PAGEPAGE1頁第一單元肺系疾病第一單元肺系疾病專業知識內科學學習特點單獨一科，分值較多中西并重，中醫為主專業實踐能力內科學學習特點模擬臨床環境，考察考生在臨床工作應具備的知識、技能、思維方式和應用能力的考核。第一單元肺系疾病細目一感冒惡寒、發熱、全身不適、脈浮為其特征。要點一概述在一個時期內廣泛流行、病情類似者，稱為時行感冒。漢代張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇論述太陽病時，以桂枝湯治表虛證，以麻黃湯治表實證，提示感冒風寒有輕重的不同，為感冒的辨證治療奠定了基礎。感冒病名出自北宋《仁齋直指方·諸風》篇。元·朱丹溪《丹溪心法·中寒二》提出：“傷風屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之。”明確本病病位在肺，治療應分辛溫、辛涼兩大法則。林佩琴在《類證治裁·傷風》中明確提出了“時行感冒”之名。徐靈胎《醫學源流論·傷風難治論》說：“凡人偶感風寒，頭痛發熱，咳嗽涕出，俗謂之傷風……乃時行之雜感也。”指出感冒乃屬觸冒時氣所致。要點二病因病機（一）感冒的病因六淫之邪時行疫毒（二）感冒的基本病機及轉化感冒是因六淫、時行之邪，侵襲肺衛，以致衛表不和，肺失宣肅而為病。·雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。外邪侵犯肺衛的途徑有二，或從口鼻而入，或從皮毛內侵。風性輕揚，為病多犯上焦。故《素問·太陰陽明論》篇說：“傷于風者，上先受之。”要點三診斷和類證鑒別（一）感冒的診斷要點臨證以衛表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風或惡寒，PAGEPAGE34頁或有發熱等。若風邪夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關癥狀。時行感冒多呈流行性，在同一時期發病人數劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發熱（熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。3～7冬、春兩季為多。（二）類證鑒別感冒與風溫鑒別退，脈靜身涼，病程短，預后良好。普通感冒與時行感冒鑒別若感冒1急，全身癥狀顯著，可以發生傳變，化熱入里，繼發或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。要點四辨證論治（一）感冒的辨證要點肺衛屬表、屬實冒的特殊性。（二）感冒的治療原則感冒的病位在衛表肺系，治療應因勢利導，從表而解，遵《素問·。風寒證治以辛溫發汗；風熱證治以辛涼清解；暑濕雜感者，當清散藥中酌加補正之品。（三）感冒的分證論治風寒束表證薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。治法：辛溫解表。代表方：荊防達表湯或荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅等。羌活勝濕湯加減等加減。風熱犯表證流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數。治法：辛涼解表。代表方：銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、黑ft梔、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草等。加減：若氣分熱盛，身熱較著，惡風不顯，口渴多飲，尿黃，加生石膏、鴨跖草清肺泄熱；熱毒壅阻咽喉腫痛，咳嗽氣粗，配大青葉、蒲公英、草河車等清熱解毒；若風寒外束，入里化熱，熱為寒遏，惡寒麻杏石甘湯加減，生石膏合麻黃內清肺熱，外散表寒。暑濕傷表證渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數。治法：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。常用藥：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆等。加減：若暑熱偏盛，可加黃連、ft藿香、佩蘭等芳化宣表；里濕偏盛，口中黏膩，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，便溏，加蒼術、白蔻仁、半夏、陳皮和中化濕；小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清熱利濕。氣虛感冒反復易感，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益氣解表。代表方：參蘇飲加減。常用藥：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗等。再造散加減，藥用黨參、黃芪、桂枝、附子、炙甘草、細辛、防風、羌活等。陰虛感冒脈細數。治法：滋陰解表。代表方：加減葳蕤湯化裁。常用藥：玉竹、白薇、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗等。脈細，加地黃、當歸，滋陰養血。感冒的病位在（）A.心BC.肝『正確答案』B『答案解析』感冒病位在肺衛。感冒的基本病機是（A.邪犯于肺，肺氣上逆B.衛表不和，肺失宣肅C.風熱犯表，衛表失和D.風寒外束，衛陽被郁E.暑濕遏表，衛表不和『正確答案』B『答案解析』感冒是因六淫、時行之邪，侵襲肺衛，以致衛表不和，肺失宣肅而為病。下列各項，對于鑒別普通感冒與時行感冒無意義的是（）病情輕重C.有無傳變D.病程長短及預后E.