周圍神經病

PeripheralNeuropathies大綱要求【掌握】急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病的臨床表現，診斷和治療原則。糖尿病神經病的臨床表現和診斷?！净菊莆铡恐車窠洸〉牟∫?、分類、臨床表現和輔助檢查?！玖私狻恐車窠洸〉牟±砀淖兒蜕窠涬娚砀淖兊奶攸c?！就卣埂考?、慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病的研究進展。主要內容周圍神經病概述急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經病

(慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經?。┟嫔窠浹壮Ｒ姷那秹壕C合征糖尿病神經病小結

周圍神經病概述解剖生理病理疾病

周圍神經的應用解剖周圍神經系統（peripheralnervoussystem,PNS）：是指脊髓及腦干軟腦膜外的所有神經結構，即除嗅、視神經以外的所有顱神經和脊神經包含有運動、感覺和自主神經3種成份周圍神經病(peripheralneuropathy):

原發于周圍神經系統的結構或功能障礙神經細胞分為細胞體和細胞突兩部分，后者又包括樹突(dendrites)和

軸突(axon)。神經纖維通常指axon，分為有髓神經纖維(myelinatedfibers)和

無髓神經纖維(unmyelinatedfibers)兩種。有髓神經纖維神經沖動呈跳躍式傳導(saltatoryconduction)。無髓神經纖維

的神經沖動是在軸索膜上緩慢擴散的，其傳導速度明顯慢于有髓纖維。

局部電流學說傳導示意圖

無髓神經纖維（上）、有髓神經纖維（下）

箭頭示傳導方向。周圍神經病病理改變華勒變性（Walleriandegeneration）外傷使軸突斷裂后，其遠端軸突髓鞘變性，并向近端發展。軸突變性（axonaldegeneration）遠端軸突不能得到營養致軸突髓鞘變性，并向近端發展。多由中毒或代謝營養障礙引起，又稱逆死性神經病(dying-back)。神經元變性（neuronaldegeneration）神經元胞體變性繼發軸突髓鞘破壞，稱為神經元病。節段性脫髓鞘（segmentaldemyelination）髓鞘破壞而軸突完整?？梢娪谘装Y、代謝障礙等疾病。周圍神經病的臨床分類根據病變的性質：軸突變性和脫髓鞘性根據起病快慢：急性、亞急性、慢性、長期性、復發性根據主要受損纖維的功能分為：感覺性、運動性、混合性、自主神經性根據受損神經的分布形式分為：單神經病、多發的單神經病、多發性神經病根據受損神經的分布形式分類單神經?。╩ononeuropathy）：病變局限于一條神經，多由于壓迫、嵌壓所致，如腕管綜合征、肘管綜合征等等。多發的單神經病（multiplemononeuropathy，多數性單神經?。和瑫r或先后有兩條或兩條以上單個神經的受損，分布常不對稱，呈不規則或階梯樣進展，最常見的病因為小血管疾病，如糖尿病、血管炎等。多發性神經?。╬olyneuropathy）：四肢遠端的多發性神經損害。特點：對稱性分布，從肢體遠端起病。周圍神經病的臨床表現感覺障礙感覺異常、感覺缺失和疼痛運動障礙

刺激性癥狀：肌束震顫、肌痙攣和痛性痙攣等

麻痹性癥狀：肌力減退或喪失、肌萎縮腱反射減低或消失植物神經功能障礙：無汗、豎毛障礙和直立性低血壓等其他：周圍神經粗大、手足畸形、肌肉營養障礙等軸索病變脫髓鞘病變EMG靜息狀態自發電位有纖顫束顫正銳波無輕收縮運動單位電位時限

波幅延長增加正常正常大力收縮

募集電位明顯減少減少NCV傳導速度復合肌肉動作電位波幅正?；蜉p度減慢明顯下降明顯減慢正?；蜉p度下降電生理學檢查：肌電圖(electromyography,EMG)和神經傳導速度(nerveconductionvelocity,NCV)

對診斷非常有價值。其他輔助檢查血生化：血糖肝腎功能，T3T4TSH等免疫學檢查：

ESR、免疫球蛋白、類風濕因子、自身抗體全套、腫瘤標記物全套等中老年人，需查胸片和B超或胸腹部CT，必要時CT/PET等腰穿：腦脊液蛋白周圍神經活檢：腓腸神經周圍神經病診斷要點起病特點：可呈急、亞急或慢性起病分布形式：按周圍神經解剖分布的感覺、運動及自主神經功能障礙電生理學檢查：幫助確定診斷，并鑒別病變性質病史+實驗室檢查：分析可能的病因周圍神經病治療原則病因治療：中毒者阻止毒物繼續進入，脫離中毒環境，重金屬中毒可試用螯合劑；藥物所致者停藥；糖尿病者嚴格控制血糖；酗酒者戒酒；腫瘤并發者切除腫瘤后神經癥狀可緩解等等一般治療：可試用B族維生素和改善四肢微循環的藥物對癥治療：針對神經病理性疼痛，有兩大類藥物：抗抑郁藥物和抗癲癇藥物，前者有度洛西汀和文拉法辛等，后者有卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林等

