關節的問診及體格檢查第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日關節問診及體格檢查柳州市工人醫院住院醫師培訓第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日問診第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日病史關節痛和關節炎？關節炎和關節周圍炎？單關節炎、寡關節炎和多關節炎?關節受累以什么形式和什么規律出現？關節炎癥發展速度的快慢及嚴重性自限性：每次發作時間的長短游走性：受累關節已平穩突然有另一正常關節發作進行性（附加性）：某一關節還在受累時另又有關節出現病理變化。第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日（一）關節痛（1）起病特點與發展過程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進展均為少數；大部分處于亞急性狀態原發性OA：隱襲起病、緩慢進展痛風（gout）：起病急驟，關節腫痛24hrs達高峰第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（2）持續時間與演變：RA：關節晨僵，腫痛時間至少6周，隨后出現程度不同的關節損傷；輕者滑膜肥厚；重者關節畸形強直。原發性OA：初期可能無癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺中產生粗大骨性結節或者畸形，此時關節痛可能加重，也可能無改變。痛風（gout）：多于2周以內發作關節完全可以恢復正常；也可能在數月，數年后間歇發作，越來越頻繁，癥狀越來越重，大多病例侵犯的關節越來越多，最終成為永久性慢性痛風性關節炎，晚期可導致關節畸形和病殘。反應性關節炎（ReA）：無論癥狀持續長短，最終完全恢復，一般無關節和骨質破壞，不留后遺癥。第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日（3）痛的性質及與活動的關系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關節進行性發作，有時活動后癥狀減輕。原發性OA：疼痛輕，多于活動（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風（gout）：疼痛劇烈難忍。第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日（4）痛的部位：

對稱性或非對稱性？大關節或小關節？多關節或單關節？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關節受累RA：侵犯任何動關節，最多為手腕，MCP，PIP等小關節，對稱性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有關節受累的表現（大小關節均可）除進行性系統性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。原發性OA：全身大小關節，更多DIP、第一腕掌關節，第一跖趾關節及一側或雙側的膝、髖關節。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日2）單關節或少關節受累：痛風（gout）：典型的首次發作是單關節（偶爾為少關節――少于四個），并有侵犯下肢關節（跗，踝，膝）的傾向，75％以上患者第一跖趾關節劇痛，關節周圍腫脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。JRA：Still病與少關節炎型：均以單關節或少關節受累起病。腸病性關節炎：大部分累及單關節或少關節，以膝關節最為多見。感染性關節炎：（非淋球菌關節炎，結核性、霉菌性或支原體性關節炎）：單關節或少關節。第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日3）中軸脊柱受累的關節病：AS：腰痛和僵硬，并有不活動加重及活動后減輕的特點；后期呈完全性強直，一般沒有跳躍領域。血清陰性脊柱關節病（瑞特綜合征，牛皮癬關節炎，腸病性關節炎），單側不對稱的骶髂關節炎；少數可發展為脊柱炎；呈跳躍性區域受累，表現為不完全的非對稱性強直。感染性：脊柱結核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日（5）疼痛是否影響關節的附屬結構（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）”，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點炎（踝及跟部肌腱受累）痛風（gout）：單側肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關節同時受累）淋球菌－皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見結核引起腱炎第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀OA：一般無全身癥狀RA：除關節癥狀外，還有發熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點及壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結節紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結膜炎等眼部表現腸病性關節炎：常伴有潰瘍性結腸炎與克隆氏病第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日（7）關節病起病年齡，性別及過去史、遺傳史RA：30－50歲的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多發于男性顳動脈炎、假性痛風：50歲以后痛風：35歲以上，95％為男性SLE：男：女＝1：9，幾乎均發生在生育年齡婦女化膿性關節炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴重疾病或用過皮質激素及免疫抑制劑，也可發生在RA或其他慢性風濕病的基礎上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）晨僵對判斷關節炎、肌炎、滑囊炎價值較大，并可估量炎癥的活動性，嚴重性，要同時注意晨僵的強度及時間的長短晨僵持續時間＝完全松快的時間－離開床的時間RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長OA：幾分鐘或幾秒ReA：微乎其微第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日關節體格檢查第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日關節檢查總原則檢查順序：上肢→下肢→軀干關節檢查順序：視、觸、動、量檢查部位：關節、韌帶、肌腱、半月板、肌肉關節檢查內容：局部紅或熱、腫脹、關節壓痛、活動痛（尤其是活動到極限時）、積液、畸形。