有無發熱『正確答案』E『答案解析』普通感冒與時行感冒鑒別：普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈，發熱不退或反見加重，應考慮感冒繼發它病，傳變入里。時行感冒病情較重，發病急，全身癥狀顯著，可以發生傳變，化熱入里，繼發或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。普通感冒與時行感冒均可發熱，所以有無發熱對鑒別無意義。答案選R。治療虛體感冒之氣虛感冒證，首選的方劑是（）A.蔥豉桔梗湯B.加減葳蕤湯C.荊防達表湯D.新加香薷飲E.參蘇飲『正確答案』E『答案解析』氣虛感冒惡寒較甚，發熱，無汗，頭痛身楚，咽隱痛，咳嗽，痰稀白，咳痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復易感，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益氣解表。代表方：參蘇飲加減。王某，男，45歲。發熱1天，微惡風，汗少，肢體酸重，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹便溏，舌苔薄黃而膩，脈濡數。其治療應首選的方劑是（）銀翹散CDE.參蘇飲『正確答案』D『答案解析』暑濕傷表證身熱，微惡風，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數。治法：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。細目二咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。要點一概述咳嗽病名最早見于《內經》，該書對咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉歸及治療等問題作了較系統的論述。如《素問·宣明五氣》篇說：“五氣所病……肺為咳”。指出咳嗽的病位在肺。明·張介賓執簡馭繁，將咳嗽分為外感、內傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》篇指出：“咳嗽一證，竊證。何為二證?一曰外感，一曰內傷而盡之矣。……但于二者之中當辨陰陽，當分虛實耳。”至此，咳嗽的辨證分類漸趨成熟，切合臨床實用。清·對新久咳嗽治療中常見的問題，提出“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥。證論治。要點二病因病機（一）咳嗽的病因咳嗽的病因有外感、內傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內傷咳嗽為臟腑功能失調，內邪于肺。不論邪從外入，或自內而發，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。外感六淫內邪干肺（二）咳嗽的基本病機及轉化咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關，久則及腎。主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火，自內攻之則亦鳴”。內傷咳嗽的病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰。要點三診斷和類證鑒別（一）咳嗽的診斷要點外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽，常反復發作，病程長，多伴其他兼證。（二）類證鑒別咳嗽特點的鑒別包括時間、節律、性質、聲音以及加重的有關因素。咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風寒、風熱或風燥引起；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥，病勢緩而病程長者，為陰虛或氣虛；咳聲粗濁重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。咳痰特點的鑒別痰濕，味咸者屬腎虛。要點四西醫相關疾病的診斷與鑒別（一）診斷急性支氣管炎癥狀：先有上呼吸道感染癥狀，繼之咳嗽，隨著咳嗽癥狀加劇，痰量逐漸增多，有時痰中帶血，咳嗽和咳痰可延續2～33～5少或消失。性粒細胞增多；痰液檢查涂片和培養可發現致病菌；胸部X線多數表現為肺紋理增粗，少數無異常發現。慢性支氣管炎咳痰外，尚伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發性咳嗽時加劇，睡眠時明顯。；起病緩慢，病程較長，反復發作，病情逐漸加重。起初常在寒冷季節出現，夏天自然緩解，病久可終年發病。咳嗽的特征一般是白天程度較輕，早晨較重，臨睡前出現陣發性咳嗽或排痰。排痰常以清晨較多，痰液一般呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，量不多，偶爾可以1“痰”、“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。臨床緩解期癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰。可以減少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸氣后可聽到哮鳴音，發作時，有廣泛濕啰音和哮鳴音，哮鳴音持續時間較長，不易完全消失。亦可無明顯異常。②血常規：白細胞計數以及中性粒細胞比值增高常見于慢支急性發作期和并發肺部細菌感染時；嗜酸性粒細胞增多可見于喘息型患者。