ICU

入科教育主要內(nèi)容概述1ICU監(jiān)測(cè)2常見(jiàn)急危重病3各種急救技術(shù)4實(shí)習(xí)安排及規(guī)章制度5一、概述--危重病監(jiān)護(hù)

危重病監(jiān)護(hù)（criticalcare）

在急診搶救區(qū)內(nèi)具有完備搶救和監(jiān)護(hù)的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護(hù)設(shè)備，能進(jìn)行生命及器官功能有效支持。急診危重癥監(jiān)護(hù)的分類(lèi)

PICU內(nèi)科ICUCCUSICUICUEICUICU收治的病種ICU病人收治的具體范圍大出血心跳呼吸驟停各種類(lèi)型休克重癥胰腺炎重癥哮喘急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞）急性心功能不全或衰竭嚴(yán)重心律失常高血壓危象急性腎功能不全或衰竭急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）溺水、中暑、電擊（含雷擊傷）MODS／MOF其他急性因素引起的生命體征不穩(wěn)定患者急性中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)糖尿病酮癥酸中毒﹑高滲性昏迷嚴(yán)重創(chuàng)傷﹑多發(fā)傷、復(fù)合傷重大高危手術(shù)（包括器官移植）重癥感染循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)尿量和體溫監(jiān)測(cè)二、ICU監(jiān)測(cè)--循環(huán)系統(tǒng)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)心排出量無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)免疫功能紊亂期肺動(dòng)脈插管

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓1.臨床癥狀體征2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測(cè)二、ICU監(jiān)測(cè)--呼吸功能腎功能監(jiān)測(cè)1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功二、ICU監(jiān)測(cè)--腎功能1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr凝血功能腦胃腸道肝臟二、ICU監(jiān)測(cè)--其他器官系統(tǒng)三、常見(jiàn)急危重病-心肺腦復(fù)蘇

心臟驟停

心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類(lèi)型為心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，其次為心室靜止及無(wú)脈電活動(dòng)。心臟驟停后即出現(xiàn)意識(shí)喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。基本生命支持（basiclifesupport，BLS）包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級(jí)A、B、C、DBLS包含生存鏈“早期識(shí)別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級(jí)生命支持”中的前三個(gè)環(huán)節(jié)A(airway)開(kāi)放氣道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按壓

D(defibrillation)電除顫高級(jí)心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）通常由專(zhuān)業(yè)急救人員用人工氣道或機(jī)械通氣，建立靜脈液體通道并給予復(fù)蘇藥物的進(jìn)一步支持治療可歸納為高級(jí)A、B、C、DA(airway)人工氣道B(breathing)機(jī)械通氣C(circulation)建立液體通道，血管加壓藥物及抗心律失常藥D(differentialdiagnosis)：尋找心臟驟停原因腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)功能為目標(biāo)的救治措施。腦復(fù)蘇

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程三、常見(jiàn)急危重病--休克休克分類(lèi)休克

病因分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

休克監(jiān)測(cè)

－一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量中心靜脈壓（5-10cmH2O）休克監(jiān)測(cè)－特殊監(jiān)測(cè)

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增進(jìn)心臟功能恢復(fù)正常代謝休克治療－治療原則三、常見(jiàn)急危重病—MODS多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙。惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭

MODS臨床特征

有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分MODS急診處理

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

三、常見(jiàn)急危重病—?jiǎng)?chuàng)傷

創(chuàng)

傷

是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。

創(chuàng)傷急救

是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求。區(qū)別幾個(gè)概念多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷。多處傷：指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。三、常見(jiàn)急危重病—急性中毒

引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)為毒物（poison）根據(jù)來(lái)源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害常見(jiàn)急性中毒鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物中毒農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷類(lèi)、氨基甲酸酯類(lèi)等）百草枯中毒殺鼠藥中毒急性中毒治療停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療四、急救技術(shù)-深靜脈穿刺深靜脈穿刺術(shù)：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈四、急救技術(shù)—?dú)獾拦芾硎址ㄩ_(kāi)放氣道口咽／鼻咽通氣道喉罩環(huán)甲膜穿刺術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)氣管切開(kāi)造口術(shù)經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)氣道管理氣道管理氣道管理四、急救技術(shù)—纖維支氣管鏡四、急救技術(shù)—心臟臨時(shí)起搏四、急救技術(shù)—體溫控制術(shù)四、急救技術(shù)—FAST超聲檢查創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法(FAST)（

