護理病歷爭論記錄日 期：2023.09.2015：00地 點：肛腸科護士長辦公室主持人：參與人員：入院診斷：中醫診斷：“痔”西醫診斷：“混合痔”患者姓名： 性別：男年齡：78歲住院號： 護理級別：二級護理屬 性:一般√ 病重 死亡 大手術一、查房者發言：：混合痔患者是我們肛腸科常常遇見的患者，但是混合痔伴冠心病、肺大泡、血小板增多癥、癲癇病史這樣的患者我們很少遇見。尤其是血小板增多癥的患者，這是我們科室第一次接觸這樣病癥的患者。那么，在護理這樣的病號時，我們應當怎樣做呢？除了我們常規混合痔圍手術期的護理之外，我們還應注意哪些？又應觀看哪些呢？這是我們這次疑難病例爭論所要解決的問題。在這兒之前，我們先來了解一下這個患者的病情、治療、護理狀況。二、病歷資料：姓名： 性別：男年齡：78歲住院號：0106670 診斷：混合痔〔痔〕10年，加重1周于2023-09-05,08:25門診以“混合痔”收入院。現病史：患者肛內腫物脫出，少量穎血便，無發熱、腹痛等不適，大便日行一次，小便暢，飲食可、納眠可。既往史：冠心病史20年，肺大泡病史10年，血小板增高病史，癲癇病史10年。否認藥物及食物過敏史。專科狀況：取截石位，肛周皮膚增殖腫脹隆起，肛鏡下見直腸下段粘膜積存311點跨齒線腫脹隆起，7、11點位大，伴見糜爛出血點，隨鏡脫出肛外。入院后測生命體征正常，賜予常規術前檢查，并通知患者于2023-09-06 9：30在局麻下行混合痔外剝內扎術，術后安返病房，賜予泮托拉唑鈉抑酸護胃，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜滴預防感染，氟比洛芬酯注射液靜滴止痛，雙歧桿菌三聯活菌口服調整腸道菌群并賜予中醫特色療法熱奄包外敷通利止痛耳穴壓豆用于減輕術后肛門術區苦痛腹脹患者于09-12康復出院。三、主持人提出爭論的問題：1、常規混合痔患者圍手術期護理有哪些？2、針對這個病人，我們應如何做好病情觀看？3、什么是冠心病、肺大泡、血小板增多癥、癲癇病？4、有這么多的根底病，針對這個患者我們應怎樣護理？四、爭論記錄：1、混合痔患者圍手術期護理：混合痔術前護理：①心情護理②用物預備③腸道預備④生活護理混合痔術后護理：①飲食護理：辨證施善②生活護理③情志調理④用藥指導⑤中醫特色治療護理⑥并發癥護理：a苦痛b出血c尿儲留d便秘e感2、什么是冠心病？定義：簡稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指灌狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、堵塞或冠狀動脈功能性轉變〔痙攣〕導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。世界衛生組織將冠心病分為：無病癥心肌缺血〔隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭〔缺血性心臟病、猝死。冠心病患者的護理：①.心絞痛發作時要確定臥床休息，嚴密觀看監護，應保持環境安靜。②.了解病人心理狀態，消退不良心情，避開各種誘因，加強生活護理。③心絞痛發作時馬上停頓活動，同時舌下含服硝酸甘油。④給低鹽、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡食物，少量多餐，不宜過飽，禁煙酒。⑤.室溫不宜過冷過熱，因冷與熱會增加心臟負荷，心絞痛易發作。⑥賜予氧氣吸入，3-4升/分。⑦嚴密觀看以下各項：a心率、心律、苦痛部位、性質、持續時間及用藥后是否好轉。b夜間應加強巡察，因心絞痛常在夜間及早晨發作。