③痰液檢查：痰涂片或培養可以找到肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。涂片中并可見大量中性粒細胞、破壞的杯狀細胞，喘息型者嗜酸性粒細胞較多。（二）鑒別診斷急性支氣管炎與流行性感冒病史，須根據病毒分離和血清學檢查結果確診。慢性支氣管炎與肺結核活動性肺結核患者常有結核中毒癥狀或局部癥狀如低熱、乏力、盜汗、咯血等，胸部X線、CT檢查可發現肺部病灶，痰結核菌檢查陽性。老年肺結核的中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋，應特別注意鑒別。喘息型慢性支氣管炎與支氣管哮喘音可持續存在。慢性支氣管炎與支氣管擴張部一側可聽到部位固定的濕啰音，并可見杵狀指（趾）胸部X線檢查常見肺紋理粗亂，病變嚴重者可見卷發狀陰影。胸部CT慢性支氣管炎與肺癌40X（CAENSE、Cyfua211）。痰脫落細胞、胸部CT、纖維支氣管鏡、肺穿刺等檢查一般可以明確診斷。要點五辨證論治（一）咳嗽的辨證要點辨外感內傷常反復發作，病程長，可伴它臟見癥。辨證候虛實般均屬邪實痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實。應分清標本主次緩急。（二）咳嗽的治療原則的主次酌情兼顧。同時除直接治肺外，還應從整體出發，注意治脾、治肝、治腎等。。誤用每致耗損陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調護正氣，即使虛實夾雜，亦當標本兼顧。（三）咳嗽的分證論治外感咳嗽風寒襲肺證汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。疏風散寒，宣肺止咳。常用藥：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。風熱犯肺證頭痛，身楚，或見惡風、身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。治法：疏風清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉等。風燥傷肺證初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數或小數。治法：疏風清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減。常用藥：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、浙貝母、天花粉、梨皮、蘆根等。另有涼燥證。藥用蘇葉、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風以解表發汗。內傷咳嗽痰濕蘊肺證滑。代表方：二陳平胃散合三子養親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術、川樸、杏仁、紫菀、款冬花等。痰熱郁肺證咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰湯加減。常用藥：黃芩、ft梔、知母、桑白皮、杏仁、貝母、瓜萎、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干等。肝火犯肺證咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。清肺瀉肝，順氣降火。常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩、ft梔、丹皮、青黛、海蛤殼、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉等。肺陰虧耗證日漸消瘦，神疲，舌質紅少苔，脈細數。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。代表方：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。要點六西醫相關疾病的西醫治療（一）急性支氣管炎對癥治療鎮咳的患者，痰稠不易咳出時可用復方甘草合劑。祛痰：常用祛痰藥有復方氯化銨、溴己新、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索等。解痙：伴有胸悶、喘息等支氣管痙攣者可選用氨茶堿、沙丁胺醇和馬來酸氯苯那敏等藥物。抗菌藥物治療一般選用青霉素類、大環內酯類（羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）、氟喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星等）或肌肉注射，病情嚴重者可靜脈滴注。（二）慢性支氣管炎治療。臨床緩解期主要是預防復發，應加強鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力。急性發作期及慢性遷延期的治療抗感染養及藥物敏感試驗。常用的抗生素有氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類和大環內酯類等，嚴重患者須聯合用藥或靜脈用藥。（沐舒坦，或乙酰半胱氨酸400mg，每天3次，口服。溴己新（必嗽平）響痰液排出，抑制呼吸中樞，加重呼吸道阻塞，使病情加重。方氯喘片等口服。如解痙平喘劑使用后效果不明顯，氣道仍有持續阻塞，必要時可少量試用糖皮質激素。霧化療法可選用抗生素、祛痰藥及解痙平喘藥進行霧化吸入治療，常用吸入型支氣管擴張劑如特布他林、沙丁胺醇或異丙托溴銨等氣霧劑。