急性炎癥性脫髓性多發性神經根神經病

(AcuteInflammatoryDemylinating

Polyradiculoneuropathy

,

AIDP)概述急性炎癥性脫髓性多發性神經根神經?。ê喎QAIDP），是Guillain-Barresyndrome（GBS）中最常見的一種類型。

目前多數國內文獻將GBS翻譯為“吉蘭-巴雷綜合征”，既往翻譯為“格林-巴利綜合征”。是臨床上最常見的自身免疫性脫髓鞘性周圍神經病。In1916,theFrenchneurologistsGuillain,Barré,andStrohldescribedtwosoldierswhodevelopedacuteparalysiswithareflexiawhospontaneouslyrecovered.TheynotedincreasedproteinconcentrationwithanormalcellcountintheCSF.ThecombinationoftheseclinicalandlaboratoryfeaturesbecameknownastheGuillain-Barrésyndrome(GBS).IntroductionGBSisanacute,monophasic,bilateralandrelativelysymmetricweaknessofthelimbswithorwithoutrespiratoryorcranialnerveinvolvementwhichreachesanadirwithinlessthan4weeks.Affectsslightlymoremalesthanfemalesofallages,races,andnationalitieswithameanageofonsetof40yearsTheworldwideincidenceofGBSrangesfrom0.6to4per100,000peopleTwo-thirdsofcasesofGBSareassociatedwithanantecedentinfection病因和發病機制分子模擬學說（molecularmimicry）：由于病原體（病毒、細菌）的某些成分與周圍神經髓鞘的某些組分相似，機體免疫系統發生了錯誤識別，產生自身免疫反應，引起周圍神經損害。60~70%的患者在發病前1~3周有上呼吸道、胃腸道感染或非特異性發熱性疾病。其中空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）感染是最常見的前驅因素。其它如巨細胞病毒、EB病毒感染、支原體肺炎、HIV、或疫苗接種等也常常伴發GBS。臨床表現可發生于任何年齡，我國北方似以兒童較多。全年均可發病。Theupperrespiratoryinfectionswithoutanyspecificorganismidentified.Campylobacterjejunienteritisisthemostcommonidentifiableantecedentinfectionin33%axonalGBSpatients急性或亞急性起病，病情迅速發展Onestudyshowedthat80%ofcasesevolvetotheirnadirofweaknessby2weeks,97%by4weeks.Clinicalfeatures感覺異常(paresthesia)：最常見的首發癥狀，withlittleobjectivesensoryloss,severeradicularbackpainorneuropathicpainaffectsmostcases無力(weakness)

：最主要的癥狀

，在感覺異常的幾天內出現Weaknessbeginsfollowingasymmetric

“ascendingpattern”

32%legandarmweakness

56%leg

weakness12%armweakness

30%respiratoryfailureClinicalfeatures腱反射減低或消失(hyporeflexiaorareflexia)：withinthefirstfewdays,butthismaybedelayedbyuptoaweek顱神經麻痹(cranialnervespalsy)：facialnerveinvolvementoccursin70%,oropharyngealweaknessin40%,andophthalmoplegiaandptosis

in5%.Hearingloss,papilledemaandvocalcordparalysisarelesscommon自主神經功能障礙(dysautonomia)：affects65%ofpatients.

最常見的癥狀是竇性心動過速，

其它癥狀包括心動過緩、高血壓、體位性低血壓、心律失常、神經源性肺水腫，出汗異常等。GBSvariantsThetypeofprecedinginfectionandthespecificityoftheantigangliosideantibodieslargelydeterminethesubtypeandclinicalcourseofGBS急性運動軸索性神經病(acutemotoraxonalneuropathy,AMAN)急性運動感覺軸索性神經病(acutemotor-sensoryaxonalneuropahty,AMSAN)MillerFisherSyndrome(MFS)Bickerstaff’sbrainstemencephalitis(BBE)急性泛自主神經病(acutepanautonomicneuropathy)急性感覺神經病(acutesensoryneuropahty,ASN)

