食管癌術前術后護理食管的三個狹窄1、咽食管狹窄2、支氣管主動脈狹窄3、膈狹窄食管的三個狹窄食管分三段

上段自環(huán)狀軟骨到氣管分叉（距上切齒25cm左右）。中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。

食管解剖圖病因不良的飲食習慣和嗜好亞硝胺類化合物營養(yǎng)和微量元素缺乏酸菜和霉變食物病因家族傾向性分型組織學類型鱗癌腺癌食管鱗狀上皮癌>95%食管腺癌食管腺鱗癌食管未分化癌食管類癌粘液表皮癌腺樣囊泡癌按病理形態(tài)分型60%20%2%8%10%分期轉移與擴散局部浸潤淋巴轉移：多見上段：鎖骨上窩及頸部淋巴結中、下段：食管旁淋巴結、氣管分叉處、腹主動脈旁淋巴結、上行轉移至鎖骨上淋巴結血運轉移：發(fā)生較晚臨床表現早期癥狀典型癥狀咽不下去進行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐惡心嘔吐消瘦疼痛晚期臨床表現2、3、癥狀惡病質轉移癥狀腫瘤并發(fā)癥晚期臨床表現腫瘤并發(fā)癥穿孔癥狀縱隔炎、肺膿腫、食管氣管瘺、膿胸神經受累癥狀膈肌麻痹、聲帶麻痹其他嘔血和便血惡病質轉移診斷和鑒別診斷

診斷主要依靠病史及病理結果鑒別診斷食管結核：活檢瘢痕狹窄：有食管化學燒傷史，X線示不規(guī)則細線狀狹窄食管炎：X線示粘膜無紊亂斷裂食管良性腫瘤：常見平滑肌瘤、病史長、X線示食管腔外壓迫、粘膜常光滑賁門失弛癥：患者病程長、間歇性吞咽困難、X線檢查示食管下端呈鳥嘴狀狹窄食管憩室：X線檢查可明確診斷食管靜脈曲張：有門靜脈高壓的其他體征、X線檢查示食管粘膜影呈串珠樣改變，食管蠕動良好治療食管癌治療放療免疫治療中醫(yī)中藥治療手術治療化療放療以手術為主的綜合治療術前新輔助化療術后化療術前半量放療術后放療唯一有可能根治食管癌的方法是手術手術適應癥全身情況良好、心肺儲備功能佳無遠處轉移征象食管癌手術禁忌癥全身情況差、呈惡病質狀有嚴重的心肺肝腎功能不全者病變局部外侵明顯，有穿孔征象者有遠處轉移者術前護理呼吸道準備胃腸道準備營養(yǎng)支持心理護理呼吸道準備術前嚴格戒煙，對于患有慢性支氣管炎、肺氣腫的編人，應用抗生素、支氣管擴張劑，改善肺功能。術前學會有效咳痰，并進行腹式深呼吸訓練，以利于術后減輕傷口疼痛，主動排痰，達到增加肺通氣量、改善缺氧、預防術后肺炎、肺不張的目的。

胃腸道準備

注意口腔衛(wèi)生（不能進食的病人每日用淡鹽水或其他含漱液漱口數次；餐后或嘔吐后，給予漱口或口腔清潔；積極治療口腔慢性病灶。）

術前3天改流質飲食，術前1天禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率；

擬行結腸代食管者，術前3～5天口服新霉索、慶大霉素或甲硝唑，術前2天進無渣流食，術前晚清潔灌腸。

術前安置胃管和十二指腸滴液管，如果通過梗阻部位困難時，不能強行置人，以免戳穿食管。可將胃管留在梗阻上方食管內，待手術中再放入胃內。營養(yǎng)支持尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。心理護理病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態(tài)進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術術后護理安置適當體位胸腔閉式引流管護理胃腸減壓的護理十二指腸營養(yǎng)管的護理并發(fā)癥的護理飲食護理加強心理護理安置適當體位

未清醒前平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐吸入氣管內。術后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵及協助患者在床上經常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。胸腔閉式引流管護理

保持固定通暢，每日更換引流液一次，嚴格無菌操作;觀察水柱波動情況及引流液的量、性狀，注意有無出血、乳糜胸及吻合口瘺情況發(fā)生。將管道的重要性告知患者及家屬，嚴防管道脫落，鼓勵患者深呼吸和有效地咳嗽排痰。術后72h后無引流液流出，經胸片證實肺擴張，即可拔除引流管，拔管后繼續(xù)觀察患者呼吸情況，有無氣促、胸悶等不適，以及局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等，如有異常及時報告醫(yī)師處理。

