的原因和并存癥。包括：1,患者服藥的依從性；2，降壓藥選擇不當（劑量、聯合應用）；

3，聯合應用其它藥物的影響；

4，未改變生活方式；

5，容量負荷過重（包括腎功能受損）；

6，慢性疼痛、長期焦慮等（三）有無繼發性高血壓的線索可尋？年齡過小或老年發病新近發生的高血壓而進展較快者血壓升高與靶器官損害不匹配（包括對心、腦、腎、眼底改變等）青年高血壓腦卒中高血壓伴低血鉀、伴肥胖或消瘦陣發性高血壓嚴重鼾癥者四肢血壓超出常理的變化大血管區聞及血管雜音（四）啟動繼發性高血壓的篩查病況RH中的患病率診斷試驗治療證據OSAHS60~70%多導睡眠監測CPAP高原醛7～20％血Ald/PRA螺內酯、手術高腎動脈狹窄2～24％雙側腎多普勒選擇性腎A造影后介入或手術高腎實質疾病1～2％血尿檢、影像學病因治療，藥物高藥物、酗酒2～4％病史收集停用中甲狀腺病<1％TSH、T3、T4等基礎病治療中嗜鉻細胞瘤<1％血尿兒茶酚胺、影像學檢查手術中主動脈縮窄<1%MRI、DSA動脈造影手術中三、生活方式干預限制鈉鹽：1.7克/日，使診所血壓下降5/3mmHg;1.1克/日，使血壓下降23/9mmHg每天至少有氧健身運動30分鐘，通過8～12周，使血壓下降6/3mmHg。四、RH處理流程建議（七步法）

1，排除假性和白大衣高血壓；如血壓<130/80，治療不變

3，如>130/80，評估攝鈉量、成癮藥物、降壓藥審核、依從性

5，如不達標，查血鉀Ald/PRA、睡眠監測、腎動脈B超、CT，甲功系列

2，HBPM、ABPM監測

4，如eGFR>30ml/min用氯噻嗪，如<30ml/min用呋噻米6，如eGFR>30ml/min血鉀不高，加用螺內酯等四線藥物

7，如血壓不降，加用五線藥五、藥物治療方案首先是一線三種藥物聯合應用，并且進行劑量調整；如不能達標，可加用第四種藥物如不適應，或有不良反應、禁忌癥，可選用第五線類藥物使用。降壓一線藥三種——利尿劑（排鉀）排鉀利尿劑劑量范圍次/日不良反應特殊適應癥證據噻嗪類氫氯噻嗪12.5～5011,低鈉低鉀低血容量ISH開始高吲達帕胺1.25～512,血尿酸、美托拉宗2.5～101血糖升高氯噻酮12.5～2513,腎功不全襻利尿劑呋塞米20～1602低鉀,低容量腎功不全心衰進展CKD中托拉塞米2.5～801～2一線降壓藥——保鉀利尿劑、D-CCBs藥物劑量次/日不良反應特殊適應癥證據保鉀利尿劑阿米洛利5～20mg1高血鉀,中氨苯蝶定25～1001腎功不全D-CCBs氨氯地平2.5～101下肢水腫ISH高非洛地平2.5～201～2牙齦增生尼卡地平30～1202硝苯地平30～1201西尼地平5～101～2少拉西地平2～4~61少樂卡地平10～201少貝尼地平4~81少一線降壓藥——ND-CCBs、ACEIsNDP-CCBs地爾硫卓120～540mg/d1次/日下肢水腫傳導阻滯SVT中維拉帕米120～4801牙齦增生、心衰ACEIs貝那普利10～801～2咳嗽、高鉀、血管性水腫CHF、CKD高卡托普利25～1502·~3依那普利2.5～401～2福辛普利10～801～2賴諾普利10～401～2培多普利4～16mg1雷米普利2.5～201奎那普利5～801群多普利1～8mg1一線降壓藥——ARBs藥物劑量范圍（天）次/日不良反應特殊適應癥證據ARBs氯沙坦25～100mg/d2高血鉀CHF、CKD高纈沙坦80～3201～2厄貝沙坦150～3001～2坎地沙坦4～32mg1替米沙坦20～801奧美沙坦5～401依普沙坦400～8001～2阿奇沙坦40～801四線降壓藥藥物劑量范圍次/日不良反應特殊適應癥證據鹽皮質素受體拮抗劑螺內酯12.5～400mg1～2高血鉀、低容量、腎損CHF原醛高依普利酮25～1001～2心梗后心功不全五線降壓藥種類藥物劑量mg/日次/日反應強適應癥證據腎素抑制劑阿利吉侖75～3001高鉀、腹瀉無中B-Bs阿替洛爾25～1001心率減慢高倍他洛爾5～201AVB比索洛爾2.5～201美托洛爾50～4502～3心梗美托（琥）50～2001～2心衰普奈洛爾40～1802支氣管痙攣、抑郁拉貝洛爾200～4002卡維地洛6.25～502種類藥物劑量/日次/日不良反應強適應癥證據a受體阻滯劑多沙唑嗪1～16mg1體位低血壓嗜鉻細胞瘤中哌唑嗪1～40mg2～3特拉唑嗪1～20mg1前列腺增生酚芐明20～120mg血管擴張藥肼屈嗪10～2002心動過速LE現象無中米諾地爾25～1001水腫、多毛經導管腎交感神經射頻消融術對頑固性高血壓，藥物治療不能達標者，而腎動脈