全身性感染與感染性休克第一頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):定義一般指標發熱(核心體溫>38.3C)體溫過低(核心體溫<36C)HR>90bpm或超過按年齡校正的正常值>2SD呼吸頻數神志改變明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg/24hr)無糖尿病患者出現高血糖(>120mg/dl)炎癥指標白細胞增加(>12x109/L)白細胞缺乏(<4x109/L)白細胞計數正常但未成熟形態>10%血漿CRP超過正常值>2SD血漿PCT超過正常值>2SDLevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第二頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):定義血流動力學指標低血壓(SBP<90mmHg,MAP<70或SBP下降>40mmHg)SvO2<70%CI>3.5L/min/m2器官功能不全指標低氧血癥(PaO2/FiO2<300)急性少尿(<0.5ml/kg/hr)肌酐上升>0.5mg/dl凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60sec)腸梗阻(無腸鳴音)血小板缺乏(<100x109/L)高膽紅素血癥(TBil>4mg/dl或70mmol/L)組織灌注指標高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細血管充盈差或皮膚花斑LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第三頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):改變定義的原因診斷標準應當普遍適用于臨床醫療及臨床試驗具有較高的敏感性和特異性避免過于復雜以至難以記憶或應用采用普遍應用的試驗指標適用于成人,兒童和新生兒LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256第四頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病學MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第五頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病學致病菌革蘭陽性菌平均每年增加26.3%真菌1979年5,231例2000年16,042例增加207%MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第六頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染(sepsis):流行病學MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第七頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染流行病學:USA1979–2000ICD-9有關全身性感染的編碼500家急性病醫院750,000,000住院患者10,319,418例全身性感染/22年第八頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染發病率的推算平均每年增加1.5%;相當于年增新發病例約22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.第九頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染臨床試驗對照組的病死率第十頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染與嚴重全身性感染國家年份發病率死亡率病死率費用全身性感染USA197982.721.926.5%USA2000240.443.918.3%嚴重全身性感染USA19953000.8628.6%22100UK1997512447%3801–17963Australia20037737.5%第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日嚴重全身性感染:與常見病的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.?AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress).第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日嚴重全身性感染與其他死因2001年死亡人數心血管疾病931,108惡性腫瘤553,768嚴重全身性感染215,000意外101,537Alzeimer氏病53,852HIV/AIDS14,175第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染的醫療費用2000年ICU醫療費用的40%歐洲每年花費€7,600,000,0001美國每年花費$16,700,000,0002DaviesAetal.Abstract581.14thAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,Geneva,Switzerland,30September-3October2001AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed2001;29:1303–1310第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign:Why?過去5年間陽性結果的干預措施嚴重全身性感染與感染性休克EGDT激素APC小潮氣量通氣策略危重病患者的一般治療鎮靜嚴格血糖控制脫機方案第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日嚴重全身性感染–循證醫學指南干預措施NNT小潮氣量通氣策略11早期目標指導治療6–8活化蛋白C16(wholetrial)8(APACHEII>25)強化胰島素治療29ACTH刺激試驗無反應者小劑量激素治療7第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign(SSC)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,Gea-BanaclocheJ,KehD,MarshallJC,ParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJL,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommitteeCritCareMed2004;32:858-873IntensiveCareMed2004;30:536-555availableonlineatTheguidelineswerepublishedinbothCriticalCareMedicineandinIntensivecareMedicine,andareavailableon-line第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaign

GuidelinesForManagementOf

SevereSepsis/SepticShockTheFirstRevisionAPreliminaryReport第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預防(DVTprophylaxis)應激性潰瘍預防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預防(DVTprophylaxis)應激性潰瘍預防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日推薦意見的評級系統推薦級別至少兩項I級研究支持一項I級研究支持僅有II級研究支持至少一項III級研究支持IV或V級研究支持證據級別結果明確的大規模隨機臨床試驗;假陽性或假陰性錯誤危險小結果不確定的小規模隨機臨床試驗;假陽性或假陰性錯誤危險中等非隨機同期對照非隨機歷史對照及專家意見病例報告,非對照研究及專家意見SackettDL.Chest1989;95:2S-4SSprungCL,BernardGR,DellingerRP.IntensiveCareMed2001;27(Suppl):S1-S2第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日推薦意見的評級系統–GRADE證據的質量評估指標試驗設計一致性直接性(對所研究的問題)偏倚的報告評估級別A–高質量B–中等質量C–低質量D–極低質量推薦的強度1:強烈推薦方法學缺陷較少作用較大副作用較少2:一般推薦方法學缺陷較多評價不確切作用較小明顯增加危害,工作負擔,醫療費用第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignGuideline

推薦意見(n=46)第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日最初的復蘇治療發生全身性感染誘發的低血壓時低血壓乳酸酸中毒第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日乳酸清除率與感染性休克預后乳酸清除率=(乳酸EDPresentation–乳酸Hour6)x100乳酸EDPresentation嚴重全身感染與感染性休克預后的獨立危險因素乳酸清除率 OR0.989 95%CI0.978–0.999 p=.04NguyenHB,RiversEP,KnoblichBP,JacobsenG,MuzzinA,ResslerJA,TomlanovichMC.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:1637-1642.第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日隱性低灌注與創傷預后TheGoldenHourandtheSilverDay入選標準:成年創傷患者存活時間>24小時ISS20血流動力學穩定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表現BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日隱性低灌注與創傷預后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964嚴重創傷患者兩次LA>2.5輸注液體或血液制品重復LA>2.5Swan-Ganz,動脈插管,腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12–15將Hct提高到30%重復LA>2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍>2.5第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日隱性低灌注與創傷預后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染的診斷適當的培養至少留取2個血培養1個外周血培養每個留置48h的血管通路留取1個血培養(GradeD)第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日抗生素治療前后血培養的陽性率139名患者抗生素治療前抗生素治療過程中開始抗生素治療83名患者(60%)血培養陰性或分離出污染菌0/83(0%)分離到致病菌56名患者(40%)分離到致病菌26/56(45%)分離到致病菌25名患者(45%)分離到致病的葡萄球菌19/25(76%)分離到葡萄球菌14名患者(25%)分離到致病的鏈球菌5/14(36%)分離到鏈球菌17名患者(30%)分離到革蘭陰性桿菌2/17(12%)分離到革蘭陰性桿菌1/139(0.72%)分離到新的致病菌GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床意義應用抗生素前進行血培養分離到致病菌的可能性增加2.2倍在開始抗生素治療最初72小時內,連續進行血培養的結果,可以根據應用抗生素前血培養的結果預測極少分離到新的致病菌醫生可以等待應用抗生素前的血培養結果回報后,再進行新的血培養GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日抗生素治療確診嚴重全身性感染后1小時內開始靜脈抗生素治療1C(GradeE)第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日早期應用抗生素與感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日早期應用抗生素與感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日持續低血壓或乳酸4mmol/L

