6/6外科護理學教研室課程教案授課教師職稱授課日期課程名稱授課對象授課類型教學手段外科護理學理論講授授課內容1．泌尿系統結石、結核、腫瘤疾病病人的護理學時數2教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱)時間安排1.泌尿系統結石病人的護理2.泌尿系統結核病人的護理3．泌尿系統腫瘤病人的護理4.小結３0分鐘20分鐘25分鐘5分鐘教學目的１。了解泌尿結石和泌尿系結核的病因、病理。2.熟悉泌尿系結核和泌尿系腫瘤的臨床表現及治療原則。３.掌握泌尿結石的臨床表現及治療原則。教學方法１．聯系臨床實例講授泌尿系統結石診斷、治療方法、護理診斷、護理措施2。聯系臨床實例來講述泌尿系統結核、腫瘤的診斷、治療方法、護理診斷、護理措施教學重點1.泌尿系統損傷結石的診斷、治療方法、護理診斷、護理措施2。泌尿系統損傷結核、腫瘤的診斷、治療方法、護理診斷、護理措施教學難點1.泌尿系統損傷結石的診斷、治療方法、護理診斷、護理措施2.泌尿系統損傷結核、腫瘤的診斷、治療方法、護理診斷、護理措施教材及參考書教材：《外科護理學》熊云新主編人民衛生出版社第二版參考書：《外科護理學》曹偉新主編人民衛生出版第三版《外科學》吳在德等主編人民衛生出版社第六版思考題1。泌尿系統結石是外科常見疾病他的治療、護理措施是怎樣??教學內容教學活動第三節泌尿系結石病人的護理泌尿系結石即尿路結石或尿石癥，是泌尿外科的常見病。男性多于女性,約3︰1。一、腎及輸尿管結石腎和輸尿管結石好發于２０~50歲。【病因及發病機制】1.流行病學因素包括年齡飲食成份和結構、水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素。2．尿液因素①形成結石物質排出過多②尿ｐH改變③尿中抑制晶體形成物質不足④尿液濃縮。3。泌尿系局部因素①尿液淤滯;②尿路感染﹔③尿路異物。【病理生理】腎及輸尿管結石可直接損傷泌尿系統，并引起梗阻、感染和惡性變。【臨床表現】主要表現是與活動有關的疼痛和血尿。與結石的部位、大小、活動、損傷、感染、梗阻等有關.１。疼痛腎結石可引起腎區疼痛伴肋脊角叩痛。腎盂內大結石及腎盞結石,可無明顯癥狀,活動后可出現上腹或腰部鈍痛。結石活動或引起輸尿管完全性梗阻可出現腎絞痛.２。血尿病人活動或腎絞痛后，出現血尿，以鏡下血尿多見。３。其他癥狀惡心、嘔吐，結石引起嚴重的腎積水時,可觸到增大的腎臟，甚至出現尿毒癥。【輔助檢查】(一)實驗室檢查１。尿常規檢查可有鏡下血尿，有時可見較多的白細胞或結晶.2.酌情測定腎功能、必要時作鈣負荷試驗及尿細菌培養。(二)影像學檢查1。X線泌尿系平片可顯示多數結石。2．B超能發現平片不能顯示的小結石和透X線結石，還能顯示腎結構改變和腎積水等。3.排泄性尿路造影可顯示結石所致的尿路形態和腎功能改變，4.逆行腎盂造影僅適用于其他方法不能確診時。５。腎圖可判斷泌尿系梗阻程度及雙側腎功能。（三）輸尿管腎鏡檢查適用于其他方法不能確診或同時進行治療時。【處理原則】根據結石的大小、數目、位置、腎功能和全身情況制定治療方案。1。非手術治療包括①止痛②大量飲水③防治感染④調節尿pH⑤調節飲食⑥中西醫結合2．體外沖擊波碎石B超定位下，將沖擊波聚焦后作用于結石使之粉碎，然后隨尿流排出.3.手術治療①非開放手術包括輸尿管腎鏡取石或碎石術。②開放手術取石術和腎切除術。【護理診斷及醫護合作性問題】1．疼痛2．體液不足３.有感染的危險4。知識缺乏：缺乏有關病因和預防復發的知識【護理措施】（一）非手術治療病人的護理1。病情觀察每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內，觀察尿液內是否有結石排出。控制感染。2.