緩解期的治療免疫調節劑如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）發感染、減少發作有一定的效果。下列各項，不屬咳嗽病因的是（）A.外感六淫B.痰濕痰熱C.肝郁化火D.稟賦不足E.肺陰虧虛『正確答案』D失調，內邪于肺。下列各項，屬內傷咳嗽主要病因的（）A.內風B.濕、熱C.痰、火D.瘀血E.氣滯『正確答案』C互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰。咳嗽的基本病機是（A.風寒襲肺，肺氣失宣B.風熱犯肺，肺失清肅C.痰熱壅肺，肺失肅降D.肝郁化火，上逆侮肺E.邪犯于肺，肺氣上逆『正確答案』E『答案解析』咳嗽主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。下列關于外感咳嗽與內傷咳嗽的鑒別點中，無意義是（）A.病程的長短B.起病的緩急C.咳痰的多少D.是否兼有臟腑受損的兼癥E.是否兼有表證『正確答案』C『答案解析』辨外感內傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發熱、頭痛等肺衛表證。內傷咳嗽，多為久病，常反復發作，病程長，可伴它臟見癥。治療咳嗽之風寒襲肺證，應首選的方劑是（）桑菊飲C.桑杏湯D.荊防達表湯E.沙參麥冬湯『正確答案』B『答案解析』風寒襲肺證的代表方：三拗湯合止嗽散加減。3少津，苔薄黃，脈浮數。其治療應首選的方劑是（）A.桑菊飲B.桑杏湯C.杏蘇散D.清金化痰湯E.沙參麥冬湯『正確答案』B白或薄黃，脈浮數或小數。治法：疏風清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減。細目三哮病哮病是一種反復發作性的痰鳴氣喘疾患。發時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。要點一概述漢·張仲景《金匱要略·湯主之。”明確指出了哮病發作時的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。元·”的治療原則。明·虞摶《醫學正傳》則進一步對哮喘”，而簡名“哮證”、“哮病”。要點二病因病機（一）哮病的病因外邪侵襲飲食不當體虛病后（二）哮病的基本病機及轉化壅氣道，肺氣宣降功能失常。病理因素以痰為主每多錯雜相關，其中尤以氣候變化為主。液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。要點三診斷和類證鑒別（一）哮病的診斷要點難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數分鐘、數小時后緩解。甚至在大發作時持續難平，出現喘脫。多與先天稟賦有關，家族中可有哮病史或過敏史。常由氣候突變、飲食不當、情志失調、勞累等誘發。（二）類證鑒別哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是學正傳·哮喘》指出：“哮以聲響言，喘以氣息言，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續不能以息者謂之喘”。《臨證指南醫案·肺俞，故頻發頻止，淹纏歲月”。分別從癥狀特點及有無復發說明兩者的不同。哮病與支飲度咳嗽或不咳有明顯的差別。要點四西醫相關疾病的診斷與鑒別（一）診斷支氣管哮喘需要應用平喘藥物治療。臨床緩解期：哮喘癥狀、體征消失，肺通氣功能基本恢復到發作前水平，達4周以上。嚴重哮喘發作時稱為危重哮喘，救治不及時常可危及生命。癥狀關，大多數有季節性，且日輕夜重（下半夜和凌晨易發），反可減弱或消失，此時病情危急，經一般治療不能緩解，可導致呼吸衰竭。體征主，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。實驗室及其他檢查血液檢查：血常規檢查可有嗜酸性粒細胞增多，并發感染者有白細胞總數和中性粒細胞增多。痰液檢查：痰液涂片鏡檢可見較多嗜酸性粒細胞，細菌檢查有助于病原菌的診斷。：哮喘發作期呼吸功能明顯受到影響，其中以第一秒用力呼氣率FEV1）和峰流速率呼吸功能基本正常的患者，吸入組胺、乙酰甲膽堿或過敏原后FEV1%或PEF%下降>20%；支氣管舒張試驗陽性則是指通氣功能低于正常的病人，吸入支氣管舒張劑后FEV1%或PEF%測定值增加≥12%。胸部X吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。并發肺不張、氣胸或縱隔氣腫時有相應的XPaCO2下降而PaCO2正常可能是中度哮喘發作，重度哮喘發作者PaO2明顯下降而PaCO2超過正常，并可能出現呼吸性酸中毒和（或）性酸中毒。（二）鑒別診斷支氣管哮喘與心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡而產生的哮喘，臨床表現為呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，與支氣管哮喘癥狀相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠心病、風心病等病史和體征，常咳出粉紅色泡沫樣痰，兩肺不僅可聞及哮鳴音，尚可聞及廣泛的水泡音。X待癥狀緩解后再做進一步的檢查。注意，此時忌用腎上腺素和嗎啡，以免抑制呼吸，造成生命危險。支氣管哮喘與慢性喘息型支氣管炎型慢性支氣管炎”。支氣管哮喘與支氣管肺癌XCT、MRI支氣管哮喘與嗜酸性粒細胞肺浸潤癥性肺泡炎和變態反應性支氣管肺曲霉菌病等。患者臨床癥狀較輕，哮喘伴有發熱，胸部X線檢查可見多發職業粉塵等為常見的致病原，大多有接觸史，肺組織活檢有助于鑒別診斷。要點五辨證論治（一）哮病的辨證要點程新久及全身癥狀辨別其主次。