最初的復蘇治療最初6小時內達到的目標CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B(GradeB)第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克:灌注壓與組織灌注MAP65MAP75MAP85F/LT尿量(ml)491856214313.60/.71毛細血管血流(ml/min/100g)6.09/.55紅細胞速度(au)0.420.060.440.160.420.06.74/.97PiCO2(mmHg)412472462.11/.12Pa–PiCO2(mmHg)133173163.27/.40LeDoux,AstizME,CarpatiCM,RackowED.Effectsofperfusionpressureontissueperfusioninsepticshock.CritCareMed2000;28:2729-2732第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日影響感染性休克預后的循環指標目的:確定與預后相關的血流動力學指標的適當閾值設計:回顧性隊列研究1999–2002年,治療的最初48小時,分析6和48小時結果:病死率33%單因素分析及邏輯回歸分析入院時的MAP和乳酸水平48小時的MAP,SvO2<70%以及CVP平均值MAP65mmHg,SvO270%AUC最大VarpulaM,TallgrenM,SaukkonenK,etal.Hemodynamicvariablesrelatedtooutcomeinsepticshock.IntensiveCareMed2005;31(8):1066-1071第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日影響感染性休克預后的循環指標邏輯回歸ROC分析pExp(B)AUC95%CIMAP0.0131.1560.8410.761–0.921AUCSvO2<70%0.0240.9930.7370.601–0.873CVP0.0440.7380.7210.599–0.825VarpulaM,TallgrenM,SaukkonenK,etal.Hemodynamicvariablesrelatedtooutcomeinsepticshock.IntensiveCareMed2005;31(8):1066-1071第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:早期目標指導治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:早期目標指導治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日EGDT組患者輸液更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日EGDT組輸血及應用多巴酚丁胺更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日EGDT與感染性休克的預后RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日預后EGDT標準治療相對危險度(95%CI)NNT住院病死率31%47%0.42(0.13–0.62)6(4–17)60天病死率44%57%0.33(0.04–0.54)6(4–44)全身性感染:早期目標指導治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療應用氫化可的松200–300mg/d,分為3–4次給藥或持續靜脈輸注,療程7天經過充分液體復蘇治療后仍需升壓藥物(GradeC)經過液體復蘇和升壓藥物治療低血壓持續1小時1B充分液體復蘇后仍需升壓藥物至少1小時2C第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:相對性腎上腺皮質功能不全(RAI)ACTH刺激試驗步驟ACTH250gim或iv用藥后0,30和60分鐘測定血漿皮質醇水平診斷標準血漿皮質醇>34g/dl或上升9g/dl血漿皮質醇<15g/dl或上升<9g/dl第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:相對性腎上腺皮質功能不全(RAI)相對性腎上腺皮質功能不全的患病率(%)全身性感染或ALI-ARDS16.3–55.0感染性休克39.4–66.7CORTICUS50第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日相對性腎上腺皮質功能不全與病死率T0時血漿皮質醇(g/dl)max(g/dl)病死率<34>926%=34<967%>34>967%>34<982%AnnaneD,SébilleV,TrochéG,etal.:A3-levelprognosticclassificationinsepticshockbasedoncortisollevelsandcortisolresponsetocorticotropin.JAMA2000,283:1038-1045第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療入選標準明確的感染灶休克發生<3hrsBT>38.3C或<35.6CHR>90bpmSBP<90mmHgx1hr應用多巴胺(>5g/kg/min)或NE或EpiUO<0.5ml/kg/hrx1hr或PaO2/FiO2<280乳酸水平>2mmol/L機械通氣治療治療組氫化可的松50mgivq6h9--氟氫可的松50gqd安慰劑組療程 7天AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療No.(%)指標安慰劑激素校正OR(95%CI)P值無反應者患者數11511428天病死率73(63)60(53)0.54(0.31–0.97).04ICU病死率81(70)66(58)0.50(0.28–0.89).02住院病死率83(72)70(61)0.53(0.29–0.96).041年病死率88(77)77(68)0.57(0.31–1.04).07反應者患者數343628天病死率18(53)22(61)0.97(0.32–2.99).96ICU病死率20(59)24(67)0.99(0.31–3.16).99住院病死率20(59)25(69)1.20(0.38–3.76).751年病死率24(71)25(69)0.70(0.20–2.40).57AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療病例數(%)指標安慰劑激素校正OR(95%CI)P值所有患者患者數15014928天病死率91(61)82(55)0.65(0.39–1.07).09ICU病死率101(68)90(60)0.61(0.37–1.02).06住院病死率103(69)95(63)0.67(0.40–1.12).121年病死率112(75)102(68)0.62(0.36–1.05).08AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日感染性休克的激素替代治療AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日激素與感染:尚待闡明的問題患者選擇嚴重感染vs.感染性休克用藥時機發病<8小時vs.72小時激素療程是否減量預后指標休克逆轉vs.病死率第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日激素驟停可使細胞因子增加KehD,BoehnkeT,Weber-CartensS,etal.Immunologicandhemodynamiceffectsof"low-dose"hydrocortisoneinsepticshock:adouble-blind,randomized,placebo-controlled,crossoverstudy.AmJRespirCritCareMed.2003;167:512-520第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日重組人活化蛋白C死亡高危APACHEII25感染誘發的多器官功能衰竭感染性休克感染誘發的ARDS無絕對禁忌癥權衡相對禁忌癥(GradeB)第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.