產后出血臨床問題探討同濟醫院婦產科陳素華2023/2/11一、幾個數字2023/2/12來源出血量（ml）HCT↓

陰道分娩500

剖宮產1000

總量500

美加

≥

≥

≥10%中國

09版指南

>14版指南≥

≥

8版教材

>> 失血多少才算產后出血2023/2/13應豪,段濤.剖宮產與產后出血.實用婦產科雜志,2011,27(3):165~167中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）謝幸,茍文麗,等.婦產科學（第8版）.北京:人們衛生出版社，2013:211~215產后出血

≥500/1000ml

[14版]嚴重產后出血

≥

1000ml

[14版]難治性產后出血

≥

1000ml

保守止血無效[14版]

重癥產后出血

>150ml/min

[09,14版]

>50%總血容量/3h[09,14版]

>100%血容量/24h

[09,14版]

2023/2/141.應豪,段濤.剖宮產與產后出血.實用婦產科雜志,2011,27(3):165~1672.中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.3.中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）1000ml大量出血

Massivehemorrhage>100%血容量/24h>50%總血容量/3h>150ml/min1.5ml/Kg/min×20min

—2006年歐洲麻醉年會2023/2/15妊娠末期總血容量（L）孕前體質量（kg）×10％孕前體質量（kg）×7%×(1+40%)孕期血漿容量↑40%紅細胞↑25%中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/16≥400ml/2h未止血預警線一級急救處理≥500ml

處理線二級急救處理

≥1500ml危重線三級急救處理中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）>400ml/2h

預警線一級急救處理

>500ml/2h

處理線二級急救處理

>1500ml

危重線三級急救處理↓2023/2/17500ml二、為什么反復談產后出血？產后出血的預防和處理指南

加拿大產科臨床操作委員會

2000

產后出血處理指南

美國婦產科醫師學會

2006產后出血預防與處理指南

中華醫學會婦產科學分會產科學組

200920142023/2/18WHO健康三標準人均期望壽命

孕產婦死亡率

5歲以下兒童死亡率2023/2/192023/2/110全球孕產婦死亡原因構成比

2023/2/111Maternaldeathin21stcentury（USA）2023/2/112我國政府承諾的千年發展目標（2015年）：22.2/10萬全國婦幼衛生信息分析報告2011中國孕產婦死亡率（/10萬）2023/2/113中國孕產婦死亡率（/10萬）2023/2/1142023/2/115Maternaldeathin

China（2010）我國孕產婦主要死因構成比(％)主要死因20042006200820092010產科出血45.237.0子癇/子癇前期11.311.08.710.312.3羊水栓塞10.013.0妊娠合并心臟9.67.5血栓及肺栓塞2.03.1肝病4.43.1產褥感染1.51.2全國婦幼衛生信息分析報告20112023/2/116省份第1位第2位第3位第4位第5位北京內科癥30.77羊水栓塞15.38產科出血7.69妊高征7.69靜脈血栓7.69上海顱內病變/妊高征16.67肺部感染/心臟病/猝死11.11肝病/產后出血5.56廣東產科出血20.29羊水栓塞24.7妊高征17.6合并心臟病7.1猝死4.7山東產科出血28.0肝病16.0先心/肺栓塞12.0妊高征/羊水栓塞8.0肺炎/癲癇4.0內蒙古內科癥41.27產科出血22.22羊水栓塞11.11妊高征11.11外科癥6.35吉林產科出血22.22妊高征20.37肺炎7.41羊水栓塞3.7肺栓塞3.7湖北產科出血27.55妊高征16.33羊水栓塞14.29心臟病11.22異位妊娠4.08湖南內科病36.3產科出血31.1羊水栓塞11.8其他合并癥13.2妊高征7.1廣西產科出血20.29羊水栓塞18.84心臟病17.39肝病10.14肺病8.72010年19個省級監測網孕產婦死因順位（%）2023/2/117省份第1位第2位第3位第4位第5位重慶產科出血47.62妊高征16.67心臟病8.33肝臟疾病8.33肺部疾病4.76四川產科出血50.82心臟病8.2妊高征4.92羊水栓塞3.28肝病3.28貴州產科出血40羊水栓塞11.43心臟病7.14其他產科原因4.29其他血液病4.29云南產科出血48.08內科癥18.75其它12.5羊水栓塞11.06妊高征8.17西藏妊高征18.18胎盤滯留13.64心臟病13.64產后出血9.09產前子癇9.09陜西產科出血31.2羊水栓塞29.6心臟病8.8妊高征8.8甘肅產科出血42.9其他17.9羊水栓塞14.3妊高征11心臟病11青海妊高征40宮縮乏力20羊水栓塞20惡性腫瘤20寧夏產科出血43.75癲癇18.75心臟病6.25甲亢6.25產褥感染6.25新疆妊高征34.62產科出血26.92肺栓塞3.85肺結核3.85胎盤早剝3.852010年19個省級監測網孕產婦死因順位（%）2023/2/118絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡

是可避免或創造條件可避免的

關鍵是早期診斷和正確處理2023/2/119OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）三、目前有什么流行病學特點？2023/2/1201.剖宮產率居高不下

2007～2008年平均剖宮產率

亞/非/拉24國

25.7%

亞洲

27.3%

中國

46.5%PisakeLumbiganon．MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007～2008［J］，Lancet，2010，375(9):490－499．2023/2/1212007~2008亞洲9國分娩方式(%)國家陰道分娩剖宮產指征

自然分娩手術分娩有產前無產時無柬埔寨

77.67.714.460.040.20中國

09.302.30印度

79.32.917.500.100.20日本

00.100尼泊爾

75.93.820.160.040.10菲律賓

78.42.818.660.040.10斯里蘭卡

65.93.529.900.500.20泰國

61.14.333.700.300.10越南

00.200.80戴鐘英.提高陰道分娩安全性有效降低剖宮產率.中國實用婦科與產科雜志,2012,28(2):81~842023/2/122全國31個省/自治區/直轄市

887家各級醫療保健機構

2002年剖宮產術使用狀況（信函調查）100%省級及地市級95%區縣級綜合醫院70%中心鄉衛生院41%普通鄉衛生院70%各級醫療保健機構廖予妹,耿正惠.中國剖宮產現狀及其遠期影響.中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):630~6322023/2/123龐汝彥.我國剖宮產的現狀和對策.實用婦產科雜志,2012,28(3):175~177(中國婦幼保健協會)Guo，Sufang．DeliverysettingsandcaesareansectionrateinChina［J］．BulletinofWorldHealthOrganization，2007，85(10):1232－1236．鄉鎮衛生院等小醫院>大醫院剖宮產率增加速率2023/2/124不同地區和城鄉的婦女剖宮產比例的變化趨勢(構成比%)

年代分娩人次地區(%)城鄉(%)剖宮產(%)

東部中部西部城市農村

1971~

8

2.7

0.4

0.9

1981~

2266

4.6

1.6

0.7

6.1

1.0

2.2

1986~

3210

6.7

1.7

1.6

10.1

1.1

3.2

1991~

2270

7.6

3.5

3.9

12.0

2.7

4.8

1996~

1820

15.6

10.3

6.1

21.2

7.0

10.2

2001~

928

24.7

24.1

12.3

35.215.3

20.2

合計

11315

9.1

5.1

3.413.2

3.4

5.7郭素芳；趙鳳敏；吳匡時,等。中華圍產醫學雜志,2005,8(3):145~149（中國疾病預防控制中心婦幼保健中心；中國人口信息研究中心）2023/2/125WHO以人群為基礎的剖宮產率≤5%

醫療資源不足或衛生服務不到位10%～15%

比較合理20%～30%

發達國家總體水平龐汝彥.我國剖宮產的現狀和對策.實用婦產科雜志,2012,28(3):175~1772023/2/126美國1998~2003年18339例產后出血高危因素分析高危因素PH例數PH‰

