病歷書寫基本規范與預防

主講：

前言

病歷是醫生將采集到的資料加以整理、綜合分析得出的結果。然后根據格式和要求書寫患者從入院到出院的醫療過程，全部記錄歸檔。因此，病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，同時更是國家的寶貴財富。各級醫院醫生所書寫的病歷，對醫療、疾病預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。所以，病歷質量管理已成為醫院管理的重要內容之一。因此，病歷質量的好與差，可直接體現醫院的管理水平、醫生的業務水平，將也會影響醫院評級是否達標。

病歷書寫基本規范第一章

基本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

病歷書寫基本規范第三條

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（我院統一使用碳素墨水）

病歷書寫基本規范第五條

病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條

病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（我院常見的“居中、光敏，心、肺、腹、生命征陰性”等均不規范）

病歷書寫基本規范第七條

病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條

病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

病歷書寫基本規范實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

病歷書寫基本規范第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

病歷書寫基本規范因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

病歷書寫基本規范第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

病歷書寫基本規范第三章

住院病歷書寫內容及要求第十六條

住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

病歷書寫基本規范第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

病歷書寫基本規范第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。主訴主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間，一般不得過超過20個字，能導出第一診斷。（癥狀+部位+時間）主訴癥狀多于一項時應按發生的先后順序分別列出一般不超過3項。在描述時間時，要盡量明確，如發病幾天就幾天，避免用“數天”這種含糊不清的概念。停經7月余，腹痛腹瀉2天，伴惡心嘔吐發現眼球棕褐色斑2年，漸長大車禍傷后頭面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活動受限4小時反復腹痛、腹脹10余年，再發腹痛伴惡心、肛門排氣、排便減少3天右肩部、雙手背部及頜面部外傷6天腰部摔傷8小時

病歷書寫基本規范（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

病歷書寫基本規范1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

病歷書寫基本規范4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。例如：主訴：持續性胸痛15小時余現病史患者昨晚（時間）勞累（誘因）后出現胸痛，為持續性（性質）心前區（部位）疼痛，部位固定，為胸骨中1/3后偏左約3×3cm范圍，伴大汗（性質癥狀）伴后背痛，伴面色蒼白，伴雙手麻木，無弊喘，無呼吸困難，無頭昏、無嘔吐，無咳嗽、咳痰，無暈厥，無惡心、嘔吐，在家（診治經過）自服速效救心丸6粒，效果差，后又含服硝酸甘油片，效果差，再次口服魯南欣康片后疼痛緩解（緩解因素）約半小時后，再次出現胸痛（病情演變），仍伴大汗及后背痛，今晨到當地衛生室給予藥物（具體藥物及劑量不詳）治療，效果差，胸痛（程度）仍較劇烈，影響休息，為求進一步診治急拔“120”來我院就診斷，門診行心電圖后以“冠心病、心絞痛”收入我科。患者自發病以來（一般情況），未進飲食，小便正常。既往史既往史是指患者過去的健康和疾病的情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。注意：醫生在詢問現病史及既往史過程中，一定要詳細詢問患者在家中或在本院及其他醫療機構就診過程中正在使用的所有的藥品情況，包括藥品的名稱、劑量、使用方法、頻次、服藥的依從性、最后1次用藥時間等內容并據實記錄。

病歷書寫基本規范（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。（疫情期間尤其要注意有無接觸史）2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數

、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

病歷書寫基本規范（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（七）?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

病歷書寫基本規范（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。原則：一般主要的、急性的、原發的、本科的疾病寫在前面；次要的、慢性的、繼發的、他科的疾病寫在后面；并發癥列在有關疾病之后；伴發癥排在最后。（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

病歷書寫基本規范第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。再次或多次入院記錄內容據實書寫，不得用“同前”或“參閱前病歷”等類似字樣代替。

病歷書寫基本規范第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

病歷書寫基本規范第二十一條

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

病歷書寫基本規范第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病歷書寫基本規范病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

病歷書寫基本規范1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（特別提示：輔助檢查結果應重點歸納，不可完全復制粘貼）2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):

根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。（診斷依據應列出所考慮的疾病依據，不可共一個依據）3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

病歷書寫基本規范（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。在日常病程記錄中，特別是對生命體征、病情變化、治療變化、新發現、診斷改變等要進行詳細記錄和分析，對可能的預后（如合并癥等）、各種檢查的結果、新診斷計劃要有分析和解釋；對治療效果、藥物反應、癥狀的變化要如實記錄；臨床三級醫師查房、會診意見分析與就診者及其家屬的交流意見也要記錄在病程記錄中。記錄時間具體到分鐘。禁止出現“病情同前、病情穩定”等字眼。同時嚴禁復制粘貼。