急性運動軸索性神經病(AMAN)OriginallydescribedinnorthernChinaandareassociatedwithCampylobacterJejuniinfection,apoor

prognosticfactorA

rapid

progressionofweaknesstoanearlynadiroverafewdaysresultinginprolonged

paralysis（四肢癱瘓）andrespiratoryfailure（呼吸肌麻痹）主要是運動神經受累為主，感覺多數正常腦脊液有蛋白-細胞分離現象電生理檢查：運動神經軸索損害（CMAP波幅明顯減低，而傳導速度和遠端潛伏期大多正常）MillerFisherSyndrome(MFS)Miller-Fisher綜合征：

consistsofophthalmoplegia,ataxia,andareflexia（眼肌麻痹、共濟失調和腱反射消失）withoutanyweakness.MostpresentwithatleasttwofeaturesMFSrepresents5%to10%ofGBScasesinWesterncountries,itismorecommoninEasternAsiaBickerstaff腦干腦炎（Bickerstaff’sbrainstemencephalitis,BBE)isavariantaffecting10%ofMFSandischaracterizedbyalterationinconsciousness(意識障礙),hyperreflexia,ataxia,andophthalmoplegia感覺神經傳導測定可見感覺神經電位波幅（SNAP）下降，傳導速度減慢；運動神經傳導和肌電圖通常正常血清GQ1b抗體陽性對MFS的診斷有很高的敏感性和特異性。輔助檢查（一）神經電生理檢查（Electrophysiologicstudies）WhenGBSissuspected,electrophysiologicstudiesareessentialtoconfirmthediagnosis（確診）

、excludeitsmimics（排除類似疾病）anddiscriminatebetweenaxonalanddemyelinating

subtypes（分型）神經傳導速度(NCV)：Thefindingofmultifocaldemyelination

onearly

nerveconductiontestingisextremelyhelpfulinconfirmingthediagnosis.早期可能就有F波或H反射延遲或消失，遠端潛伏期延長和波形離散或傳導阻滯，以后可出現傳導速度減慢，動作電位波幅正?；蛳陆?。肌電圖（EMG）

:nonspecific，發病3-4周后出現異常,對早期診斷意義不大。輔助檢查（二）腰穿(lumbarpuncture)CSFanalysisiscriticallyimportantinGBSandclinicalvariantscases第1周內50%患者正常發病后第2周，90％出現蛋白-細胞分離(albuminocytologicdissociation)現象，即蛋白增高而細胞數正?；蚪咏?anelevatedproteinwith10

orlesswhitecells)這種特征性改變在發病后第3周最明顯CSF壓力大多正常當CSF細胞數超過50/mm3,不支持GBS，應考慮其他診斷輔助檢查（三）神經節苷脂抗體檢測TheroleofantigangliosideantibodiesindiagnosishasnotbeenestablishedMFSisanotableexception,becauseGQ1bantibodiesarehighlysensitiveandspecifictoMFS,butcanalsobeseeninBBEandtypicalGBScases

withprominentophthalmoparesis(眼肌麻痹）腰骶部增強MRIGadolinium-enhancedMRIscanofthelumbosacralspinerevealscaudaequinanerverootenhancementinmostAIDPcases診斷標準1.常有前驅感染史，呈急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰。2.對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失。3.可伴輕度感覺異常和自主神經功能障礙。4.腦脊液出現蛋白-細胞分離現象。5.電生理檢查提示遠端運動神經傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯、異常波形離散等。6.病程有自限性。《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》.中國神經科雜志,2010,43,(8):583-586DiagnosticCriteriaforGBS（Asbury,1990）Featuresrequiredfordiagnosis1.Progressiveweaknessofmorethanonelimb2.Areflexia(ordecreasedtendonreflexes)Featuresthatstronglysupportdiagnosis1.Progressionofsymptomsoverdaysto4weeks.2.Relativesymmetryofsymptoms.3.Mildsensorysymptomsorsigns.4.Cranialnerveinvolvement(bifacialpalsies).5.Autonomicdysfunction.6.Pain7.HighconcentrationofproteininCSF.8.Typicalelectrodiagnosticfeatures.鑒別診斷如果出現以下表現，不支持GBS的診斷：明顯、持續性不對稱性肢體無力持續性膀胱和直腸功能障礙以膀胱或直腸功能障礙為首發癥狀腦脊液單核細胞數超過50/mm3腦脊液出現多核白細胞存在明確的感覺平面鑒別診斷周期性麻痹：血鉀降低，補鉀后好轉重癥肌無力：亞急性或慢性病程，肌肉易疲勞，無感覺癥狀急性脊髓炎：感覺平面、括約肌功能障礙、脊髓MRI可發現脊髓病灶脊髓灰質炎：發熱、單癱、腦脊液細胞數增多。一般治療GBS多數逐漸進展加重甚至四肢全癱，可能出現呼吸衰竭，因此均應住院嚴密觀察。多功能監測：監測內容包括呼吸功能和生命體征如血壓和心率等，在呼吸功能衰竭時應及時給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸。