腎絞痛的護理發作期病人臥床休息，遵醫囑立即應用藥物止痛，病情較重者予輸液治療。3.促進排石鼓勵病人大量飲水，適當作一些跳躍或其他的體育運動，改變體位促進排.（二）體外沖擊波碎石病人的護理1.術前護理：術前3日忌進食易產氣食物，術前1日服緩瀉劑,術晨禁飲禁食。2。術后護理（1）一般護理①多飲水,以增加尿量,促進結石排出。②可適當活動、經常變換體位，以增加輸尿管蠕動、促進碎石排出.③腎下盞結石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。（２）病情觀察：①嚴密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況.②收集結石碎渣作成份分析。（3)淡紅色血尿一般可自行消失。若需再次治療，間隔時間不少于1周。（三）手術治療病人的護理1.術前護理輸尿管結石病人入手術室前需再行腹部平片定位.２．術后護理（1）一般護理:①腎實質切開者,應臥床2周；上尿路結石術后，取側臥位或半臥位②輸液并鼓勵病人多飲水達每日3000～４0０0ｍl。(２）病情觀察：嚴密觀察和記錄尿液顏色、量及患側腎功能情況。（3）引流管的護理：見第二節腎損傷中引流管的護理。（四）健康教育１.說明大量飲水增加尿量的意義，盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素,可減少結石形成。2.說明調節飲食可預防結石3。說明采用藥物可預防結石復發，如：①維生素Ｂ6②枸櫞酸鉀４．定期復查治療后定期行尿液化驗、X線或Ｂ超,觀察有無復發、殘余結石情況。二、膀胱結石【病因和病理】膀胱結石中,原發性結石少于繼發性結石。前者多見于男孩,與營養不良和低蛋白飲食有關.【臨床表現】典型癥狀為排尿突然中斷,疼痛常放射至陰莖頭部和遠端尿道,變換體位后又能繼續排尿。【輔助檢查】X線B超檢查能顯示結石聲影.膀胱鏡檢查用于上述方法不能確診時，可直觀結石。【處理原則】多數結石可經膀胱鏡機械、液電效應、超聲或彈道氣壓碎石。結石過大、過硬或有膀胱憩室時,宜采用恥骨上膀胱切開取石。【護理措施】（一）非手術治療病人的護理１。碎石術后嚴密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。2.注意觀察出血的量，尿的顏色、性狀等；并觀察下腹部情況，注意有無膀胱穿孔癥狀.(二）恥骨上膀胱切開取石術后的護理１。切口護理保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時要及時更換。2．預防感染囑病人多飲水，并遵醫囑適量應用抗生素預防切口及尿路感染.三、尿道結石【臨床表現】典型癥狀為排尿困難,點滴狀排尿,伴尿痛，重者可發生急性尿潴留。【處理原則】前尿道結石可采取非手術治療.后尿道結石，用尿道探條將結石推人膀胱,再按膀胱結石處理.【護理措施】囑病人多飲水，并遵醫囑適量應用抗生素預防尿路感染，適當應用止痛劑；后尿道結石推人膀胱后，護理同膀胱結石。第四節泌尿及男生殖系結核病人的護理一、腎結核腎結核好發于2０～40歲的青壯年，男性較女性多見。【病因及發病機制】腎結核是全身結核病的一部分，腎結核極少發生于10歲以內的小兒。【病理生理】病理改變主要是結核結節、潰瘍、干酪壞死、空洞、纖維化等。腎髓質結核不能自愈，并進行性發展，腎乳頭發生潰瘍、干酪壞死，病變蔓延至腎盞并擴散累及全腎。有時輸尿管完全閉合，含菌的尿液不能再進入膀胱，膀胱病變反見好轉，膀胱刺激癥狀緩解，即為臨床所謂的“自截腎”。【臨床表現】腎結核早期常無明顯癥狀及影像學改變,病變進一步發展,可有典型臨床癥狀.1.尿頻、尿急、尿痛是腎結核的典型癥狀之一.尿頻往往是最早最典型出現的癥狀.2.血尿多在膀胱刺激癥狀發生之后出現，多為終末血尿.3.