c苦痛性質發生變化或心絞痛增頻、加重、假設病人苦痛持續15分鐘以上或服藥不緩解，應馬上通知醫生。⑧.苦痛穩定后，可做適當的體力活動。3)冠心病患者安康指導：①合理飲食，低脂，低熱量、低膽固醇易消化飲食，多食素菜，水果等清淡食物，戒煙酒。嚴禁暴飲暴食或過飽，不飲濃咖啡和濃茶。②心態平衡，避開緊急，焦慮，心情感動和發怒，保證充分睡眠。③保持大便通暢，大便時切忌用力。④介紹心絞痛的預防方法，發作時馬上停頓活動，就地休息。舌下含服硝酸甘油、難過定或速效救心丸，如頻發發作時馬上去醫院就診。⑤做好心理護理，解除思想顧慮。3、什么是血小板增多癥？定義：以巨核細胞系增殖為主的骨髓增生性疾患〔MPD)，起病隱匿，進展緩慢，早期多無任何病癥。分為原發性和繼發性血小板增多癥。病因：先天因素、惡性腫瘤(包括血液學惡性疾病)、慢性炎癥(結締組織疾病、結核病、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性肺炎、動脈炎)、急性炎癥感染急性失血、缺鐵性貧血、溶血性貧血及手術(脾切除及其他外科手術)、藥物反響(長春堿、腎上腺素、白介素-1)、運動反響、血小板削減后恢復(反跳)、停用骨髓抑制藥物、酒精，VitBl2缺乏治療后、其他(早產兒、嬰兒VitE缺乏，骨質疏松、心臟病、腎移植、尿崩癥、妊娠、腎衰竭)。其中以感染最多見，其次為惡性腫瘤、手術、缺鐵性貧血和結締組織病。發病機制：尚不明確。大多數是由于血小板生成加速所致。由于血小板生成受造血因子調控，血小板增多至少局部是與白介素-1、白介素-2、白介素-3、白介素-6以及白介素-11這類因子的釋放有關。腎上腺素使血小板從貯存場所釋放導致血小板增多，運動也使血小板釋放而血小板增多。臨床表現：80%患者有不明緣由的出血或血栓形成，出血常為自發性，可反復發作。以胃腸道出血常見，也可有鼻、齒齦出血、血尿、呼吸道出血、皮膚、粘膜瘀斑，但紫癜少見。治療：①骨髓抑制藥：白消安、環磷酰胺、苯丁酸氮芥、馬法蘭等②放射核素磷〔32P〕③血小板分別術：可快速削減血小板量，常用于妊娠、手術前預備以及骨髓抑制藥不能奏效時。每次循環1.53天，每天一次。可作為一種臨時應急措施。④α干擾素⑤其他〔1〕抗血小板治療：PLT1000×10^9/L，無出血傾向，用小劑量阿司匹林〔50-100mg/d〕預防血栓形成。也可用雙嘧達莫、消炎痛〔2〕抗凝治療有血栓形成者用肝素或雙香豆素類⑥禁忌：脾切除治療〔使病情惡化〕護理：①飲食：多食生姜、黑木耳、水果和蔬菜中所含維生素C與膳食纖維豐富的食物。多飲水，嚴格掌握脂肪的攝入。②生活：勤熬煉如閑逛、太極、八段錦等，應持之以恒，量力而行。③情志：心情舒服。④并發癥：預防出血、血栓、感染的發生。⑤做好安全護理，防止外傷及其他意外大事的發生。3、什么是癲癇？定義：癲癇是一種反復發作的大腦神經元特別放電所致的臨時性中樞神經系統功能失常的慢性疾病。表現：依據大腦受累的部位和特別放電集中的范圍，發可表現為不同程度的運動、感覺、意識、行為、自主神經障礙等，或兼而有之。特征：具有反復發作性、短暫性、刻板性、病癥簡單性、病因多樣性的等特征。臨床表現：①癲癇大發作：全身抽搐、意識障礙強直期：抽搐、BP上升、P上升、R暫停陣攣期：分泌物增多、反射消逝痙攣后期：牙關緊閉、大小便失禁醒后：頭痛、疲乏、對抽搐無記憶②小發作，可短暫(5~10秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現象。每日可有屢次發作，有時可有節律性刺眼、低頭、兩眼直視、上肢抽動③局限性發作，一般見于大腦皮層有器質性損害的病人表現為一側口角、手指或足趾的發作性抽動或感覺特別，可集中至身體一側。