安慰劑(n=840)活化蛋白C(n=850)絕對病死率下降6.1%主要分析結果雙尾P值0.005校正后的相對危險度降低19.4%存活比數增加38.1%第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日APACHEII四分位與病死率BernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.26:3357:4958:48118:80第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日衰竭臟器數目與病死率BernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed2003;31[Suppl]:S85-S90.第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CPROWESSRandomized,double-blinded,placebo-controlledKnownorsuspectedinfection,SIRScriteria3;organdysfunction128-daymortalityrate:30.8%vs.24.7%(p=0.005)ADDRESSRandomized,double-blinded,placebo-controlledSeveresepsis,APACHEII<25,orsingle-organfailure28-daymortalityrate:17.0%vs.18.5%(p=0.34)ENHANCESingle-arm,open-labelKnownorsuspectedinfection,SIRScriteria3;organdysfunction128-daymortalityrate:25.3%第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CWiedermannCJ,KaneiderNC.Ameta-analysisofcontrolledtrialsofrecombinanthumanactivatedproteinCtherapyinpatientswithsepsis.BMCEmergencyMedicine2005;5:7第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CEichackerPQ,DannerRL,SuffrediniAF,CuiX,NatansonC.ReassessingrecombinanthumanactivatedproteinCforsepsis:Timeforanewrandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2005;33(10):2426-2428第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日全身性感染:活化蛋白CEichackerPQ,DannerRL,SuffrediniAF,CuiX,NatansonC.ReassessingrecombinanthumanactivatedproteinCforsepsis:Timeforanewrandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2005;33(10):2426-2428第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日血糖控制病情穩定后血糖<150mg/dL持續輸注胰島素和葡萄糖監測最初每30–60分鐘穩定后q4h(GradeD)第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日血糖控制血糖控制非常重要最初病情穩定后靜脈輸注胰島素 1B目標范圍?血糖<150mg/dL 2C血糖控制方案 2C葡萄糖熱卡及監測 1B第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日外科患者的強化胰島素治療高血糖與胰島素抵抗現象十分普遍伴有AMI的糖尿病患者,控制血糖水平<215mg/L,長期預后得以顯著改善1,2vandenBerghe等人對1548名危重病患者進行了隨機對照試驗,以評價強化胰島素治療及傳統血糖控制方法對危重病患者的影響3MalmbergK.BMJ1997;314:1512-5MalmbergK.Circulation1999;99:2626-2632VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359-1367第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日外科患者的強化胰島素治療試驗設計入住外科ICU的機械通氣患者所有患者接受200–300g葡萄糖/天入ICU當日TPN總熱卡的60–80%為葡萄糖提供對照組:控制血糖180–200mg/dl治療組:控制血糖80–110mg/dlVanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日外科患者的強化胰島素治療至隨訪第12個月,強化胰島素治療可以降低病死率3.4%(p<0.04)強化胰島素治療還可以住院病死率34%血行性感染率46%需要腎臟替代治療的急性腎功能衰竭41%輸血的中位數50%VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日危重病患者的強化胰島素治療平均血糖水平下降152.3vs.130.7mg/dL(P<.001)高血糖(200mg/dL)者減少56.3%低血糖患者比例未增加新發腎臟功能不全減少75%(P=.03)需要輸注紅細胞的患者比例減少18.7%(P=.04)住院病死率下降29.3%(P=.002)KrinsleyJS.Effectofanintensiveglucosemanagementprotocolonthemortalityofcriticallyilladultpatients.MayoClinProc.2004;79:992-1000第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日內科患者的強化胰島素治療vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日內科患者的強化胰島素治療vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日內科患者的強化胰島素治療vandenBergheG,WilmerA,HermansG,MeerssemanW,WoutersPJ,MilantsI,VanWijngaerdenE,BobbaersH,BouillonR.IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-61第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日強化胰島素治療:薈萃分析(n=35)短期病死率所有患者 0.85(0.75–0.97)外科患者 0.58(0.22–0.62)控制血糖 0.71(0.54–0.93)糖尿病患者 0.73(0.58–0.90)PittasAG,SiegelRD,LauJ.Insulintherapyforcriticallyillhospitalizedpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2004;164:2005-2011第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日強化胰島素治療:尚未闡明的問題血糖控制抑或應用胰島素的結果血糖控制的最佳范圍血糖水平越低,患者預后越好80–110mg/dlvs.80–150mg/dl警惕低血糖的發生德國感染學會的多中心試驗(GLUCONTROL)被迫終止第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日強化胰島素治療:低血糖發生率第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日強化胰島素治療:低血糖的危險因素vandenBerghe胰島素治療 7.50(4.50–12.50)ICU住院日3天 3.33(1.95–5.70)腎臟功能衰竭需要透析 1.94(1.19–2.84)GPT>250 1.62(1.01–2.60)Krinsley持續腎臟替代治療 14Pittas胰島素治療 3.4(1.9–6.3)糖尿病史全身性感染第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisResuscitationBundle

(應在最初6小時內達到)測定血清乳酸水平應用抗生素前留取血培養入急診室3小時或入ICU1小時內應用抗生素低血壓和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl)時:最初應用晶體液至少20ml/kg(或等量的膠體液)最初液體復蘇無效時應用升壓藥物以維持MAP>65mmHg經過液體復蘇后仍持續低血壓(感染性休克)和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl):使CVP>8mmHg使ScvO2>70%第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisResuscitationBundle

(應在最初6小時內達到)B.

測定血清乳酸水平D.

應用抗生素前留取血培養E.

入急診室3小時或入ICU1小時內應用抗生素E.

低血壓和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl)時:最初應用晶體液至少20ml/kg(或等量的膠體液)最初液體復蘇無效時應用升壓藥物以維持MAP>65mmHgB.

經過液體復蘇后仍持續低血壓(感染性休克)和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl):使CVP>8mmHg使ScvO2>70%第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisManagementBundle

(應在最初24小時內達到)對感染性休克患者根據ICU標準化規定應用小劑量激素根據ICU標準化規定應用活化蛋白C控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)維持機械通氣患者吸氣平臺壓力<30cmH2O第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisManagementBundle

(應在最初24小時內達到)C.

對感染性休克患者根據ICU標準化規定應用小劑量激素B.

根據ICU標準化規定應用活化蛋白CD.

控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)B. 維持機械通氣患者吸氣平臺壓力<30cmH2O第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日SurvivingSepsisCampaignInitialResults

ReportingtheGapbetween

PerceptionandPracticeWhatWeThinkWeDovs.WhatWeActuallyDo第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日ARDS保護性通氣策略–ARDSnet小潮氣量傳統潮氣量P值患者數387405NAVt(ml/kg)6.20.911.80.8<.05Pplat(cmH2O)257339<.05PIP(cmH2O)3283910<.05RR(bpm)29

716

6<.05MV(lpm)12.9

3.612.6

4.5NSPEEP(cmH2O)3.6<.05PaO2/FiO215873176

76<.05PaO2(mmHg)76237719NSPaCO2(mmHg)4010358<.05pH7.380.087.410.07<.05TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日ARDS保護性通氣策略–ARDSnetTheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308P=0.007第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日研究結果的發表對日常工作并無影響RubenfeldGD,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:A295P=0.11P=0.02第八十四頁，共一百頁，2022年，8月28日研究結果的發表對日常工作并無影響BrowerRG,etal.AmJRespirCritCareMed2004;169(suppl):A256ARDSNetworkPaperPublishedNEJM第八十五頁，共一百頁，2022年，8月28日實施保護性通氣策略的障礙開始保護性通氣策略的障礙繼續保護性通氣策略的障礙醫生不希望放棄對呼吸機的控制40%對患者不舒適及呼吸頻數的顧慮69%醫生未認識到患者為ALI/ARDS43%對CO2潴留及酸中毒的顧慮69%醫生認為患者有小潮氣量的禁忌40%對氧合惡化的顧慮35%醫生喜好使用定壓通氣方式27%護士不喜歡使用小潮氣量38%RT不希望放棄對呼吸機的控制23%RT不喜歡使用小潮氣量34%RubenfeldGD,CooperC,CarterG,ThompsonBT,HudsonLD.Barrierstoprovidinglung-protectiveventilationtopatientswithacutelunginjury.CritCareMed2004;32:1289-1293第八十六頁，共一百頁，2022年，8月28日Adhereto“BestPractice”?Doyouuselungprotectivestrategyinventilatingacutelunginjurypatients?BrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十七頁，共一百頁，2022年，8月28日Adhereto“BestPractice”?ResultsofNon-ScriptedCareProcessesBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十八頁，共一百頁，2022年，8月28日SupportiveandAdjunctiveTherapies

ResultsoftheGerman“Prevalence”StudyBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)第八十九頁，共一百頁，2022年，8月28日為何循證治療在ICU中應用并不普遍缺乏相關知識醫療費用報銷的限制,繁忙的工作安排ICU醫生的懷疑危重病領域眾多的陰性試驗結果對證據的主觀選擇臨床惰性不能正確鑒別患者醫療資源的配置第九十頁，共一百頁，2022年，8月28日VHA19-ICUSepsisBundles69%Reduction(p<0.001)36%Reduction(NS)PronovostP,2005第九十一頁，共一百頁，2022年，8月28日SepsisBundle101名嚴重全身性感染患者符合6小時Bundle普通病房:90(89%) 急診科:11(11%)71名收入ICU符合24小時Bundle:69(98%)43(61%)轉出ICU28(39%)死于ICU35(81%)存活8(19%)死亡65(64%)存活36(36%)死亡GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第九十二頁，共一百頁，2022年，8月28日Seps