病歷書寫基本規范（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫師查房記錄需有上級醫師簽名確認。

病歷書寫基本規范主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科室沒有副主任以上職稱醫師的情況下寫“科主任查房記錄”，不能寫“某代副主任醫查房記錄”。間隔時間：依據患者的病情（護理級別）病危：據病情隨時記錄，至少每天1次；病重：至少2天記錄一次。對病情穩定：至少3天記錄一次。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。內容：患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等

病歷書寫基本規范（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對危重患者進行病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及及主持人小結意見等。

病歷書寫基本規范（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

病歷書寫基本規范（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

病歷書寫基本規范（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。（即患者住院第31天必須寫階段小結）。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

病歷書寫基本規范（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施(及效果)、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。(搶救應是在生命體征異常情況下進行，應有相關的搶救藥品）附1例搶救記錄參考：2020年01月29日08時40分搶救記錄患者龍某，男，65歲，因"反復咳嗽、咳痰20年，復發加重伴氣喘2天。"于2020年01月27日17時05分門診入院。搶救經過：患者于05:25時因下床解大便后﹙約5分鐘﹚大汗淋漓，感胸悶、氣喘加重，呼吸困難，咳嗽、咳痰，痰難排出，難以平臥，精神較差。查體：P128次/分R28次/分BP142/88mmHgSPO273%面色及口唇重度發紺，雙肺呼吸音低，可聞及廣泛性哮鳴音；心界不大,心律齊，心率128次/分，心臟各瓣膜區未聞及雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛，肝脾未捫及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；雙下肢無水腫。即刻予加大氧流量，予5﹪GS100ML﹢甲強龍40mg靜脈滴注、5﹪GS100ML﹢氨茶堿0.25靜脈滴注，但癥狀無明顯緩解。因病情進一步加重，意識模糊，氧飽和度進一步下降，即刻告病危，予面罩吸氧，考慮患者痰液較多，氣道堵塞，即刻予間斷吸痰處理，同時請ICU醫師參加搶救，因病情進一步加重，氧飽和度進一步下降，即刻請麻醉科醫師醫師參加搶救，即刻予氣管插管，呼吸皮囊輔助呼吸治療。于06:40測生命征：P38次/分R10次/分BP80/40mmHgSPO230%，亦是在呼吸皮囊輔助呼吸治療下的指標，即刻予尼可剎米0.375、洛貝林3mg、腎上腺素1mg靜推，但心率進行性下降，呼吸減慢，R8次/分，予尼可剎米0.375、洛貝林3mg、腎上腺素1mg反復交替靜推，但病情無好轉。于07：36時測生命征：P18次/分R0次/分BP測不出，SPO225%，即刻予心肺復蘇術，間隔5分鐘左右予尼可剎米0.375、洛貝林3mg、腎上腺素1mg等反復交替推注。于08:00出現瞳孔散大，予阿托品0.5mg減慢推注，病情仍未見好轉，于08:04時測生命征：P0次/分R0次/分BP測不出，SPO20%，作床旁心電圖：提示直線。告知家屬搶救無效，但家屬仍堅持繼續進行搶救，故持續行心肺復蘇術，同時繼續予尼可剎米0.375、洛貝林3mg、腎上腺素1mg反復交替靜推，一直搶救至08:40時患者瞳孔散大，呼吸、心跳仍未能恢復，臨床死亡。死亡原因考慮：呼吸循環衰竭而死亡。參加搶救人員：

病歷書寫基本規范（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

病歷書寫基本規范（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

病歷書寫基本規范（十一）術前小結是指在患者手術前24小時內，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在病程記錄中。

病歷書寫基本規范（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

病歷書寫基本規范（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

病歷書寫基本規范（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

病歷書寫基本規范（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

病歷書寫基本規范十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

病歷書寫基本規范十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

病歷書寫基本規范（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后生命體征及處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

病歷書寫基本規范十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

病歷書寫基本規范（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷（包括伴發疾病）、出院診斷、重要的體檢及其他發現、已經實施的診斷性和治療性操作、重要的藥物治療、診療經過、治療效果、出院時狀態、出院計劃等，其中出院計劃包括：藥物指導、康復指導、隨訪指導。出院診斷、出院情況、醫師簽名等。