（二）哮病的治療原則當宗丹溪“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”之說，以“發時治標，平時治本”為基本原則。發時攻邪治標，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當清化肅肺，寒熱錯雜者當溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風痰為患者又當祛風滌痰。反復日久，正虛邪實者，又當兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發生喘益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發作。《景岳全書·危者。”堪為哮病辨治的要領，臨證應用的準則。（三）哮病的分證論治發作期冷哮證口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。常用藥：麻黃、射干、干姜、細辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草等。熱哮證口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發于夏季者，舌苔黃膩，質紅，脈滑數或弦滑。治法：清熱宣肺，化痰定喘。代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草等。寒包熱哮證惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。治法：解表散寒，清化痰熱。代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。常用藥：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗等。風痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或為白色泡沫流涕，胸部憋塞，隨之迅即發作，舌苔厚濁，脈滑實。治法：祛風滌痰，降氣平喘。代表方：三子養親湯加味。常用藥：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓等。虛哮證痰涎清稀或質黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數。治法：補肺納腎，降氣化痰。代表方：平喘固本湯加減。常用藥：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮等。喘脫危證不清，或浮大無根，舌質青黯，苔膩或滑。代表方：回陽急救湯合生脈飲加減。常用藥：人參、附子、甘草、ft萸肉、五味子、麥冬、龍骨、牡蠣、冬蟲夏草、蛤蚧等。緩解期肺脾氣虛證質淡，苔白，脈細弱。治法：健脾益氣，補土生金。代表方：六君子湯加減。本方補脾化痰，用于脾虛食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不實等癥。常用藥：黨參、白術、ft藥、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。肺腎兩虛證熱，顴紅，口干，舌質紅少苔，脈細數；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質胖，脈沉細。治法：補肺益腎。于肺腎氣陰兩傷，后者以補腎化痰為主，適用于腎虛陰傷痰多。常用藥：熟地、ft萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮等。要點六西醫相關疾病的西醫治療支氣管哮喘消除病因應避免或消除引起哮喘發作的變應原和其他非特異性刺激，去除各種誘發因素。控制急性發作一般可單用或聯用下列藥物。β2用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等氣霧劑，適用于控制哮喘急性發作。0.5mg/kg，注射速度過快，可能造成嚴重的心律失常，甚至死亡。抗膽堿能藥物：通過抑制氣道平滑肌表面M3654-2有吸煙史的老年患者，與β2受體激動劑聯合使用具有協同效應。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊?婦女慎用。糖皮質激素：糖皮質激素具有抑制氣道炎癥、抗過敏、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌等作常用吸入型糖皮質激素有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入劑等。重癥患者可用糖皮質激素甲潑尼龍或地塞米松靜脈滴注。其他藥物：有白三烯受體拮抗劑孟魯司特，抗過敏藥氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘酸鈉等。危重哮喘發作，經藥物治療仍不能緩解，應予氣管插管、機械通氣以挽救生命。緩解期治療加強體育鍛煉，增強體質；注射哮喘菌苗和脫敏療法。可使用吸入小劑量糖皮質激素等藥物以減少復發。哮病的治療原則是（）扶正治本為主C.攻邪治標為主D.宣肺降逆為主E.祛痰利氣為主『正確答案』B為基本原則。下列關于哮病預防調護各項敘述中，錯誤的是（）AB.適當鍛煉，提高抗病能力C.飲食清淡，忌肥甘油膩辛辣，避免海膻發物DE.避免煙塵異味，勞逸適當『正確答案』D態為準。治療哮病發作期冷哮證，應首選的方劑是（）A.定喘湯或越婢加半夏湯B.小青龍加石膏湯DE.平喘固本湯『正確答案』D『答案解析』發作期冷哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。