當發作累及身體兩側，則可表現為大發作。④精神運動性發作〔又稱簡單局部性發作如咀)。病人的舉動無動機、無目標、盲目而有沖動性，發作持續數小時，有時長達數天。病人對發作經過毫無記憶。癲癇的護理：①.安全護理：a保持病房的安靜,限制探視人員.b室內光線嚴峻,無刺激,床兩側床檔,危急品遠離床頭柜,最好不要放置熱水瓶等。c癲癇發作時和發作后的安全護理:發作時:當患者突然癲癇大發作時切忌不要離開患者,應邊實行保護措施邊大聲呼救其他人員來共同急救.馬上給患者墊牙墊置于患者口腔一側的上,下臼齒之間;假設患者是在動態時發作,陪伴者應抱住患者緩慢的就地放倒,適度的扶助患者的手、腳，以防自傷和碰傷,切忌不要緊握患者的肢體及按壓胸部,防止造成人為的外傷和骨折.②用藥護理:正確用藥,掌握癲癇的發作,削減意外發生,a抗癲癇的藥物不能隨便停服,減量增量或者換藥b胃內食物可能稀釋或吸附藥物,或于藥物結合,如丙戊酸鈉飯后服用,苯妥英鈉于食物同時服用吸取快,卡馬西平于食物同時服用吸取快,則此兩種藥物要于食物同時服用效果好.c幾乎全部抗癲癇藥對消化系統、血液系統、中樞神經系統都有影響。分為與劑量相關的不良反響及特異反響。應用抗癲癇藥服用期間定期檢查血常規,肝腎功能d告知患者不良反映,胃腸道,嗜睡,眩暈等③心理護理心理特點：愁悶自卑孤獨因此應常常賜予關心、幫助、疼惜，針對思想顧慮準時賜予疏導，消退自卑心,使其有一個良好的生活環境、開心的心情、良好的心情。增加治愈的信念！④安康指導a生活方式指導：工作,生活安排合理,避開有強光刺激,易疲乏,生活不規律的職業b避開誘發因素：生活中削減精神,感覺,味覺刺激,避開饑餓,睡眠缺乏,便秘,勞累等,預防感冒c留意安全d定期復查4、肺大泡1〕定義：肺大泡指大泡性肺氣腫，是一種局限性肺氣腫。肺泡高度膨脹，肺泡壁裂開并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性堵塞所引起。2〕臨床表現：肺大泡病人的病癥與大泡數目、大小以及是否伴有根底的肺部疾病親熱相關。較小的、數目少的單純肺大泡可無任何病癥，有時只是在胸片或CT檢查時偶然被覺察。體積大或多發性肺大泡可有胸1/2的巨型肺大泡，或合并有慢性堵塞性肺病的病人常會有明顯胸悶、氣短等病癥。大泡內感染可消滅肺部感染病癥。少數肺大泡病人有咯血和胸痛等病癥。3〕肺大泡護理術前指導①指導患者合理飲食加強養分支持。②呼吸道預備：指導患者有效咳嗽排痰，訓練腹式呼吸，留意口腔衛生，術前2-3周禁煙。③心理指導：向患者及家屬介紹手術的目的、手術的必要性、安全性、做好術前預備的重要性及術后的注意事項，使患者及家屬消退疑慮，樂觀協作手術治療。術后指導①體位與活動：麻醉未糊涂者賜予去枕平臥位，頭偏向一側，以防誤吸。糊涂者血壓平穩的賜予半臥位，有利于胸腔閉式引流，有利于呼吸運動，削減通氣缺乏的危急。②保持呼吸道通暢：常規賜予氧氣吸入，氧流量2-4L∕min，鼓舞患者進展有效咳嗽、做深呼吸活動及吹2-4h翻身拍背，必要時賜予霧化吸入，促進痰液排出，以免肺不張及肺部感染的發生。③胸引管的護理：保持引流管的通暢，留意引流管內水柱波動狀況，避開引流管的扭曲、受壓、堵塞、脫落。親熱觀看引流液量并記錄，假設每小時量超過100ml，顏色鮮紅，須馬上報告醫生處理，假設引流量漸漸削減且顏色變淡，無氣泡溢出，復查胸片示肺復張良好，無胸腔積液可拔除胸引管。④術后苦痛的指導：患者常由于苦痛難忍而影響休息，因此，對術后病人應多查房、多關心，有時由于引流管位置放置不妥而引的苦痛，可適當調整引流管位置后，可減輕苦痛。⑤飲食指導：準時合理安排患者飲食，補充分夠的蛋白質和維生素，滿足機體代謝與創傷修復的需要。⑥指導患者留意休息，適當運動、閑逛、慢跑等增