2018年普外科醫療質量

安全管理持續改進實施方案一、方案制定目的1.貫徹“以病人為中心”的服務理念，為患者提供安全、高效、優質的醫療服務。2.建立、健全醫療質量與安全管理的長效管理和考核機制，實現醫療質量與安全管理的持續改進。切實提高科室醫療質量、保證醫療安全，不斷提高醫療服務能力，3.運用質量管理方法及工具開展醫療質量安全管理工作，促進醫療質量持續改進。二、方案制定的依據1、《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》2、醫療質量管理辦法、患者安全十大目標、十八項核心制度等相關的管理辦法與規章制度。3、上級醫政管理部門管理文件要求。三、成立科室質量、安全管理小組

組長：李聲偉成員：方行繼

馮家麗

王開軍

田呈平

王波

曹文明

宋濤劉珊

王苗職責：李聲偉:為科室質量安全管理第一責任人，全面負責科室質量與安全管理工作。。職責方行繼：負責門診病人管理，犬傷門診管理門診傳染病管理馮家麗：負責護理質量安全管理及持續改進。職責王開軍：質控醫師負責科室醫療質量安全監控自查，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況，主動報告醫療不良事件，開展科室質量與安全培訓，做好質量與安全小組活動記錄，通報質量安全檢查情況，參加醫院醫療質控醫師例會并向科室傳達例會精神，向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

職責

王波（曹文明）：科室感控員負責醫療院感各個環節監測，監督科室醫生嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。組織本科醫生參加感控知識培訓。負責組織對本科醫師感染病例進行討論，記錄完善。監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏實驗結果對感染病人合理用藥，出現醫院感染病例，要及時督促主管醫生填報登記卡，在24小時內上報醫院感控部，完成院感工作記錄。職責田呈平：負責科室二甲制度的培訓、考核、檔案整理。科室藥事質控員，負責合理用藥，抗菌素使用的質控。科室績效統計，手術數據統計分析。職責宋濤：負責科室每年業務學習計劃，安排、學習培訓，考核。三基三嚴的計劃，學習培訓、考核。每月不良事件、危急值、各項討論數據的收集分析。肖立聰：負責科室臨床路徑的統計分析。佘麗娜：負責科室碎石病人的數據統計，分析。職責王苗：負責科室護理質量安全監控自查，開展護理質量與安全知識培訓，分析護理質量安全運行數據、病人投訴情況，主動報告護理不良事件，對護理質量安全存在缺陷認真分析，并提出改進措施，參見醫院護理質控護士例會并向科室傳達例會精神。職責劉珊：院感護士定期對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記，并上報醫院感控部。做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。組織本科室護理人員感控知識培訓，參加醫院組織召開的醫院感染管理例會，做好各項院感工作記錄。四、科室質量控制指標：效率指標：1、出院患者平均日≤10天。2、病床使用率≥93%。3、藥占比見醫療質量指標第27項列表。四、科室質量控制指標：醫療質量指標：1、醫療安全不良事件每百張床位年報≥10件2、科室終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病歷）3、出院病歷3日歸檔率100%4、處方合格率≥95%5、出院小結≥95%符合規定四、科室質量控制指標：6、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%7、在崗人員三基三嚴考核合格率≥95%，在崗人員參加三基三嚴培訓覆蓋率≥90%8、住院超過30天患者病情分析率100%9、院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘四、科室質量控制指標：10、危急值處理率100%11、醫療核心制度落實率100%12、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%13、手術前后診斷符合率≥90%14、入院與出院診斷符合率≥95%四、科室質量控制指標：15、治愈好轉率≥90%16、急危重癥搶救成功率≥85%17、法定傳染病報告率100%18、實行醫師首診負責制率100%19、申請單書寫合格率≥90%20、患者出院后，病歷歸檔率100%四、科室質量控制指標：21、開展成分輸血比例≥90%22、輸血申請單審核率100%23、輸血治療知情同意書簽署率100%24、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%25、臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%26、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%四、科室質量控制指標：27、普外科藥品指標：藥占比23%，耗材比7.2%，門診抗菌藥物使用率10%，住院抗菌素使用率54%，抗菌藥物使用強度35DDD,一類切口抗生素使用率25%，基藥使用率35%。28、不合理處方≤１％29、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時四、科室質量控制指標：30、基本藥物使用率≥35%31、醫囑、處方合格率≥95%32、處方藥品通用名稱使用率≥95%33、手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%34、Ⅰ類切口手術部位感染率≤0.5%五、實施細則（一）、科室質量、安全小組總體活動安排1、活動時間：每月固定召開一次醫療質量安全小組會議。時間為每月最后一周周四進行，若科室遇到特殊情況可順延至周五，以不影響科室正常工作，及時解決科室各項管理工作遇到的問題。五、實施細則2、活動內容：（1）針對科室日常運行存在的質量安全問題進行研究分析整改，可選擇一個突出問題作在主題，充分應用PDCA等質量管理工具持續改進。（2）對于專項質量安全管理活動進行分析，對存在的問題制定持續改進措施。（3）對醫院本月下發的質量考核通報進行就本科存在問題分析，對存在問題制定持續改進措施，列入下月工作計劃。

