多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

多發性骨髓瘤（MM）是一種最常見的惡性漿細胞病，其特征是單克隆漿細胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日多發性骨髓瘤是惡性克隆性漿細胞病主要特征：1、骨髓中出現惡變的漿細胞2、血和尿中有單克隆免疫球蛋白3、廣泛的骨質疏松或溶骨性病變第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日流行病學MM占惡性腫瘤的1%，占造血系統惡性腫瘤的10%發病率：黑人＞白人＞黃種人男性＞女性統計表明：日本男性發病率0.9～1.1/10萬女性發病率0.6～0.8/10萬新加坡男性0.8/10萬女性0.7/10萬我國尚未調查發病年齡：歐美70~80歲（中數年齡）我國45~55歲（中數年齡）第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日病因：

MM病因尚未完全明確1、可能與電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素，病毒感染，基因突變有關2、很多化學物質：石棉、砷、殺蟲劑、石油化學產品等

EB病毒、HHV-8病毒3、染色體畸變、癌基因的激活第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床表現：多發性骨髓瘤的臨床表現多種多樣，有時患者的首發癥狀很難直接聯系到本病，若不針對本病作進一步檢查，則易發生誤診或漏診。1、骨痛本病的主要癥狀之一部位：以腰骶部最常見，其次為胸肋骨，四肢長骨少見，少數患者有關節痛。2、貧血及出血傾向患者在不同程度的病程中表現不同程度的貧血。一般為正細胞正色素性貧血。（原因）出血：血小板減少和凝血障礙第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日3、反復感染容易感染，以肺炎球菌性肺炎多見，其次為泌尿系統感染和敗血癥。病毒感染常以帶狀皰疹，周身性水痘多見。（原因）4、腎臟損害常見而且特征重要的致死原因之一異常的單克隆免疫球蛋白的過量生成，和重鏈和輕鏈的合成失去平衡。生成過多的輕鏈，分子量小（23KD）可以從腎小球濾過，有從腎小管重吸收，造成了腎小管的損害。同時高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血綜合征、淀粉樣變性、腫瘤細胞浸潤，均可以造成腎損害。第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日5、高鈣血癥骨髓瘤細胞分泌一些因子激活破骨細胞，使破骨作用增強。這些因子統稱破骨細胞激活因子（OAF），包括IL-6、腫瘤壞死因子、IL-11、巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）、血管內皮生長因子（VEGF）整合素。等等破骨細胞激活－》溶骨作用增強－》血鈣濃度升高血鈣＞2.74mmol/L為高鈣血癥。高鈣血癥的危害：頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者會心律紊亂、昏迷致死。鈣沉積在腎臟導致腎的損害。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日6、高粘滯綜合癥血中的高濃度單克隆免疫球蛋白，可以包裹紅細胞，減低紅細胞之間的負電荷，導致紅細胞聚集。使血清粘滯度增高，血流不暢，造成微循環障礙，引起的一系列臨床表現為高粘滯血綜合癥。表現為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴重的有意識障礙、癲癇、昏迷等、高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關。濃度越高，粘滯越嚴重。IgM型的免疫球蛋白，因為分子量大，形狀不對稱，最容易聚集，故最易導致高粘滯綜合癥，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚體。第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日7、高尿酸血癥血尿酸＞403umol/L為高尿酸血癥血尿酸增高的主要原因為骨髓瘤細胞的分解產生的尿酸增多，和腎臟排泄尿酸減少的結果。血尿酸增高也可以導致腎臟損害。8、神經系統損害瘤細胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯血癥、淀粉樣變性等等均可造成神經系統的病變和癥狀的出現。9、淀粉樣變性免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復合物沉淀在組織器官中，即導致了本病的淀粉樣變性。受累的器官非常的廣泛，舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經、肝脾、腎、肺等等。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日10、肝脾腫大及其他瘤細胞的浸潤、淀粉樣變性導致肝脾腫大。但淋巴結一般不腫大。少數有關節疼痛，關節腫脹，類風濕樣結節，系骨關節發生淀粉樣變性的表現。第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查1、血象隨病情進展而加重。一般為正細胞正色素性貧血，如果有出血傾向，慢性出血，可以表現為小細胞低色素貧血。白細胞計數正常或稍稍增高。分類中淋巴細胞增多為40～50％。外周血涂片中可見少量瘤細胞(原幼漿細胞)。血小板計數正常或減少。第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日2、骨髓象