細目四喘證不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發為喘脫。要點一概述喘證的名稱、癥狀表現和病因病機最早見于《黃帝內經》。如《靈樞·喘息鼻張。”《靈樞·現。明代張景岳把喘證歸納成虛實兩大證。《景岳全書·喘促》：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”指出了喘證的辨證綱領。清·葉天士《臨證指南醫案·林佩琴《類證治裁·喘證》認為：“喘由外感者治肺，由內傷者治腎。”這些論點，對指導臨床實踐具有重要意義。性心臟病、心源性哮喘、矽肺以及癔癥等發生以呼吸困難為主要表現時，均可參照本節辨證施治。要點二病因病機（一）喘證的病因外邪侵襲飲食不當情志所傷勞欲久病（二）喘證的基本病機及轉化喘證的發病主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟華蓋，為氣機出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續，氣逆于肺而為喘。另外，如脾經痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足，或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。實喘在肺虛喘責之肺、腎兩臟證候。要點三診斷和類證鑒別（一）喘證的診斷要點以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇發紺為特征。多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。（二）類證鑒別喘證與氣短兩者同為呼吸異常。喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。如《證治匯補·夫少氣不足以息，呼吸不相接續，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也。”可見氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現。喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦喘未必兼哮，而哮必兼喘。要點四西醫相關疾病的診斷與鑒別（一）診斷慢性阻塞性肺病癥狀原有咳嗽、咳痰癥狀基礎上，出現逐漸加重的喘息、呼吸困難。初起僅在勞動、上樓或登ft加重，胸悶、氣促加重，并可發生低氧血癥和（或）衰竭的癥狀。體征呼吸音減弱，呼氣延長。并發肺部感染時，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸時常呈縮唇呼氣。實驗室及其他檢査（1）X線檢查：胸片顯示胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心臟懸垂狹長，肺野血管紋理減少。胸部檢査：胸部CT程度。/FVC<70%，而FEV%預計值<80%，可明確診斷為COPD。1 1同時根據FEV%預計值下降的幅度還可對COPD的嚴重程度進行分級：1Ⅰ級（輕度）：FEV/FVC<70%，而預計值FEV%≥80%。1 1Ⅱ級（中度FEV1Ⅲ級（重度FEV1

Ⅳ級（極重度FEV1

%預計值，或50%>FEV1

%預計值伴慢性呼吸衰竭。動脈血氣分析：早期可見輕度至中度的低氧血癥，晚期可同時出現高碳酸血癥。（二）鑒別診斷慢性阻塞性肺病與喘息型支氣管炎塞性肺病。慢性阻塞性肺病與支氣管哮喘支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏史，發病的季節性強，一般無慢性咳嗽、咳痰史，臨是慢性支氣管炎多年反復發作導致的肺小氣道不可逆阻塞，咳嗽氣喘持續，以在平地活動時感到氣喘為特點，肺功能檢查支氣管可逆試驗陰性。支氣管哮喘反復發作患者可以導致肺小氣道不可逆阻塞，并發慢性阻塞性肺病。要點五辨證論治（一）喘證的辨證要點喘證的辨證首當分清虛實。實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力，時輕時重，遇勞則甚。病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色（白光）有紫紺，心悸，浮腫，脈結代。（二）喘證的治療原則，區別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或補腎，陽虛則溫補，陰虛則滋養由于喘證多繼發于各種急慢性疾病中，所以還應當注意積極地治療原發病，不能見喘治喘。（三）喘證的分證論治實喘風寒壅肺證渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前等。加減：如寒飲伏肺，復感客寒而引發者，可用小青龍湯發表溫里。表寒肺熱證口渴，舌苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。痰熱郁肺證咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜萎皮、前胡、地龍等。痰濁阻肺證白膩，脈象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陳湯合三子養親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。肺氣郁痹證痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脈弦。治法：開郁降氣平喘。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。