五、實施細則

3、活動地點：本科醫辦室，參加人員：本科全體醫生、護士長、護理質控員。4、每次活動前，要提前一周安排主題并通知小組質控人員積極準備自己分管質控工作的相關問題。五、實施細則（二）、科室質量安全集中自查1、時間：每月最后一周周三2、參加自查人員：全體質控小組成員3、檢查內容：結合科室實際情況自行定制科室質量安全自查項目。五、實施細則（二）、科室質量安全集中自查4、檢查結果運用：（1）將檢查結果進行匯總分析，全科通報。（2）作為科室質量、安全持續改進的重要依據。（3）作為科室績效考核分配的重要依據。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：1、臨床科室加強病案質量管理（1）重點病歷：急診病歷、手術病歷、輸血病歷、疑難病歷、危重病歷、有并發癥的病歷、非計劃再次手術的病歷、住院超過30天病歷、死亡病歷等，要進行全覆蓋的病歷質控。（2）日常運行的病歷監管：每周五進行一次病案專項檢查，出科病歷進行全質控。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：（3）檢查方法：以《住院病歷質量評價用表》為依據，運行病歷每次至少抽取每位醫生3份病歷，出科病歷全質控。（4）活動地點：本科醫辦室，參加人員：全體醫生。（5）對存在的問題詳細記錄在病歷質控本上，每月對存在的問題進行匯總、原因分析，提出改進措施，每月質控會議對所存在的問題進行反饋、落實整改；并在科室質量、安全小組會議上對存在的問題進行匯總歸納，分析原因，提出整改措施，每季度利用質量工具對存在的問題進行持續整改。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：2、醫院感染管理：（1）每月第三周周五全科醫護組織一次院感知識培訓，召開醫院感染管理會議并有記錄。（2）對院感環節進行日常監測并有記記錄，每周院感小組對科室院感環節進行一次專項檢查并有記錄，并用質量工具方法持續改進。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：3、臨床路徑管理、單病種管理：（1）建立臨床路徑、單病種專項登記本。（2）按時上報、做好登記，有分析及改進措施。（3）每月在科室質量、安全小組會議上對存在的問題進行匯總歸納，提出改進措施。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：4、合理用藥管理：（1）每月第二周周三進行一次合理用藥專項檢查。（2）檢查方法：每次抽取科室每位醫師2—3份出院或運行病歷進行合理用藥評價，有評價記錄。（3）結合合理用藥通報相關數據與醫囑點評情況進行分析、討論，提出改進措施。（4）根據院科兩級提出的不合理用藥情況確定本月合理用藥知識培訓。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：5、醫療安全（不良）事件管理：（1）建立醫療安全不良事件專項登記本。（2）按時積極上報、做好登記，有分析及改進措施。（3）每月在科室質量、安全小組會議上對存在的問題進行匯總歸納，提出改進措施。（4）科室每月抽取1例頻發不良事件進行追蹤、運用管理工具進行持續改進。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：6、業務學習及三基三嚴培訓考核管理（1）科室建立業務學習培訓登記本、新技術新業務登記本（2）科室每月必須進行一次業務學習，培訓時間定于每周五下午，采用幻燈教學、科室醫師輪流授課，理論和實踐相結合。（3）培訓要有計劃（科室年度）、有簽到、有照片、有課件、有考核、有成績、月底有總結。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：4）根據醫師每月考核的成績在績效上予以兌現，科室有監管分析評價（5）開展新技術新業務要進行數據匯總，抽取1例進行個案追蹤，運用管理工具持續改進。