POR95%CI分娩方式

陰道分娩42630.25＜0.011.00Reference

VBAC6390.882.702.23-3.26

首次剖宮產66311.866.545.95-7.18

再次剖宮產68062.998.908.09-9.79多胎妊娠

否177320.75＜0.011.00Reference

是6072.221.411.16-1.71年齡（歲）

15-2419910.23＜0.011.00Reference

25-2933670.532.191.93-2.49

30-3455020.973.803.36-4.30

35-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–14922023/2/127嚴重產后出血發生率高低順位引產后急診剖宮產自然臨產后急診剖宮產擇期剖宮產應豪,段濤.剖宮產與產后出血.實用婦產科雜志,2011,27(3):165~1672023/2/128--全國婦幼監測數據宮縮乏力

70%~90%產道損傷

20%胎盤因素

10%

凝血功能障礙

1%中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.2.胎盤因素導致的產后出血占20%2023/2/129胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta)-膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入(placentaincreta)

-根據絨毛侵入子宮肌層深度：粘連植入穿透性植入

-根據面積：部分性，完全性胎盤部分殘留-部分胎盤小葉、胎膜、副胎盤殘留302023/2/130同濟醫院住院分娩病例中前置胎盤占比（%）2023/2/1312出血量估計宮縮劑使用止血技術兇險型前置胎盤143.

臨床問題仍然突出2023/2/13230歲女性，停經34周陰道流血3h入院。孕期檢查無特殊。人流3順產1。體重54kgP87次/分

BP114/63mmHg宮高27cm腹圍92cmROA

無胎心HB109g/L

HCT34.2

PLT及凝血功能正常

BPD8.4cm

FL6.5cm

胎心無胎盤附著后壁達內口2023/2/133

利凡諾羊膜腔內注射引產術。

次日18:00規律宮縮，22:30順利娩出一死女嬰、重2200g。

胎兒娩出后陰道活動性出血約200ml，遂行人工剝離胎盤術及清宮術。

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于23:50（產后1°20′）轉入待產室。

醫生估計整個過程出血共計

700ml。2023/2/134產后PRBP癥狀體征處理1°30′1242090/60面色蠟黃、四肢冷1°45′1202090/50欲睡SaO293%宮底平臍陰道流血少外露紗條浸濕復查血常規2°130弱2080/50嗜睡SaO290%四肢冰涼按壓子宮陰道流血150ml加快輸液速度喊醫生2°10′1202670/50煩躁心慌氣促SaO2

86%

唇紺再建靜脈通道配血等再喊人2°13′36120/0呼之不應心肺復蘇抗休克抗DIC等準備子宮全切2023/2/135共輸液8000ml

紅細胞懸液20U

新鮮冰凍血漿2200ml

冷沉淀8U

凝血酶原復合物900U

纖維蛋白原2g術畢轉ICU。一度出現精神抑郁、悲觀絕望，予百憂解、啟維等藥物后好轉，術后13天痊愈出院。2023/2/136

30歲女性，停經34周陰道流血3h入院。入院對不對？2023/2/137多次宮腔操作史死胎邊緣性前置胎盤利凡諾羊膜腔內引產術對不對？2023/2/138胎兒娩出后活動性出血約200ml行人工剝離胎盤術及清宮術

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮09版指南胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術人工剝離胎盤&清宮術對不對?14版指南胎盤未娩出伴活動性出血者立即行人工剝離胎盤術

并加用強效宮縮劑

2023/2/139轉入待產室對不對?陰道出血基本停止后，于產后80min轉入待產室。

醫生估計出血共計

700ml。2023/2/140

反復宮腔操作史；邊緣性前置胎盤；死胎。

胎兒娩出后活動性出血約200ml行人工剝離胎盤術及清宮術。

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于產后80min轉入待產室。

醫生估計出血共計

700ml。真的對嗎?2023/2/141真的對嗎?產后PRBP癥狀體征處理1°30′1242090/60面色蠟黃、四肢冷1°45′1202090/50欲睡SaO293%宮底平臍陰道流血少外露紗條浸濕復查血常規2°130弱2080/50嗜睡SaO290%四肢冰涼按壓子宮陰道流血150ml加快輸液速度喊醫生2°10′1202670/50煩躁心慌氣促SaO2