膿尿表現為顯微鏡下膿尿至肉眼膿尿,甚至呈洗米水狀，并含有碎屑或絮狀物。4.腰痛和腫塊腎結核一般無明顯腰痛，較大腎積膿或巨大腎積水時，可出現腰部腫塊。5.全身癥狀常不明顯。晚期腎結核可有發熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲減退等.【輔助檢查】（一）尿呈酸性，有較多紅細胞和白細胞。結核桿菌培養對腎結核診斷有決定性意義。（二)影像學檢查１。Ｘ線平片可見到病腎鈣化，甚至全腎鈣化.2．排泄性尿路造影及逆行性腎盂造影早期腎結核表現邊緣不光滑如蟲蛀狀。2。B超對中晚期病例可初步確定病變部位,明確對側腎有無積水、膀胱是否攣縮.3。CＴ和MRＩCＴ、MＲI對中晚期腎結核能清楚擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶。（三）膀胱鏡檢查膀胱三角區和病側輸尿管口較為明顯。必要時取活組織檢查，以明確診斷。【處理原則】1．藥物治療適用于早期腎結核，病變較輕或局限,無空洞性破壞及結核性膿腫。２．手術治療凡藥物治療6～9個月無效，腎破壞嚴重者，應在藥物治療的配合下行手術治療。【護理診斷及醫護合作性問題】１。恐懼/焦慮2。排尿型態異常3.體液不足4。有感染的危險５.潛在并發癥：腎功能不全【護理措施】(一）術前護理鼓勵病人進食富含維生素、營養充分的飲食.多飲水,以減輕結核性膿尿對膀胱的刺激。保證休息，改善并糾正全身營養狀況。（二）術后護理1.一般護理①腎切除病人血壓平穩后,取半臥位，鼓勵其早期活動②待肛門排氣后,開始進易消化、營養素完全的食物。2.病情觀察（1)密切觀察血壓、脈搏及有無發生術后出血（2）術后連續3日準確記錄24小時尿量,第一次排尿時間、尿量、顏色。若手術后6小時仍無排尿或24小時尿量較少，說明健腎功能可能有障礙.3。預防感染術后須注意觀察體溫及血白細胞計數的變化，正確使用抗生素。(三）健康教育1．加強營養、注意休息、適當活動、避免勞累，以增強機體抵抗力,促進恢復。２。用藥指導①術后繼續抗結核治療6個月以上②用藥要堅持聯合、規律、全程，③用藥期間須注意藥物副作用④勿用和慎用對腎有害的藥物。3．定期復查單純藥物治療者必須重視尿液檢查和泌尿系造影的變化。術后也應每月檢查尿常規和尿結核桿菌,連續半年尿中無結核桿菌稱為穩定陰轉。５年不復發可認為治愈.二、男性生殖系統結核男生殖系統結核包括前列腺結核、精囊結核及附睪結核,以20~４0歲人群多見。【臨床表現】1.前列腺、精囊結核癥狀常不明顯,偶感會陰和直腸內不適。重可精液減少、膿血精、不育。２．附睪結核附睪發生無痛性硬結，生長緩慢,病變發展腫大形成寒性膿腫,有串珠狀小結節.【處理原則】１．前列腺、精囊結核多用抗結核藥物治療，盡可能去除泌尿系結核病灶。２。附睪結核病變穩定無膿腫者經服用抗結核藥物多可治愈。有膿腫或有竇道形成時,應用藥物并配合手術治療。第五節泌尿、男生殖系統腫瘤病人的護理泌尿、男生殖系統腫瘤最常見的是膀胱癌，其次是腎癌.一、腎癌腎癌亦稱腎細胞癌、腎腺癌，占原發性腎惡性腫瘤的８5％.男女比例為２∶1.【病因和病理】腎癌的確切病因尚不清楚。吸煙可能是腎癌的危險因素。有些化學物質，如二甲胺、鉛、鎘等。腎癌常累及一側腎臟,多單發，由腎小管上皮細胞發生腫瘤穿透假包膜后可經血液和淋巴轉移。【臨床表現】主要為血尿、腫塊和疼痛，早期無明顯癥狀。1.血尿、疼痛和腫塊間歇無痛性肉眼血尿為常見癥狀；疼痛常為腰部鈍痛或隱痛,血塊通過輸尿管時可發腎絞痛。腫瘤較大時可在腹部或腰部觸及腫塊，質堅硬。2。腎外表現常見的有發熱、高血壓、紅細胞增多、血沉快、消瘦、貧血等。【輔助檢查】1。B超簡單易行，發現腎癌的敏感性高,能鑒別腎實質性腫塊與囊性病變。2。X線平片可見腎外形增大、不規則，偶有鈣化影。