病歷書寫基本規范（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

病歷書寫基本規范二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

病歷書寫基本規范（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

病歷書寫基本規范第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

病歷書寫基本規范第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

病歷書寫基本規范第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

病歷書寫基本規范第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

病歷書寫基本規范第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。各種知情同意書手術知情同意書；麻醉知情同意書；輸血治療同意書；特殊檢查、特殊治療同意書；其他知情同意書。以上醫師簽名并填寫日期時間具體到分鐘?；颊呋蚴谖腥撕炇鹨庖姴⒑灻⑻顚懭掌跁r間具體到分鐘。

病歷書寫基本規范第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

病歷書寫基本規范醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

病歷書寫基本規范第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

病歷書寫基本規范第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。第四、第五章略病案首頁首頁各項不得空缺，確無內容時，須在該項目內劃“-”線。凡須填寫數字時，一律用阿拉伯數字。凡欄目中有囗者需要在囗內填寫適當數字。欄目中沒有可填寫內容者，填寫“-”。醫師簽名：醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師專業技術職務任職資格的醫師。用黑色碳素筆簽字。附1：病歷書寫存在的常見問題病歷書寫缺乏真實性和準確性，病歷書寫過程中隨意涂改，字跡潦草難以辨認（尤其是一些重要數據、醫囑時間、藥物劑量等）；醫師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個別醫師不深入病房，憑經驗、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。病歷書寫存在的常見問題病歷中的男女性別、錯字、別字、漏字、器官左右不分也屢見不鮮，語言文字不嚴謹，前后描述不一致，邏輯性差，經不起推敲，容易產生歧義，倘若患者對療效不滿,這很可能成為患方的有利證據。病歷書寫存在的常見問題病歷書寫不及時、電子病歷不按規定及時打?。ǜ鼑乐氐纳踔翉椭普迟N），有些醫生法律意識淡薄，在工作中只重視醫療，不重視病歷書寫，認為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人時能全力以赴，盡心竭力，對于搶救記錄卻不能及時書寫，對危重病人在術前、術中和術后的一些重要病情記錄也只是倉促簡單的補上，從而失去病案記錄的時效性，極易引起醫療糾紛。病歷書寫存在的常見問題病歷內容不完整病歷書寫存在的常見問題

