第5頁共5頁2023年?醫療質量季?度工作總結?年初以來?，根據醫院?__年醫療?質量管理委?員__會工?作計劃，擬?定了各項工?作指標，并?逐步落實完?成。但仍存?在許多不足?之處，在今?后工作中不?斷改進和完?善，現將_?_年全年醫?療質量管理?委員會工作?總結如下：?一、依法?執業管理：?

為進一?步加強依法?執業的執行?與落實，保?障醫療安全?，醫事法規?科加強對全?院的依法執?業進行檢查?、督導、落?實、反饋、?___學習?與落實，今?年已舉辦醫?療風險防范?與醫患溝通?、傳染病法?律法規與傳?染病防治、?醫療核心制?度、醫療法?律法規相關?學習，并_?__全院性?考試，每次?學習有記錄?，加強執業?準入管理，?根據茂縣人?民醫院執業?準入管理實?施細則，要?求各科主任?嚴把入關，?無執業資格?人員必須在?執業醫師指?導下進行執?業，違反者?嚴格按執業?準入管理實?施細則進行?懲處。為應?對上半年醫?療糾紛和投?訴不斷上升?的局面，_?_月__日?至__月_?_日___?開展了醫療?安全整頓活?動。通過學?習，提高了?全院職工依?法行醫的意?識。全年至?今發生醫療?糾紛___?起，較去年?有所上升，?和投訴有了?大幅度下降?，醫療服務?質量和效率?也得到了有?效提升，?二、制度建?設：

繼?續完善各項?制度，狠抓?落實，持續?改進醫療質?量1、定?期質量檢查?：醫務科對?全院各臨床?科室進行質?量檢查，把?醫療質量管?理的核心制?度納入質量?檢查內容：?（1）首?診醫師負責?制的管理：?檢查接診醫?師處理病人?及時全面、?疑難危重病?人請示上級?醫師，他科?問題邀請相?關會診情況?，三級醫師?查房、交接?班記錄、疑?難、死亡病?例、術前討?論記錄本的?內容，了解?各項制度執?行情況。?（2）加強?前五位住院?病種的管理?：要求各科?上報本科前?五位病種并?熟悉。（?3）督促各?科室根據本?科專業特點?，制定并實?施常見病診?療方案，下?發___個?病種的臨床?路徑和__?_個病種單?病種指標。?（4）病?歷書寫和病?案管理：嚴?格按照《病?歷書寫基本?規范》的要?求，每月一?次醫療文書?質量督導檢?查，有效降?低了缺陷病?歷率。為配?合《病歷書?寫基本規范?》（__版?）的實施，?及時___?醫務人員進?行了學習，?并強調臨床?醫務人員在?患者出入院?、各種檢查?和手術時做?到詳細告知?的同時，必?須將告知內?容認真完整?的填寫在相?應的知情告?知書中。嚴?格執行《病?歷書寫基本?規范》，把?運行病歷的?檢查作為重?中之重來檢?查，對住院?病歷、病案?首頁、醫囑?單、首次病?程記錄、上?級醫師查房?記錄、日常?病程記錄、?手術知情同?意書、麻醉?（范本）知?情同意書、?特殊檢查及?特殊治療知?情同意書、?出院記錄等?內容作了相?應的規定，?把嚴重影響?醫療質量，?可能造成醫?療糾紛的隱?患問題如病?歷書寫及時?性，上級醫?師查房記錄?、知情同意?書上病人或?病人家屬的?簽名、搶救?記錄及涂改?等問題，從?醫療環節上?堵漏防錯，?提高甲級病?歷率，不合?格病歷按規?定與績效掛?鉤進行處罰?。2、在?我院外科及?___36?3醫院協助?下，我院及?本地區首例?脊柱腰1椎?體骨折經側?前方入路椎?體次全切除?減壓、鈦網?植骨、釘棒?系統內固定?術于今年上?半年實施并?取得圓滿成?功。同時我?院還開展了?多例脊柱骨?折經后路椎?板減壓復位?、釘棒系統?內固定及植?骨融合術，?效果良好。?3、加強?三基培訓與?考核制度的?執行與落實?為提高我院?的醫療技術?水平，根據?我院實際情?況，年初擬?定了三基培?訓計劃，從?外派人員進?修，科室_?__學習和?全院性業務?學習相結合?，盡量提高?醫療技術水?平；醫務科?每年___?次培訓學習?，進行__?_次考核，?定于__月?和__月進?行。三、?質量管理初?見成效1?、實績：今?年__-_?_月，門診?量___人?次，急診_?__人次，?危重病例搶?救成功率_?__%，出?院病人數為?___人次?，同比增長?___%；?全院上半年?病床工作日?為___天?、同比增長?___%；?上半年平均?住院天數_?__天、同?比增加__?_天；手術?例數為37?55（上年?同期347?6）例，同?比增長__?_%；各種?輔助檢查和?很多指標都?有不同程度?的提高：其?中：胃鏡檢?查___人?次，病理檢?查___人?次，病理細?胞學檢查_?__人次；?放射檢查_?__人次，?其中ct檢?查___人?次，陽性數?為5689?；心電圖檢?查___人?次，b超檢?查___人?次；臨床檢?驗___人?次，生化檢?查___人?次；服務理?念改善了，?加強醫患溝?通，促進了?醫患關系的?和諧發展，?醫患矛盾減?少，醫療糾?紛下降，加?強了對患者?知情同意權?及隱私權的?保護工作。?2、醫療?質量今年以?來，全院醫?療質量較上?年好轉，但?仍有不足，?通過質量與?安全檢查發?現主要是個?別科室主任?未認真覆行?好核心制度?，部分醫生?意識淡漠所?致；病案質?量，合理檢?查，合理用?藥及抗菌素?使用上有所?改善，很多?指標明顯提?高。3、?服務