FocussedAssessmentwithSonographyforTrauma）四、急救技術(shù)—防止深靜脈血栓泵機(jī)械通氣（mechanicalventilation）是目前臨床上使用確切而有效的呼吸支持手段目的：①糾正低氧血癥，緩解組織缺氧②糾正呼吸性酸中毒③降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)④可保障鎮(zhèn)靜劑使用安全，減少全身及心肌氧耗四、急救技術(shù)--機(jī)械通氣機(jī)械通氣機(jī)械通氣適應(yīng)證：①任何通氣、換氣功能障礙，除張力性氣胸外，均可使用機(jī)械通氣；氣胸在有效閉式引流術(shù)后，也可以使用機(jī)械通氣②中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭、神經(jīng)肌肉病變、藥物中毒③嚴(yán)重肺部疾病，如COPD、ARDS、重癥哮喘等④?chē)?yán)重腦缺氧或水腫引起自主呼吸不能完全恢復(fù)

機(jī)械通氣方法

通氣模式

控制通氣（controlventilation，CV）輔助通氣（assistventilation，AV）控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇性指令通氣（synchronizedintermittentmandatory

ventilation，SIMV）壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）氣道雙水平正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）

血液凈化（BloodPurification）

是利用凈化裝置，通過(guò)體外循環(huán)方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，異常血漿成份以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，補(bǔ)充有用物質(zhì)而達(dá)到凈化血液、糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。包括：血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血液濾過(guò)（HF）、腹膜透析（PD）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、血漿置換（TPE）等四、急救技術(shù)—血液凈化四、急救技術(shù)—營(yíng)養(yǎng)支持1

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與評(píng)估2

營(yíng)養(yǎng)支持四、其它急救技術(shù)胸腔穿刺抽氣、抽液胸腔閉式引流術(shù)腹腔穿刺術(shù)橈動(dòng)脈穿刺，動(dòng)脈血?dú)夥治隽糁梦腹堋⑽改c減壓；三腔管壓迫止血術(shù)鼻空管置入術(shù)徒手操作法鼻空腸管置入術(shù)X線輔助下鼻空腸管置入術(shù)胃鏡輔助下鼻空腸管置入術(shù)五、實(shí)習(xí)安排及規(guī)章制度教學(xué)查房每周一次，由實(shí)習(xí)醫(yī)師導(dǎo)師擔(dān)任。實(shí)習(xí)醫(yī)師必須參加所有的教學(xué)查房，有事必須先向帶教老師請(qǐng)假。根據(jù)教學(xué)查房?jī)?nèi)容安排事先系統(tǒng)復(fù)習(xí)與該病例有關(guān)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。床位實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)患者病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果。認(rèn)真進(jìn)行病例分析，主動(dòng)答問(wèn)、積極參與討論。結(jié)束后認(rèn)真填寫(xiě)《教學(xué)查房記錄》，《教學(xué)查房評(píng)估表》。五、實(shí)習(xí)安排及規(guī)章制度實(shí)習(xí)小講課主要內(nèi)容：大課中未講授的ICU常見(jiàn)急危重病的監(jiān)護(hù)、診斷、治療，以及操作技能等方面。主要形式：PPT、床旁帶教講課教師：ICU中對(duì)該方面有深入研究的高年資住院以上的醫(yī)師。時(shí)間：每周一次。地點(diǎn)：2A示教室實(shí)習(xí)同學(xué)可向教學(xué)秘書(shū)提出自己感興趣的內(nèi)容，由科室另行安排小講課。五、實(shí)習(xí)安排及規(guī)章制度規(guī)章制度按照科室要求分管病床的醫(yī)療工作。實(shí)習(xí)醫(yī)師上班時(shí)間7：30，下班時(shí)間4：30，請(qǐng)假必須憑科教處簽字假條，向教學(xué)秘書(shū)請(qǐng)假。每日最少兩次查房。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)病史記錄，認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診單、檢查申請(qǐng)單，各種檢查報(bào)告要及時(shí)按規(guī)定貼上，保證病史的完整清晰。手術(shù)患者及重癥病人進(jìn)行X線、心電圖、超聲等檢查時(shí)，應(yīng)陪送照料。五、實(shí)習(xí)安排及規(guī)章制度值班制度實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)服從科室安排值班，不得擅自換班。實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，值班實(shí)習(xí)醫(yī)師早上7