86%

唇紺再建靜脈通道配血等再喊人2°13′36120/0呼之不應心肺復蘇抗休克抗DIC等準備子宮全切700ml+150ml=0/0mmHg2023/2/142

診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。

問題

1未早期診斷！中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）700ml+150ml≠0/0mmHg2023/2/143稱重法重量差

/1.05容積法面積法單層干紗布

50cm2≈1mlHb法Hb↓10g/L=400~500mL

注意出血早期血液濃縮休克指數法SI=脈率/收縮壓（mmHg）正常<0.5

失血量/總血容量×100%

中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）出血量估計方法2023/2/144妊娠末期總血容量（L）孕前體質量（kg）×10％孕前體質量（kg）×7%×(1+40%)孕期血漿容量↑40%紅細胞↑25%中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/14546休克指數估計出血量(ml)占總血容量(%)<0.9<500<201.0≥1000201.5≥1500302.0≥2500≥50嚴重產后出血

≥

1000ml重癥產后出血>150ml/min>50%總血容量/3h>總血容量/24h2023/2/146脈率/收縮壓產后PRBP體征1°30′1242090/60700ml

SI=1.381°45′1202090/50

700ml

SI=1.332°130弱2080/50700ml+150ml

SI=1.632°10′1202670/50700ml+150mlSI=1.712°13′36120/0700ml+150ml1.0=1000ml=20%1.5=1500ml=30%2.0=≥2500ml=≥50%≥

1000ml→嚴重產后出血2023/2/147

失血量脈搏呼吸收縮壓脈壓毛細血管尿量中樞

ml%再充盈ml/h神經系統~1000<20正常14~正常正常正常30~正常1000~20~>10020~稍↓偏低延遲20~不安2000~31~>12030~↓低延遲<20煩躁3000~40~>14040~↓↓低缺少0嗜睡/昏迷中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.2023/2/148

積極處理第三產程↓

≥400ml/2h未止血預警線一級急救處理↓

≥500ml

處理線

二級急救處理↓

≥1500ml

危重線

三級急救處理華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）問題2

未正確處理！中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）

≥400ml/2h未止血→預警線→一級急救處理

醫師估計出血700ml一直靜滴縮宮素&按摩子宮求助與溝通建立2條可靠的靜脈通道*吸氧監測生命體征&尿量檢查血常規凝血功能配血*尋找原因并處理2023/2/150*出血量生命體征尿量血氧飽和度生化指標等

必要時成分輸血SI=1.38→1380ml→>25%一直靜滴縮宮素&按摩子宮SI=1.33復查血常規SI=1.63→1630ml→>30%加快輸液速度喊醫生SI=1.71≈2000ml≈40%再建通道配血等再喊人中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）抗休克病因治療擴容給氧監測*

≥500ml→處理線→二級急救處理

2023/2/151多學科團隊協助搶救急需抗休克&病因治療必要且條件允許時合理轉診早期輸血及止血復蘇呼吸管理

容量管理治療DIC糾酸抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除保護重要臟器功能重癥監護(麻醉科血液科ICU等)中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）

≥1500ml→危重線→三級急救處理

SI=1.38→1380ml→>25%一直靜滴縮宮素&按摩子宮SI=1.33復查血常規SI=1.63→1630ml→>30%加快輸液速度喊醫生SI=1.71≈2000ml≈40%再建通道配血等再喊人2023/2/152關于轉診分娩前轉診高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤胎盤植入產后出血轉診生命體征平穩能夠耐受轉診轉診前與接診單位充分溝通協調接診單位具有相關搶救條件中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/153關于早期輸血及止血復蘇2023/2/154輸血標準尚未統一中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）劉興會.重視產后出血的識別和處理,降低孕產婦死亡率.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2008,4(6):514~51714版指南NIHHb<60g/L