3．排泄性尿路造影可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓而有不規則變形、狹窄、拉長或充盈缺損.4。ＣT、MRI、腎動脈造影有助于早期診斷和鑒別腎實質內腫瘤的性質.【處理原則】根治性腎切除術是腎癌最主要的治療方法。腎癌放射及化學治療效果不好，免疫治療對轉移癌有一定療效.【護理措施】1。術前護理(1)術前根據病人的具體情況,做耐心的心理疏導，以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理.（2）多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞。2。術后護理(1）一般護理：腎癌根治的病人,臥床５~7日，避免過早下床活動引起手術部位出血。(２）病情觀察：嚴密觀察生命體征,保證輸血、輸液通暢，防治休克。腎癌切除同時行腔靜脈取瘤栓術后,需保留導尿并監測24小時尿量、尿蛋白及腎功能，防止腎衰竭；注意健腎功能的觀察。（3）引流管的護理：保持引流通暢，觀察引流顏色、性質及量，若無引流物排出，2~3日拔除。（4)定期復查肝、腎、肺等臟器功能,及早發現轉移病灶。二、膀胱癌膀胱癌是泌尿系統中最常見的腫瘤。好發年齡為５０～70歲，男女發病比例約為４∶1。【病因及發病機制】相關因素：①長期接觸β-萘胺、聯苯胺、4－氨基雙聯苯;②吸煙是膀胱癌最常見的致癌因素；③膀胱慢性感染與異物長期刺激；④長期大量服用鎮痛藥非那西丁,內色氨酸的代謝異常。【病理生理】1．組織類型9５%以上為上皮性腫瘤，其中多數為移行細胞癌，鱗癌和腺癌很少2。生長方式移行細胞癌多為乳頭狀,鱗癌和腺癌常有浸潤.３。浸潤深度是腫瘤臨床（T）和病理分期（P）的依據，多采用TNM分期。腫瘤擴散以直接向膀胱壁內浸潤為主.淋巴轉移常見,晚期血行轉移到肝、肺、骨和皮膚等處。【臨床表現】1．血尿是膀胱癌最常見和最早出現的癥狀。常表現為間歇性無痛性肉眼血尿,出血可自行停止.出血量多少與腫瘤大小、數目、惡性程度并不成正比。２.尿頻、尿急、尿痛多為膀胱癌的晚期表現.3.排尿困難和尿潴留因腫瘤較大或堵塞膀胱出口所致.4。其他腫瘤浸潤輸尿管口時可引起腎積水.晚期有貧血、浮腫、腹部腫塊等表現.【輔助檢查】(一)尿液中,易發現脫落的腫瘤細胞，可作為初步篩選,但分化良好者不易檢出。（二）影像學檢查1。B超可發現直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤。２。X線排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，膀胱造影可見充盈缺損。３。CT、MRI可了解腫瘤浸潤深度及局部轉移病灶。(三）膀胱鏡檢查能直接觀察腫瘤，并可取活組織檢查，有助確定診斷和治療方案。【處理原則】出現無痛性肉眼血尿應考慮泌尿系腫瘤。治療原則是以手術治療為主的綜合治療.1.手術治療根據腫瘤的病理及病人全身情況選擇手術方法。２.放射、化學治療T４期腫瘤用姑息性放射治療和化學治療可減輕病狀。3。預防復發術后應嚴密隨診，每3個月復查膀胱鏡1次,2年無復發者,改為每半年復查１次。膀胱灌注BCＧ、絲裂霉素、阿霉素、塞替派、羥喜樹堿等抗癌藥,可預防或推遲腫瘤復發。【護理措施】(一）術前護理１.一般護理病程長、體質差、明顯血尿者，應臥床休息。營養豐富的飲食改善全身營養狀況。2.病情觀察每日觀察和記錄排尿的量、性狀和血尿程度。３．術前準備行膀胱全切除、腸道代膀胱術的病人，按腸切除術準備.（二）術后護理1。一般護理（１）病人麻醉期已過、血壓平穩者,取半臥位。膀胱全切除臥床，防止引流管脫落引起尿漏。（2經尿道膀胱腫瘤電切術后6小時,可正常進食。多飲水可起到