臨終病人的護理主講人:李葉紅

11月份一、臨終關懷11.臨終:是臨近死亡的階段。指現代醫學不能徹底醫治的疾病，經過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉，病情逐漸惡化，醫生認為是無效治療時至病人臨終死亡的時間為臨終。2.臨終關懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護，包括生理、心理、社會等方面，主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質量，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。二、臨終關懷的興起和發展

?現代臨終關懷創始于20世紀60年代，創始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。

1967年，在英國創辦了世界上第一所臨終關懷機構——圣．克里斯多弗臨終關懷院，此后臨終關懷服務遍布世界60多個國家

我國臨終關懷的發展：

?1988年7月，我國天津醫學院（黃天中）成立了中國第一個臨終關懷研究機構。

?同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關懷醫院——南匯護理院。

?臺灣在1990年2月在馬偕醫院成立安寧病房?1992年，北京成立松堂醫院從事臨終關懷服務。

?1993年成立“中國心理衛生協會臨終關懷專業委員會”，1996年創辦“臨終關懷雜志”。

三、臨終關懷的組織形式和理念1１、臨終關懷的組織形式（１）臨終關懷專門機構（２）綜合性醫院內附設臨終關懷病房（３）居家照護

２、臨終關懷的理念＊以治愈為主的治療轉變為以關懷為主的照護＊以延長病人的生存時間轉變為提高病人的生命質量＊尊重臨終病人的尊嚴和權利＊注重臨終病人家屬的心理支持

四、瀕死及死亡的定義1?瀕死—即臨終?指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結。因此，瀕死是生命活動的最后階段。

傳統死亡?個體生命活動和新陳代謝的永久停止。?臨床上，當患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。

腦死亡（braindeath）?隨著醫學科學的發展對自身心肺功能停止的患者還可以依靠機器來維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動都有可能完全恢復。?如大腦出現不可逆的破壞則提示人的生命已經結束，醫學界人士提出新的比較客觀的標準，這就是腦死亡標準。

?即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。

腦死亡（braindeath）11968年美國哈佛大學在世界第22次醫學會議上提出的腦死亡標準為：1．對刺激無感受性及反應性。2．無運動、無呼吸。3．無反射。4．腦電波平直。上述標準24h內反復復查無改變，并排除體溫過低（低于32℃）及中樞神經系統抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。三、死亡過程的分期分期：①瀕死期②臨床死亡期③生物學死亡期：1尸冷2尸斑3尸僵4尸體腐敗

（一）瀕死期（agonalstage）?瀕死期又稱臨終狀態，是死亡過程的開始階段。?這時各系統的功能嚴重紊亂，中樞神經系統腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態。?此期持續時間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時有效的搶救治療生命可復蘇?反之，則進入臨床死亡期

（二）臨床死亡期（clinicaldeath）?此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失

?此期一般持續5~6min，但在低溫下，可延長達1h或更長

（三）生物學死亡期?此期是死亡過程的最后階段，中樞神經系統及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現不可逆的變化，整個機體不能復活。

?隨著此期的進展，相繼出現尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現象。

生物學死亡期：.尸冷：因死亡后，體內產熱停止，散熱繼續，尸體溫度逐漸降低。尸體溫度逐漸減低，死后10h內每小時下降1℃，10h為0.5℃，24h后與環境溫度相同。.尸斑:因死亡后血液循環停止，血液墜積到身體的最低部位。死亡2~4h以后，出現在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。

.尸僵:因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開始出現，４～６h擴展至全身，12～16h發展至高峰，24h以后開始緩解。

.尸體腐敗:因死亡后機體內的酶發生組織分解自溶。死亡24h后出現，表現為尸臭、尸綠等。

臨終病人的生理變化及護理1?臨終病人的生理反應:

1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能減退3、循環功能減退4、胃腸蠕動逐漸減弱5、肌張力喪失－希氏面容6、感知覺、意識改變7、臨近死亡的體征－臨終呼吸

二、臨終病人的心理變化和護理美國心理學家庫布勒-羅斯通過研究提出了臨終患者通常經歷五個心理反應階段：

1、否認期(denial)2、憤怒期(anger)3、協議期(bargaining)4、憂郁期(depression)5、接受期(acceptance)