Intubationandmechanicalventilationarerequiredfor30%ofGBScases預防和治療各種并發癥：預防肺部、尿路感染、褥瘡和深靜脈血栓等。免疫治療血漿置換(plasmaexchange,PE)可直接去除致病因子如自身抗體、免疫復合物、補體以及細胞因子等。在發病2周內使用，ThevolumeofPEis30~50cc/kgadministeredfivetimes,everyotherdayover5~10days,totaling250cc/kg.大劑量免疫球蛋白（IVIg）確切的機制不清，可能通過調節細胞因子或由于大量抗體阻斷了抗原與淋巴細胞表面抗原受體結合等有關。盡早應用，成人劑量為0.4g/kg.d，連用5天。一般不推薦PE和IVIg聯合應用。少數患者在1個療程的PE或IVIg治療后，病情仍然無好轉或仍在進展，或恢復過程中再次加重者，可以延長治療時間或增加1個療程。康復治療可進行被動或主動運動，針灸、按摩、理療及步態訓練等應及早開始。預后較好。癱瘓多于3周后開始恢復，一般2月~1年恢復正常。約20%有后遺癥。死亡率為3~5%，多因呼吸肌麻痹。近年來NCU病房以及呼吸機的應用，病死率明顯下降。以軸索損害為主、老年人、起病急驟或需要機械通氣者預后不良。

GBS研究進展（1）糖皮質激素治療GBS：

國外的GBS指南均不推薦應用糖皮質激素治療GBS。

目前在我國許多醫院仍在應用糖皮質激素治療GBS，尤其在早期或重癥患者中使用。AntibodiesAIDPUnknownAcutemotor(andsensory)axonalneuropathy(AMANorAMSAN)GM1,GM1b,GD1a,GalNAc-GD1aMFS,BBE,GBSwithophthalmoparesis(眼肌麻痹)GQ1b,GT1a,GD3Table:SpectrumofGBSsubtypesandserumantigangliosideantibodies神經節苷脂抗體與臨床表現類型之間的關系：在GBS病變過程中主要產生GM1抗體、GD1a抗體、GalNac-GD1a抗體、GD1b抗體、GM1b抗體、GD3抗體、GQ1b抗體和GT1a抗體等神經節苷脂類抗體。這些抗體針對的抗原在周圍神經中分布不同，因而可能與GBS某些臨床分型和癥狀密切相關。GBS研究進展（2）慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病

ChronicInflammatoryDemyelinating

Polyneuropathy(CIDP)Relapsingorprogressivecourse,progressovermorethan8weeksProgressivelimbweaknessinvolvingproximalanddistalmuscles,sensoryloss,andareflexiaElectrophysiologicalfeaturesofsegmentaldemyelination,includingprolongeddistalmotorandF-wavelatencies,reducedconductionvelocities,conductionblock,andtemporaldispersion（運動神經遠端和F波潛伏期延長，傳導速度減慢，傳導阻滯，和波形離散）AlbuminocytologicdissociationintheCSFInflammation,demyelination,andremyelinationonnervebiopsyCIDPThediagnosiscanbeconfidentlyestablishedbyclinicalandelectromyography(EMG)criteria,andnervebiopsyisnotneededResponsetoimmunomodulatingtherapycanbeasupportivediagnosticfeatureManyprospective,randomized,placebo-controlledtrialshaveestablishedtheefficacyofimmunetherapyforCIDP,includingcorticosteroids,plasmaexchange(PE),andintravenousimmunoglobulin(IVIg)

面神經麻痹

Bell’sPalsy概述面神經麻痹，又稱面神經炎、Bell麻痹（Bellpalsy），是因莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的周圍性面癱。是臨床上最常見的顱神經病變。病因：確切病因未明，可能與病毒感染有關，多數在受涼或上呼吸道感染后發病。也有人認為是一種自身免疫反應。病理：面神經水腫、髓鞘腫脹、脫失，后期可能有軸突變性。Figure1Anatomyofthefacialnerve臨床表現任何年齡都可發病，20~40歲多見。急性起病，病前多有局部受涼、吹風等病史，癥狀在1~3天到達高峰。主要表現為一側面肌癱瘓，如眼瞼閉合無力、口角歪斜、鼓腮漏氣、刷牙時漱口不能等癥狀。有些病人在病前幾天有同側耳后、耳內、乳突區或面部的輕度疼痛。查體：同側額紋變淺或消失，眼臉閉合不能，鼻唇溝變淺、口角低垂。當面部肌肉運動時，上述體征更加明顯。有Bell現象（Bell’sphenomenon）。不同部位損害的臨床表現

4.