骨髓瘤細胞的出現是MM的主要特征。一般＞5%（有核細胞），多者可以占80～90％。骨髓呈增生骨髓象。瘤細胞多時，粒紅系明顯受抑。巨核系受抑。在病程早期，因為瘤細胞呈局灶性分布，可能單個部位穿刺不一定可以檢出瘤細胞。第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日3、血清異常單克隆免疫球蛋白異常單克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋白減少，球蛋白增多，A/G比例倒置。試驗：血清蛋白電泳血清免疫電泳

PCR測定免疫球蛋白重鏈基因重排第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日4、尿液

蛋白尿，血尿。本周蛋白陽性（輕鏈）尿液κ、λ輕鏈的檢查（MM患者的尿中往往只出現一種輕鏈，且含量很高。正常人的尿中有κ、λ兩種輕鏈，但是含量均低）

第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日5、腎功能腎功能受損，血肌酐、尿素氮增高6、血生化指標血鈣增高血磷可以增高或正常膽固醇可以增高或正常或減低（IGA型骨髓瘤膽固醇高，IGG型骨髓瘤膽固醇低）第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日骨髓瘤的分型根據血清中的M成分，可將多發性骨髓瘤分為以下八類：1、IgG型最多見，占50～60％2、IgA型占15～20％，骨髓中可見火焰細胞。3、IgD型此型少見，輕鏈多為λ鏈4、IgE型此型罕見，輕鏈多為λ鏈5、IgM型此型國內很少見，易引起高粘滯綜合癥。6、輕鏈型此型占15～20％。瘤細胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相應的重鏈。分化較差，增殖迅速，骨骼破壞及腎功能損害重，預后差。7、雙克隆或多克隆型此型少見常見的類型為IgM與IgG聯合，或IgM與IgA聯合。常見的為一種類型的輕鏈8、不分泌型又可分為不合成型和不分泌型。前者瘤細胞無免疫球蛋白的合成，后者瘤細胞有合成但是不分泌出來第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日診斷標準：1、血清中出現大量單克隆免疫球蛋白或尿中出現大量單一輕鏈。2、骨髓中漿細胞明顯增多（＞15%）并有幼稚漿細胞出現。3、廣泛性骨質疏松或溶骨性改變。

上述三條中兩條符合，即可診斷。第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷

容易誤診。誤診率高達60%。易誤診為慢性腎炎、營養性貧血、再生障礙性貧血、老年性肺炎、慢性肝病、轉移癌、腰肌勞損、反應性漿細胞增多、良性單克隆免疫球蛋白血癥。對于不明原因的血沉增快、貧血、反復感染、骨痛、蛋白尿的中年患者進行鑒別診斷時，要排除該病的可能。第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日本病還要和其他惡性漿細胞病相鑒別：1、原發性巨球蛋白血癥（血中有大量的單克隆IGM）。但是骨髓中是以淋巴樣漿細胞增多為主，非骨髓瘤細胞增多，且少有溶骨性損害或腎功能不全。2、重鏈病血清中僅出現單克隆重鏈，輕鏈缺如，無本周蛋白尿，多無骨骼破壞。3、原發性淀粉樣變性也可出現血清M蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中沒有骨髓瘤細胞，也沒有溶骨損害。第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日本病與反應性漿細胞增多的鑒別診斷：

反應性漿細胞增多見于病毒感染、細菌感染等。反應性漿細胞增多癥骨髓中漿細胞一般不超過10%并為正常漿細胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非單克隆性M蛋白，也無骨骼損害。第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日MM骨髓象：骨髓瘤細胞大小不一，可見雙核型（），瘤細胞胞質中含大量空泡。第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日MM骨髓象：可見三核型骨髓瘤細胞，胞體大，胞質中含有大量空泡第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日MM骨髓象：瘤細胞呈各種形態，可見原始型（）第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日MM骨髓象：骨髓瘤細胞形態各異，可見多核型第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日MM骨髓象：可見多核骨髓瘤細胞第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日MM骨髓象：可見多核骨髓瘤細胞第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日MM骨髓象：可見火焰狀骨髓瘤細胞第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日MM骨髓象：可見火焰狀骨髓瘤細胞第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四