否認期1?患者當得知自己病重即將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我”或“不可能”。?患者可能會采取復查、轉等方式試圖證實診斷是錯誤的。這些反應是一種防衛機制，否認是為了暫時逃避現實的壓力，它可減少不良信息對病人的刺激。

否認期1?護士應尊重其反應，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。

?采取理解、同情的態度，認真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。

憤怒期1?在被證實診斷無誤后，患者情感上難以接受現實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫務人員、家屬、朋友等發泄，以彌補內心的不平

憤怒期?護士要理解患者發怒是源于害怕和無助，而不是針對護士本身。

?應為患者提供宣泄內心不快的機會，給患者寬容、關愛和理解，盡量滿足合理需要?但應預防意外事件的發生。

協議期1

?患者承認已存在的事實，但祈求奇跡發生。

?為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉死亡的命運。

?此期患者對自己的病情抱有希望，能配合治療

協議期?護士應鼓勵患者說出內心的感受，積極引導，減輕壓力。

?主動關心患者，加強護理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。憂郁期1?當患者發現身體狀況日益惡化，協商無法阻止死亡來臨，產生強烈的失落感?出現悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應。憂郁期?護士應允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感。

?給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。?應注意安全，預防自殺傾向

接受期1?這是臨終的最后階段，患者認為自己已經盡力，完成了人生的路程，表現出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進入嗜睡狀態

接受期?護士應尊重患者，給予一個安靜、舒適的環境，減少外界干擾。

?繼續保持對患者的關心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間

以上是庫柏勒-羅斯研究中發現的一般規律，她認為臨終時的心理反應是因人而異的。因此，在實際工作中，用護士的愛心、耐心、細心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現出珍重生命質量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。

三、臨終病人家屬的護理?臨終病人家庭可出現以下改變：１.個人需求的推遲或放棄２.家庭中角色與職務的調整與再適應３.壓力增加，社會性互動減少

臨終患者家屬的反應?臨終患者家屬的反應主要表現為失落與悲哀?在他們感覺到自己的親人即將離去時，他們也可能出現和患者相似的心理反應過程。?他們在感情上難以接受即將失去親人的現實，在行動上四處求醫，以求奇跡出現。?當看到親人死亡不可避免時，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。

護理措施

滿足家屬照顧患者的需要；鼓勵家屬與患者在一起表達情感；傾聽患者家屬的感覺；向家屬介紹患者情況；指導家屬對患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求，盡量幫助解決實際困難。

PS:護士耐心、關懷的態度和支持性行為，有利于家屬面對自己的失落和悲哀過程，使其內心感到平靜。

死亡后的護理?患者死亡后的護理包括尸體護理和對死者家屬的護理。?良好的尸體護理既是對死者的尊重，也是對家屬心靈上的安慰，?體現了人道主義精神和崇高的護理職業道德。

尸體護理應在確認患者死亡，醫生開具死亡診斷證明后盡快進行。尸體護理過程中，應尊重死者和家屬的要求及民族習慣。

準備用具

尸體識別卡2張、衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風有傷口者備換藥敷料，必要時備隔離衣、手套等

?填寫尸體識別卡2張，備齊用物攜至床旁，用屏風遮擋，維護死者隱私，避免影響病友情緒。

?勸慰家屬暫離病房。

?撤去一切治療用物（如輸液管，氧氣管，導尿管等）。

?放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲，留一大單遮蓋。

?洗臉，有義齒者代為裝上，避免臉型改變

?閉合口眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少量棉花，口不能閉合可輕揉下頜或用四頭帶托住

?用棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道，可防止體液外溢，但棉花勿外露?擦凈全身，梳理頭?用松節油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管者應拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎?穿上衣褲，撤去大單，將一張尸體識別卡系在尸體右手腕部?由太平間工作人員將尸體送往太平間，置于停尸屜內，將第2張尸體鑒別卡系在尸屜外面，便于識別尸體?處理床單位，如為傳染患者，按終末消毒處理?在體溫單40~42℃之間記錄死亡時間，按出院病歷排列順序，送住院處辦理手續。喪親者的護理?失去親人是生活中最強烈的應激事件，直接影響其身心健康。

?當他們意識到親人確實死亡，震驚、痛苦、氣憤