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：7、各類技術準入和人員資質準入安排（1）科室各類技術操作必須有醫院授權，一線醫師熟悉所屬技術權限（2）科室每月要對本科室各類技術操作進行數據匯總、分析存在問題，運用管理工具持續改進（3）醫師技術操作實行動態管理，科室每月有執行監管分析評價五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：8、急危重患者管理（1）急危重患者科室要有登記、有討論、有患者轉歸記錄（2）急危重患者科主任必須查房、病程記錄完整，交班本有體現（3）運用系統追蹤法，追蹤本科室急危重患者的管理存在問題，運用管理工具進行分析改進管理，科室每月有執行監管分析評價五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：9、圍手術期管理（1）嚴格落實圍手術期管理規定、手術安全核查、手術部位標識等規定（2）科室要對實施手術的患者進行自查、每月抽取2例手術進行圍手術期系統分析、發現問題運用質量管理工具持續改進。（3）每月進行一次圍手術期并發癥的處置培訓學習。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：10、大額醫療費用患者和住院時間超過30天患者的管理（1）科室有大額醫療費用和住院時間超過30天患者登記本（2）科室每月對住院時間超過30天。大額醫療費用的患者進行專題查房、討論、科室有上報留存材料、科室有監管（3）科室每月對上述患者進行個案追蹤法，運用管理工具持續改進。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：11、實習進修轉科醫師管理（1）進行入科宣教（2）帶教老師每月進行理論兩次，轉科前理論考試一次（3）必須掌握內容有心肺復蘇術、電除顫術、系統查體。（4）具體見《實習進修轉科醫師帶教計劃》五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：12、疑難、危重、死亡討論記錄（1）討論范圍包括門診病人、留觀病人和住院病人（2）疑難、危重病人討論每周最少保正一次，死亡病例全部納入討論范圍。按照制度要求進行并做好記錄。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：13、三無人員管理（1）建立三無人員專項登記本（2）每個三無人員走電子綠色通道（3）每半年對三無人員救治情況進行分析，并對不足之處有改進措施及總結。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：14、交接班本（1）交接班本納入日常監管，每天晨交班都要對交接班本進行檢查，發現問題及時糾正（2）對反復出問題的醫師落實處罰。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：15、搶救記錄本（包括重點病種搶救記錄）（1）納入月自查、統計、監控（2）每月對存在問題匯總分析，提出改進措施（）#每季度進行一次PDCA持續改進五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：16、毒麻、精神藥品管理（1）毒麻精神藥品由護理專門管理（2）每月要有一次毒麻精藥品檢查并有記錄（3）每季度對毒麻精神藥品管理存在問題進行進行分析總結，持續改進五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：17、平均住院日管理（1）科室有縮短平均住院日的計劃（2）科室有對住院日延長患者專項查房記錄、科室有討論、有分析并上報。（3）對科室每位醫師所管患者平均住院日進行對比分析、每月抽取2例明顯異常的進行追蹤、運用質量管理工具進行分析處理持續改進。五、實施細則（三）、科室質量、安全日常專項管理：18、非計劃再手術管理（1）科室有非計劃手術登記本（2）對非計劃手術科主任有查房記錄、討論記錄、上報審批記錄（3）科室每月對非計劃手術進行匯總分析，進行個案追蹤持續改進。六、通報與改進（三）、科室質量、安全日常專項管理：1.月通報每月對質控部、醫教部、門