胃腸減壓的護理

術后留置胃腸減壓管，目的是減輕腹脹，減少殘胃脹氣列吻合口的影響。妥善固定胃管和十二指腸營養(yǎng)管，記錄好長度并在鼻尖處做記號;向患者及家屬反復交代，各管道的目的及重要性;各班嚴格床旁交接，以防脫出或自行拔除。一經脫出，避免盲目重插，以免損傷吻合口。保持胃腸減壓管通暢，觀察記錄引流液的性質、量。術后24～48h引流出少量血液，應視為正常，如引出大量血液應立即報告醫(yī)生處理。保持通暢，必要時用少量生理鹽水沖洗胃管并及時抽除。胃腸減壓管保留5～7d，以減少吻合口張力，以利愈合。拔管前1d，暫停引流，口服少量溫涼流質飲食，無不適，即可拔管。每日口腔護理兩次，可坐起的患者，鼓勵患者自己漱口刷牙，清潔效果更好。十二指腸營養(yǎng)管的護理

食道血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術后應嚴格禁食和禁水，每日由靜脈補液。術后24～48h，腸蠕動恢復后，經導管滴入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2～3次滴注，以后每天根據患者的耐量增加至1500～2000ml。輸注時患者應取頭高30°～45°或半坐臥位，以防止誤吸。滴注前注意管道長度，確保注入腸道;注入溫度以38℃左右為宜;滴注后用溫開水或生理鹽水沖洗，以清潔鼻飼管內腔，防止食物粘堵管腔，然后以無菌紗塊包扎鼻飼管,并妥善固定鼻飼管根部，防止滑脫。觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等情況。十二指腸營養(yǎng)管可維持10d左右。

飲食護理

術后7d左右胃腸功能恢復，胃腸減壓引流量減少，可拔除胃管，拔除胃管后12～24h可少量飲水，如飲水通過順利，又無惡心嘔吐等癥狀，可經口進食牛奶，60ml/次，每2h1次，間隔期間可給等量開水，如無不良反應，可逐漸進食營養(yǎng)豐富的肉湯、魚湯、雞湯等，由少到多，由稀到稠，半月左右進食半流質飲食，如大米粥、爛面條、麥面糊、蛋花、豆腐花等，注意少量多餐。再逐漸進食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的軟食，如新鮮魚、肉、蛋、奶、水果、蔬菜等，避免生、冷、硬、刺激性食物，宜少食多餐，細嚼慢咽，以減少對食管吻合口的刺激和損傷。食管癌術后可有胃液返流現象，飯后2h勿平臥。加強心理護理

術后多巡視病房，安慰和鼓勵患者，并對術后可能出現的癥狀、反應及治療方案向患者和家屬作必要的說明，增加對醫(yī)護人員的信任，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于機體的康復。

術后并發(fā)癥常見并發(fā)癥

吻合口瘺吻合口狹窄食管返流肺部感染乳糜胸膿胸膈疝

并發(fā)癥的預防與護理

(1)吻合口瘺：吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術后5～10d，注意觀察患者有無發(fā)熱、心悸、脈搏快而弱、呼吸困難、胸部劇痛;患側呼吸音低，叩診濁音，白細胞升高甚至發(fā)生休克。術后注意蛆下幾方而的治療與護理：①糾正低蛋白血癥；②保證胃管通暢，避免胃排空不暢增加吻合口張力：③加強病人的飲食護理與監(jiān)控。若出現上述癥狀，立即禁食飲，行胸腔閉式引流，選擇有效的抗生素;補充白蛋白或輸注新鮮全血，加強營養(yǎng)，以利吻合口愈合。

(2)乳糜胸：食管、賁門癌術后并發(fā)乳糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥．多因傷及胸異管所致。乳糜胸多發(fā)生在術后2～10日，少數病例可在2～3周后出現。術后觀察胸腔閉式引流液的性狀，如果轉為淡黃乳糜狀，量較多，恢復進食后出現胸悶，氣急，心悸，甚至血壓下降，一旦確診立即行胸腔閉式引流，及時排出胸腔內乳糜液。(3)胃排空障礙：由于術中切斷迷走神經，導致胃腸蠕動減慢，胃內溶物潴留，引起反酸飽脹。一般發(fā)生于拔除胃管恢復飲食1～4d后，并有飲食不當為誘因。注意觀察進食后有無出現胸悶、氣短、上腹飽脹、惡心、嘔吐等不適。給予及時禁食，持續(xù)胃腸減壓，使用胃動力藥等緩解。

(4)肺不張、肺內感染：由于胃上提胸腔，使肺受壓。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索，術后易發(fā)生肺不張、肺內感染。術后鼓勵患者深呼吸和有效地咳嗽排痰，給予霧化吸入，2～3次/d，利于痰液咳出。協助拍背，教會家屬拍背方法：手指并攏，呈中空狀，由下而上，由外向內，用一定頻率，一定力度地拍打，同時囑患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍3～5min;咳嗽時雙手放在患者的前后壁，放在前胸的手輕壓手術切口，這樣既不限制胸廓運動，又能減輕咳嗽時的疼痛。

效果98%的手術切除率60.7%的手術切除率60年

早期食管癌手術后的五年存活率平均在90%以上

1、張大為等（1994），3603例；2、張毓德等（1986），3675例；3、邵令方等（1987