膝狀神經節損害：（Hunt綜合征）

3+鼓膜和外耳道皰疹3.面神經管內損害：（鐙骨肌分支以上）

2+聽覺過敏2.面神經管內損害：（鼓索神經受累）

1+舌前2/3味覺障礙+唾液腺分泌障礙1.莖乳孔以外損害：周圍性面神經麻痹1234診斷典型臨床表現；神經系統查體無其他陽性體征；排除其他原因所致的面神經麻痹；神經電生理檢查（比較兩側的面神經興奮閾值和復合肌肉動作電位波幅）能幫助判斷預后。鑒別診斷中樞性面癱：面神經核以上病變，表現為患側鼻唇溝淺、口角低，皺額、閉目不受影響或受影響很少。后顱窩病變：如橋小腦角腫瘤、多發性硬化、顱底的炎癥或腫瘤等，起病慢，有其他顱神經受損或腦干病變的表現。繼發性面神經麻痹：多為耳源性疾病所致，常有明確原發病史和癥狀。雙側面神經麻痹：要考慮Guillain-Barre綜合征，Lyme病等疾病。Figure3Patientswith(A)afacialnervelesionand(B)asupranuclearlesionwithforeheadsparing治療皮質類固醇激素：急性期強的松10mg，每日3次，7-10天減量至停用。B族維生素：維生素VitB1、Vit12肌注或口服。抗病毒治療：本病的發生可能與皰疹病毒感染有關，早期可口服無環鳥苷0.2,每日5次，7-10天。理療及針灸治療康復治療：各種功能鍛煉眼保護嵌壓綜合征腕管綜合征肘管綜合征腓總神經麻痹腕管綜合征Carpaltunnelsyndrome正中神經通過腕橫韌帶下方腕管處受壓所致常見于中年女性及妊娠期多種病因，最常見是腕部慢性勞損主要表現為橈側三指的感覺異常、麻木、針刺、燒痛感，晚期大魚際肌萎縮，使拇指外展、對掌功能受損根據臨床表現和肌電圖診斷和鑒別診斷Fig1.Siteofcompressionoftheulnarnerveattheelbow肘管綜合征Cubitaltunnelsyndrome：尺神經在肘部尺神經溝內的慢性損傷。常見的病因是肘關節及其附近病變尺神經由C8-T1神經根組成，支配尺側腕屈肌、指深屈肌尺側半、拇收肌、小魚際肌及骨間肌等，并供應小指和無名指尺側的皮膚表現為肘以下內側麻木或刺痛，小指對掌無力及手指收展不靈活，小指和無名指尺側半皮膚感覺障礙（爪形手）檢查有尺神經溝處增厚或有包塊等治療：尺神經松解術腓總神經麻痹腓總神經起自L4~S2神經根，在股后部下1

/3分出，繞腓骨脛外側向前，分為腓淺和腓深神經兩終支，支配小腿前、外側肌群和小腿外側、足背和趾背的皮膚病因：腓骨上部位置表淺易受損傷表現：腓骨肌和脛骨前肌群的癱瘓和萎縮，呈足下垂、馬蹄內翻足；跨閾步態；小腿前外側和足背的感覺障礙診斷：根據足下垂，跨閾步態以及感覺障礙分布范圍診斷。NCV能夠幫助診斷和鑒別診斷治療：1、病因治療；2、理療、針灸以及B族維生素等營養神經治療Diabeticperipheralneuropathy(DPN)Themostcommontypeofneuropathy(2/3的糖尿病患者有臨床或臨床下的周圍神經?。?/p>

Varioustypesofneuropathiesareassociatedwithdiabetesmellitus.Metabolic,vascular,inflammatory,andimmunetheorieshavebeensuggestedforpathogenesis.

Axonalanddemyelinationcanbeseenonelectrophysiologyandpathology.TreatmentismainlyaimedatglycemiccontrolandneuropathicpainmanagementClinicalclassificationofdiabeticneuropathiesI.Symmetricpolyneuropathies:Fixeddeficits:

Distalsensorypolyneuropathy(DSPN)AutonomicneuropathyEpisodi