（?1）加強醫?患溝通，構?建和諧醫患?關系近半年?來，加強醫?患溝通建設?，把醫患溝?通納入質量?管理范疇，?要求醫務人?員在病人入?院后即正式?向患者或家?屬介紹病情?，所作檢查?及治療手段?及本科、本?院情況，使?病人了解自?己的病情及?所住醫院的?醫療技術水?平，認真聽?取病人或家?屬意見，把?可取的意見?或建議納入?今后的管理?中。（2?）找缺陷，?抓整改，提?高病人滿意?度醫院狠抓?服務缺陷管?理，從病人?滿意度中查?找不足，對?每條缺陷認?真調查，落?實及反饋，?隨時改進服?務態度，以?實際行動提?高病人的滿?意度。

?（3）今年?上半年全院?醫療糾紛發?生___件?，無醫療事?故發生。_?__起醫療?糾紛賠償金?額小于去年?同期水平。?四、主要?存在的缺陷?1、依法?執業：部分?科室給自己?所指導的無?執業人員簽?字不及時，?在每月一次?的督查或多?或少均出現?執業準入管?理不嚴格情?況。2、?醫療質量：?（1）雖?病案質量甲?級率>__?_%，但病?歷檢查工作?中仍發現部?分科室的醫?療文書內涵?較差：主要?表現在上級?醫師查房記?錄（內涵不?足、術前查?房對疾病診?斷及手術方?式選擇的依?據不足、用?藥分析不到?位、與首次?病程記錄相?同者多），?術前討論記?錄不規范上?，打印病歷?常有出錯、?不及時、遺?漏現象。?（2）抗菌?素應用，部?分科室未嚴?格掌握指征?存在濫用抗?菌素情況。?（3）對?于基本藥物?使用情況不?甚滿意；?（4）醫患?溝通不詳盡?，未能充分?交代病情狀?況、預后、?治療方案及?備選治療方?案、預期花?費等；（?5）門診登?記工作開展?不佳；3?、醫技科室?：（1）?檢驗科有少?數臨床急需?開展的檢驗?項目尚未開?展，在一定?程度上影響?了醫療技術?水平發展；?（2）醫?學影像科室?對于影像學?檢查結果的?肯定性不足?，影響了臨?床科室確立?診斷、選擇?治療方式；?（3）病?理科冰凍切?片、腫瘤病?檢尚未開展?，影響了腫?瘤性疾病的?診治工作；?（4）內?鏡室開展腸?鏡較少，導?致相應患者?流失。4?、醫療安全?：今年醫療?糾紛發生_?__例，已?多于去年全?年水平，原?因為：責任?心不足漏診?、醫療技術?缺陷、溝通?不暢。責任?心不足、溝?通不暢。?五、持續改?進措施1?、加強法律?法規的學習?，加強督查?力度，嚴格?把好執業準?入關，使各?級醫務人員?自覺依法行?醫，依法執?業。2、?加強各類質?量管理制度?的學習，提?高醫療質量?，做到診斷?有標準，治?療有依據，?從而達到減?少病人住院?時間和費用?之目的。?3、繼續做?好《病歷書?寫基本規范?》（__年?版）的培訓?工作，提高?病歷書寫質?量。強化“?三基三嚴”?