多器官功能衰竭第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日

MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。單個器官衰竭的死亡率為15%~30%2個器官衰竭的死亡率為45%~55%3個器官衰竭的死亡率為＞80%4個以上器官衰竭很少存活。

MOF是監(jiān)護病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點

1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；

2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；

3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；

5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；

6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日（二）判斷標準目前尚無統(tǒng)一標準，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標準，比較共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2<6.65kPa(50mmHg）,或需要吸入50%以上氧氣才能維持PaO2在50mmHg以上，為糾正低氧血癥必須借助呼吸機維持通氣5天以上。2.腎衰竭：血清Cr>177μmol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全，血清總膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、

LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無肝性腦病。4.胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍，內(nèi)鏡證實胃粘膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐，潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1000ml以上才能維持心肺功能。第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日5.心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI＜1.5L/min/m2,對正性肌力藥物不起反應(yīng)。6.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板＜50×109/L，凝血時間和部分凝血活酶時間延長達對照的2倍以上，纖維蛋白原＜200mg/100ml，有纖維蛋白降解產(chǎn)物存在，臨床上有或無出血。7.CNS衰竭：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識混亂，輕者定向力障礙，最后出現(xiàn)進行性昏迷。8.免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。二、病因與分型（一）病因

MODS的病因是復(fù)合性的，易于引起MODS的因素稱為高危因素。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日常見的高危因素有：多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、全身性感染、長時間低血壓、大手術(shù)、體內(nèi)有大量壞死組織、低血容量性休克延遲復(fù)蘇、急性胰腺炎、多次輸血。以上原因可綜合為感染性病因和非感染性病因兩類。1.感染

MODS病例中70%由全身性感染引起，死亡率約70%。腹腔內(nèi)感染是引起MODS的主要原因。非菌血癥性臨床敗血癥：在某些病人中發(fā)生MODS后，找不到感染病灶或血細菌培養(yǎng)陰性，有些MODS甚至出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，因此將此類MODS稱為非菌血癥性臨床敗血癥（nonbacteremicclinicalsepsis)第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日2.非感染性病因

嚴重的組織創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血和低血容量性休克或延遲復(fù)蘇等情況下，經(jīng)過復(fù)蘇有一段時間病情穩(wěn)定，而在傷后12~36小時發(fā)生呼吸功能不全，繼之發(fā)生肝、腎功能不全和凝血功能障礙。（二）分型1.原發(fā)性和繼發(fā)性MODS原發(fā)性：由原始病因直接作用的結(jié)果，故出現(xiàn)早，全身炎癥反應(yīng)不顯著。繼發(fā)性：原始損傷引起SIRS，過度的全身性炎癥反應(yīng)造成遠隔器官功能不全，所以原始損傷發(fā)生后有一段時間臨床表現(xiàn)病情穩(wěn)定，然后出現(xiàn)器官功能不全。第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日2.單相速發(fā)型和雙相遲發(fā)型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克MSOF迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：

并非損傷直接引起，主要是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMSOF原發(fā)性繼發(fā)性

MODS原發(fā)損傷應(yīng)激反應(yīng)SIRSCARSMOF死亡康復(fù)第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日三、發(fā)生機制尚未闡明，目前一般認為，起其發(fā)病可能與多個環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)。（一）全身性炎癥反應(yīng)失控1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）⑴概念：指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日⑵臨床判斷標準：1991年ACCP/SCCM討論會上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具備以上4項中2項或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。⑶主要病理生理變化：①全身持續(xù)高代謝狀態(tài)②高動力循環(huán)（CO↑，R↓）③以細胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放⑷發(fā)生機制：

第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷

發(fā)生機制：第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日病單核吞TNFα、C5a內(nèi)皮C表達促進WBC粘因嗜細胞IL-1、IL-6、PAFICAM-1附聚集、激活激活

血管內(nèi)皮受損釋放炎癥介質(zhì)微血栓形成，

C因子,自由基、通透性↑溶酶體酶

器官功能障礙⒉代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）⑴概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日⑵引起抗炎反應(yīng)的因素：①內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等。例如：創(chuàng)傷、感染早期巨噬細胞產(chǎn)生PGE2PGE2誘導(dǎo)巨噬細胞釋放IL-4、IL-10

抑制TNF、IL-1的釋放②抗炎內(nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素例如：Ⅰ.給動物注射內(nèi)毒素后，血漿TNF和IL-1升高的同時GC也顯著升高。

Ⅱ.CA能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放，并呈量效關(guān)系。3.混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日

總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認為，MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失平衡的結(jié)果。

因此，機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應(yīng)過于強烈，損傷自身細胞，導(dǎo)致MSOF；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MSOF。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日㈡腸屏障功能損傷及腸道細菌移位創(chuàng)傷腸粘膜屏障功能↓細菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除細菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)G-及ET產(chǎn)生↑細菌、內(nèi)毒素血癥細菌移位激活巨噬細胞MSOF

產(chǎn)生TNF、IL-1↑1.細菌移位（bacterialtranslocation）⑴概念：

腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。

第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日⑵產(chǎn)生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細菌過度生長②機體防御和免疫機制受損腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能障礙腸的營養(yǎng)障礙2.腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)細菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染稱為腸源性感染。

（三）器官微循環(huán)灌注障礙⒈微循環(huán)血液灌注減少，ATP生成減少，導(dǎo)致細胞功能障礙。⒉OFR生成增加，PLA2激活，細胞因子的釋放，均可造成組織細胞損傷。⒊高代謝狀態(tài)引起的耗氧量增加，而組織細胞攝氧減少，進一步加重了細胞損傷。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日高代謝狀態(tài)：⑴概念：靜息時全身氧耗量增加的情況。⑵高代謝的標志：高分解代謝和高動力循環(huán)⑶創(chuàng)傷后高代謝的發(fā)生機制：①應(yīng)激激素分泌增多

CA、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素分泌↑，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。②創(chuàng)面熱量喪失③細胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生急性期蛋白

創(chuàng)傷后高代謝本質(zhì)上是一種防御性的應(yīng)激反應(yīng)，但若高代謝持續(xù)過盛，雖然氧運輸?shù)浇M織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發(fā)生發(fā)展。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制失控性炎癥反應(yīng)細菌移位和內(nèi)毒素的作用器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷感染休克多個系統(tǒng)器官衰竭第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日四、多器官功能變化特點：肝腎第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日

（一）肺的功能代謝變化

MODS病人常最先出現(xiàn)肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴重的稱為ARD