缺少手術記錄單手術患者特別是那些需切除某些身體組織器官，將影響患者今后部分生活質量的手術記錄，有些醫師手術做得相當漂亮，但由于手術后不及時書寫手術記錄。挽救了患者生命，患者及家屬當時可能很感激，但也很有可能會由于手術后缺乏必要的功能鍛煉而影響了患者生活質量，患者及家屬對此沒有足夠心理準備，由此產生不滿而狀告醫院。這時醫院將會陷入被動的尷尬境地。病歷書寫存在的常見問題缺少實驗室檢查記錄單輸血病人無血型、配血記錄、輸血記錄單、輸血不良反應回報單；腦出血、腦梗死尤其是腦外傷患者病程記錄中明明寫著診斷依據是CT，可病歷中卻無CT報告單等，一旦發生糾紛，這些問題都將成為醫院的致命傷。病歷書寫存在的常見問題缺少醫患溝通記錄單部分醫務人員在醫療活動中沒有執行相關規定，未將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。由于醫務人員疏忽大意，改變治療方案或手術方案時只是口頭征求病人意見，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家屬交待病情，卻沒有危重患者病情告知書，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫療糾紛。病歷書寫存在的常見問題缺輔助檢查結果及醫囑更改目的與說明。輔助檢查的目的是醫生明確疾病的佐證資料，做了檢查就應該有分析記錄。醫囑更改的目的是醫生對治療效果滿意與否的體現。一旦無檢查目的說明、無醫囑整改說明，在醫療糾紛中醫方責任將重大，造成的后果不可想象。附2：防范措施：病案是證明力極強的正式醫療文書，是臨床醫生對患者進行醫學干預的依據。由于臨床醫療的復雜性和不確定性（風險性）以及醫學科學的有限性，并非所有的醫療行為都能盡如人意，以上問題的存在致使一旦發生醫療糾紛，即使醫務人員在疾病診斷和治療過程中沒有過失，也有可能在醫療糾紛處理和事故鑒定時處于被動地位，承擔敗訴的法律責任及醫療賠償責任。那么如何提高病歷書寫質量，避免不必要的醫療糾紛呢？防范措施：1提高醫務人員的法律意識首先要加大病案法律地位的宣傳力度，轉變觀念，增強法律意識，增強自我防范和自我保護意識。醫院應當經常組織職工學習法律知識和醫德規范及相關工作制度，并有針對性地選擇一些醫療糾紛案件進行學習和討論，從中吸取經驗教訓，做到警鐘長鳴。防范措施：各級醫務人員不僅要知法、懂法，更要遵紀守法，必須明確真實、完整、及時書寫病歷并保證病歷的整潔、完整與安全是每一位醫務人員應盡的法律義務。通過各種培訓和教育活動，要使醫務人員充分認識到依法寫好病歷的重要作用，真正懂得對患者的醫療行為，不僅是醫學科學行為，更是一種法律行為，稍有不慎，醫療機構和醫務人員就要承擔相應的法律責任。防范措施：2不斷加強病歷質量管理徹底改變病歷質量終末控制模式，實行病歷質量全程監控。病歷質量不能只靠哪一個人，而是要樹立集體觀念，靠集體協作。抓病歷質量要從病歷建立的源頭抓起，抓流程質量管理，抓環節質量管理，讓科主任嚴把環節質量關，科主任更不可只顧簽名，切勿到病歷封存時再行補救，那時的任何涂改都將導致病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。防范措施：要在病歷流經的各部門建立相應的病案管理職責，并在病歷流轉中落實二級質控制度，責任到人，杜絕病歷資料在流程上的缺漏和丟失。對于乙級或丙級病案找出問題，分析原因，對今后的病案書寫起到借鑒和指導作用。防范措施：3正確使用簽字制度，確保醫療文書簽字的法律效力（1）在病歷書寫中任何情況下都嚴禁代替簽字或模仿簽字，該哪位醫師簽字必須由其親筆簽名，切不可因病歷歸檔的時效性等原因由其他醫師代替；各種醫療同意書必須在患者就診當時由患者本人或患者的委托代理人親筆簽名，切不可在病人出院后為了保證病歷的完整性要求而由他人代簽。防范措施：（2）病歷中18周歲以下（16周歲以上以自己的收入為生活來源者除外）患者簽字無效，就醫過程中如需簽字必須由其法定監護人進行。（3）患者拒絕合理醫療時，除在病程記錄中注明外還必須由患者或委托代理人簽字。防范措施：（4）搶救記錄由住院醫師和參與搶救的上級醫師雙簽字，猝死病人必須有兩個醫生在場同時簽字。（5）緊急避險（如緊急情況下做心臟按壓、氣管切開）不用簽字，但緊急情況下改變手術方案的必須做好手術記錄，術后要告知病人并讓其簽字。防范措施：（6）有些病人可能會因為涉及保險報銷等問題而隱瞞事實，造成誤診，因此現病史、既往史和家族史寫完后最好讓病人在下方簽字。（7）實驗性臨床醫療必須征得患者本人及其家屬同意并由患者本人或委托代理人簽字。防范措施：認真學習病歷書寫基本規范并嚴格遵照執行1注意病歷書寫的時效性《病歷書寫基本規范（試行）》中規定：入院記錄、24h內入出院記錄、24h內入院死亡記錄應當于患者入（出）院或死亡后24h內完成；主治醫師查房應在患者入院48h內完成；首次病程應在患者入院8h內完成；搶救記錄必須在搶救后6h內完成。這些有特殊時限性要求的規定醫師必須嚴格遵照執行，如果不及時書寫，只靠事后憑印象補記，勢必會出現遺漏，使病歷的證據價值大打折扣。更不能寫“回憶錄”。防范措施：2嚴格遵守病歷書寫規則病案是有效的法律證據，為了嚴肅起見，醫護人員在書寫時應嚴格遵守各種規則。病歷書寫必須保證字跡清楚、整潔，醫學術語通順、不能隨意自造簡體字，標點符號要規范，度量單位要明確，左右要分清，以免出現理解上的偏差。防范措施：不得隨意復制剪貼、挖補、涂改，凡修改和補充之處，必須簽名并注明修改時間，而且要保持原記錄清晰可辨。防范措施：總之，新時期一個優秀的醫務工作者不僅要有高超的醫療技術，更要有強烈的法律意識，必須根除過去那種重干輕寫的思想。在當前這個法制時代，我們只有依法行醫并按照法律法規的要求做好各種醫療文件的記錄工作，才能有效避免不必要的醫療糾紛。幾點要求：1、病歷的書寫一定要遵循規范的原則，不能隨意編撰；2、要有邏輯思維，思路要寬闊，疾病鑒別能力要努力提升；3、要學會換位思考，如我是院長、或我是高級專家，我的學識水平很平淡、我院的醫療質量很差、我的下屬所寫的病歷很不規范、別人或上級會怎么看？4、寫好一份有份量（價值）的病歷是一種鍛煉，讓你在實踐工作中無論在文學上、在語言上你會得到提高，在專業思路上得到拓寬。5、要記住無論你是老年或青春少年，無論你是大學畢業或是大專畢業，也無論你是中級職稱或高級專家，