幾乎都輸血

<70g/L

應輸血

Hb<80g/L或

HCT<24%明顯失血癥狀或活動性出血

>100g/L可不輸血Hb>100g/L或HCT>30%

病情穩定不立即輸血出血較兇險&出血未完全控制或繼續出血風險較大可適當放寬輸血指征1μ紅細胞懸液←

200ml全血2μ紅細胞懸液→Hb↑10g/L剖宮產術中出血>1500ml可自體血過濾回輸2023/2/155生存域（丟失）HB≥

75%

血容量丟失<

30%2023/2/156輸注血小板中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）臨床表現血小板計數出血未控制<(50~75)×109/L滲血不可控制下降2023/2/157新鮮冰凍血漿

10~15ml/kg重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）

藥物和手術無法止血&出血量較大&凝血障礙輔助治療臨床證據不足→不推薦常規應用90μg/kg

15~30min內重復給藥

補充凝血因子中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/158補充纖維蛋白原冷沉淀纖維蛋白原

>1.5g/L不輸

輸注劑量0.1

~

0.15μ/㎏纖維蛋白原

4

~

6g/次或根據患者情況

1g→纖維蛋白原↑0.25g/L中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/159產科大量輸血方案

(massivetransfusionprotocol，MTP)目前無統一方案紅細胞:血漿:血小板

=1:1:1(10μ-1000ml

-

1μ)無需等待凝血功能檢查結果中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/160早期輸血及止血復蘇目標

中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）Hb

>80

g/L血小板

>50×l09

/L凝血酶原時間

<1.5

×平均值活化凝血酶原時間

<1.5

×平均值纖維蛋白原

>1g/L2023/2/161擴容2個“100”

收縮壓>100mmHg

心率<100/min2個“30”

尿量

>30mL/hHCT>30%晶體&膠體&血液劉興會.重視產后出血的識別和處理,降低孕產婦死亡率.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2008,4(6):514~5172023/2/162限制早期輸入過多液體晶體≤2000ml膠體≤1500ml過早大量輸液:“稀釋性凝血功能障礙”

第3間隙晶體積聚中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/163產科大量輸血方案(MTP)Round

紅細胞新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀16u6u6u10u26u6u20u3rFVIIa40ug/kg46u6u6u10u56u6u10u6rFVIIa40ug/kgAmJObstectGynecol,2011,205:526~5322023/2/164MTP啟動收縮壓≤90mmHgHR≥120bpmpH≤7.24輸注紅細胞≥4u/1h

或預計≥10u/24h輸血科持續準備直至手術醫生叫停MTP奧蘭多地區醫療中心2012年指南（證據水平3）2023/2/165MTP終止病情好轉出血控制血流動力學穩定實驗室指標正常死亡2023/2/166結局不良失血量

≥1500ml補液量

≥35ml/kg輸注紅細胞≥

5u紅細胞/血小板不足嚴重酸中毒嚴重低體溫PolPrzeolChir，2011:83（8）:465~762023/2/167血流動力學監測體循環

心率血壓（無創/有創）中心靜脈壓(CVP)肺循環肺動脈壓肺動脈鑲嵌壓氧代謝2023/2/168CVP決定因素：靜脈毛細血管壓右心室充盈壓靜脈收縮壓和張力靜脈內容量正常值：5~12cmH2O臨床意義：血容量右心功能靜脈張力

<4

：血容量不足

>15：右心功能不全

血容量超負荷2023/2/169肺動脈鑲嵌壓（PAWP）

（肺小動脈楔壓）臨床意義：左心充盈末壓（左心前負荷）正常值:1.0~1.6kPa（8~12mmHg）

<0.6kPa：有效循環血容量不足

>1.8kPa：心臟前負荷過重

左心功能障礙2023/2/170關于病因治療--宮縮乏力止血技術2023/2/171常用宮縮劑藥品宮縮強度宮體下段受體飽和劑量限制起效時間維持時間催產素++-+60μ立即靜滴維持卡貝縮宮素++-+100μg2~3min1h卡前列素氨丁三醇+++++2000μg8支2~3min2h米索前列醇++++~10min2h卡孕栓+++~10min2h2023/2/172縮宮素預防產后出血胎兒娩出后1分鐘內注射宮縮劑（尤其高危者）首選縮宮素10μ+500ml靜滴100~150ml/h