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日上肢關節——手部關節體位：雙手指張開，掌心向下視：關節腫脹，關節外腫脹，掌指關節腫脹，腱鞘炎（骨性膨大，軟組織腫大）結節，痛風石畸形：尺側偏移，鵝頸樣，紐扣花樣，手指短縮或望遠鏡手。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日上肢關節——手部關節觸：用拇指和食指擠壓近端指間關節、遠端指間關節和掌指關節的上下側和左右側力度：甲床剛剛變白動：手的功能位上，讓患者握拳和完全伸開手指（完全握拳100%，手指尖觸到手掌75%）握力檢查粗略準確第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日手部檢查近端指間關節掌指關節拇指第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日上肢關節——腕和腕關節視：關節腫脹腫脹形狀、部位和質地（關節腫脹，腱鞘囊腫）觸：關節壓痛注意有無增厚和壓痛、骨摩擦感。動：關節屈伸活動（合掌法）雙手合十，兩腕充分背伸，對比兩側的角度，再使兩手背貼近，雙腕充分掌曲，如果一側活動受限可明顯測出。握拳試驗（finkelstein征）患者將拇指握于掌心，腕關節向尺側傾斜活動，即可引起橈骨莖突處劇痛，檢查者再用拇指按壓患者的莖突隆起處，患者常因劇烈疼痛而躲避（橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎）第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日上肢關節——肘關節視：關節腫脹（伸直，屈肘90°，肘后三角）觸、動：檢查者用一只手握住患者的前臂使其肘關節屈曲約70°，另一只手的拇指放在患者的肱骨外側髁和鷹嘴外側槽中，另1或2個手指放在相應的鷹嘴內側槽中，按壓并被動活動患者的肘關節，使之屈曲、伸直和旋轉讓患者盡量把前臂伸直觀察是否有肘屈曲攣縮屈肘，用手掌從后面往前滑動，檢查局部有無結節第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日上肢關節——肩關節視：坐位，面向光源，觀察其脫衣時有無障礙，并比較兩側肩外形是否對稱觸、動：順序肩鎖關節→胸鎖關節→鎖骨上區→盂肱關節（觸痛部位、活動范圍）主動（外展，內收，前屈，后伸，內旋，外旋）被動（外展，內外旋）主動運動=>被動運動說明關節本身的問題第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日上肢關節——肩關節痛弧肩關節在不同角度主動外展時出現的疼痛（外展60-120°出現疼痛，小于60°或大于120°疼痛消失，提示肩峰下肩袖病變，外展150-180°出現疼痛見于肩鎖關節病變）第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日下肢關節——髖關節視：姿勢、步態和骨盆傾斜觸：觸痛，注意觸痛部位，特別是是腹股溝區的觸痛動活動度：內旋和外旋；內收和外展；屈曲和伸展；俯臥位檢查（后伸）托馬斯征：陽性時存在髖關節屈曲攣縮或強直畸形。第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日下肢關節——膝關節視：雙膝有無關節腫脹、發紅、變形。腘窩Baker囊腫，膝內翻，膝外翻觸：浮髕試驗，膨隆征動：內收、外展，旋轉，摩擦感浮髕試驗（關節積液大于8-10ml)檢查者以一手掌壓迫髕上囊，用另一手指反復壓髕骨第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日下肢關節——踝關節和足視：腫脹，注意部位踝：多位于關節前或前外側趾：臘腸趾，拇外翻，指騎跨，跖趾關節脫位、半脫位觸：關節壓痛動：背曲和跖曲跗跖關節、跖趾關節、足趾關節

第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日頸部患者坐位，將頭擺正視：有無側彎，扭轉，后凸或屈曲等畸形。觸：棘突有無移位和局限性壓痛動：固定患者雙肩，檢查前屈（下頜貼近胸部）、后伸(看見天花板）、兩側轉動和左、右側屈有無受限。第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日脊柱關節充分暴露患者脊柱，雙足并攏站立位，雙下肢直立，雙手自然下垂視：生理曲度；脊柱居中；兩肩、雙髂嵴是否等高，骶棘肌是否對稱。觸：壓痛：棘突、棘間韌帶、腰背筋膜、肌肉、椎間關節。叩痛動：前屈、后伸、左右側彎、旋轉（指地距、側曲度）第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日脊柱關節Schober試驗<4cm為陽性，提示腰椎活動度降低枕墻距和擴胸度測定（0，>2.5cm)直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗顳頜關節（骨摩擦感，活動，脫位）第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日骶髂關節觸診：仰臥位：按壓骨盆俯臥位：按壓骶骨骶髂關節特殊試驗床邊試驗（Gaenslen征）下垂腿側“4”字試驗（Patricktest)下肢伸直側第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日讓我們開始吧！第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日近端指間關節梭形腫脹第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日類風濕結節第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日天鵝頸畸形紐扣花畸形第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日尺側半脫位第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日手指縮短第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日掌指關節腫脹第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日finkelstein征第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日Thomas試驗第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28