或肌注頭位胎兒前肩娩出后異常胎位胎兒全身娩出后多胎妊娠最后1個胎兒娩出后剖宮產可卡貝縮宮素無縮宮素可麥角新堿或米索前列醇中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/173縮宮素治療產后出血10μ肌注/子宮肌注/宮頸注射

↓

10~20μ+500mlivdrip250ml/h（80mμ/min）<60μ/24h原液快推→血管平滑肌松弛→

低血壓心動過速心律失常

禁用大劑量→高血壓水中毒心血管副反應

中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/174預防性催產素

RR95%CI

產后出血率

0.500.43~0.59

治療性用藥率

0.500.39~0.64

強烈建議胎兒前肩娩出后預防性用藥Cochrane系統評價結果ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour[J].CochDatabSystRev,2001,(4):CD00180812023/2/175卡貝縮宮素起效快(2min)半衰期長(40~50min)100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑應用安全性與縮宮素相似剖宮產可用于預防產后出血中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/176卡貝縮宮素與縮宮素比較多中心隨機對照研究：100μg單次靜注，控制選擇性剖宮產術后出血同樣有效，安全性相似。Cochrane系統評價：尚無充分證據表明其預防產后出血具有優越性

RR95%CI

減少后續宮縮劑比例

0.440.25~0.78

減少后續子宮按摩比例

0.380.18~0.802023/2/177BoucherM,NimrodCA,TawagiGF,etal.Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery:adouble2blindrandomizedtrial[J].JObstetGynaecolCan,2004,26(5):481-488SuLL,ChongYS,SamuelM.Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD0054571卡前列素氨丁三醇250g臀部肌肉注射后血藥濃度3min起效

30min達高峰持續2h2023/2/17815-甲基PGF2α全子宮協調有力收縮禁用：哮喘心臟病青光眼慎用：高血壓<8amp間隔15~90min重復使用中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/179宮體注射/深部肌肉注射抓住時機：缺氧子宮肌藥物敏感性降低

失血≥40％凝血因子消耗性減少中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/180米索前列醇（PGE1衍生物）200μg/片無縮宮素可治療宮縮乏力產后出血一線藥物或預防產后出血

200~600μg頓服或舌下給藥副反應:惡心嘔吐腹瀉寒戰體溫升高慎用:高血壓活動性心肝腎病腎上腺皮質功能不全禁用:青光眼哮喘過敏體質麻醉下可直腸給藥（直腸4cm按壓2min溶解）2023/2/181中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）.BlumJ,AlfirevicZ,WalravenG,etal.Treatmentofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl):202-205AlfirevicZ,BlumJ,WalravenG,etal.Preventionofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl2):198-201Cochrane系統評價與安慰劑比較

RR95%CI

口服600μg0.310.10~0.94

舌下600μg0.660.45～0.98

減少嚴重產后出血可能有益不推薦重復使用GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/2/182Cochrane系統評價口服米索與縮宮素比較預防嚴重產后出血

RR1.3295%CI0.16~1.51

寒戰體溫升高(>38℃)風險明顯增加GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/2/183按摩子宮(massage)8414版指南子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止配合應用宮縮劑

本案胎兒娩出后一直靜滴縮宮素按摩子宮2023/2/184氨甲環酸指征宮縮劑止血失敗出血可能與創傷相關機制抗纖溶劑量

1.00g/次靜滴或靜脈注射

0.75~2.00g/d中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/185宮腔填塞(uterinepackaging)宮腔水囊壓迫：陰道分娩或剖宮產術中

250~500ml/子宮肌肉變白聯合B-lynch宮腔紗條填塞：剖宮產術中放置24~48h分次或一次放液注意宮腔積血預防感染86中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/186子宮壓迫縫合術（B-Lynch縫合）宮縮乏力胎盤因素凝血異常子宮按摩和宮縮劑無效并有切除子宮可能先試用兩手加壓術后并發癥罕見（感染壞死可能）知情同意！87中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/2/18788正面觀背面觀正面觀2023/2/188盆腔血管結扎術--子宮動脈結扎術89難治性產后出血術中宮縮乏力或胎盤因素宮縮劑和按摩子宮無效