虛喘肺氣虛耗證咽喉不利，面顴潮紅，舌質淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數。治法：補肺益氣養陰。代表方：生脈散合補肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。氣升陷。腎虛不納證而潤滑，脈微細或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數。治法：補腎納氣。代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、ft萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當歸等。龜板膠、當歸、五味子、訶子等。正虛喘脫證面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。治法：扶陽固脫，鎮攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹、蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、ft萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龍骨、牡蠣等。要點六西醫相關疾病的西醫治療慢性阻塞性肺病一般治療戒煙，控制職業病或環境污染，防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。抗生素感染革蘭陽性菌占50%以上，而醫院內感染革蘭陰性菌占60%～80%。常用頭孢類、喹諾酮類、大環內酯類抗菌藥物，必要時根據痰培養選擇抗菌藥物。支氣管擴張劑受體激動劑常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等氣霧劑，適性發作時可以緩慢靜脈點滴氨茶堿。祛痰藥囊、鹽酸氨溴索片等，較重發作時可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg1～2氧療糾正缺氧可以提高肺氣腫合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有醫院內氧療和長期家庭氧療。康復治療提高生活質量。實喘的病位在（）心肺肝脾腎『正確答案』B下列各項，不屬實喘主癥的是（）A.呼吸深長B.吸入為快C.氣粗聲高D.痰鳴咳嗽E.脈數有力『正確答案』B脈數有力，病勢多急；虛喘者呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。治療實喘風寒壅肺證，首選的方劑是（）A.麻杏石甘湯B.荊防達表湯C.麻黃湯合華蓋散D.桑白皮湯E.麻黃連翹赤小豆湯『正確答案』C『答案解析』實喘風寒壅肺證口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。歲。2苔薄黃，舌質紅，脈浮數。治療應首選的方劑是（）A.麻黃湯BCD.桑白皮湯E『正確答案』C『答案解析』實喘表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。細目五肺癰膿血相兼為主要特征。要點一概述肺癰病名首見于漢·《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，該篇有“咳而胸滿振寒，脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”的記載，認為其發病原因是“風中于衛，呼的預后判斷和強調早期治療的重要性。唐·孫思邈《備急千金要方》創用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方；清·張璐《張氏醫通·肺癰》強調“肺癰危證乘初起時，極力攻之，庶可救療”；清·沈金鰲《雜病源流犀燭》力主“清熱滌痰”為原則；清·喻昌《醫門法律》倡議“以清肺熱，救肺氣”為要義。明·陳實功《外科正宗》根據病機演變及證候表現，提出初起在表者宜散風清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排著重加強清熱解毒消癰之力，提高了臨床療效。肺結核空洞等伴化膿感染、肺壞疽及而表現肺癰證候者，亦可參考本節辨證施治。要點二病因病機（一）肺癰的病因感受風熱痰熱素盛（二）肺癰的基本病機及轉化象。成癰化膿的病理基礎，主要在于血瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。潰膿期是病情順與逆的轉折點：①順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉淡，飲食知味，胸胸痛，坐臥不安，飲食少進，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。要點三診斷和類證鑒別（一）肺癰的診斷要點臨表表現身熱遂降，癥情好轉，經數周逐漸恢復。如膿毒不凈，持續咳嗽，咳吐膿血臭痰，低燒，消瘦，則為轉成慢性。驗痰法肺癰病人咳吐的膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。如《醫學入門·“肺癰……咳唾膿血腥臭，置之水中即沉”。《醫燈續焰·痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。”驗口味肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺其腥。《壽世保元·豆之氣味，是肺癰也。”《張氏醫通·味，便是真候。”體征可見舌下生細粒，《外科全生集·定然色淡，患愈亦消，患篤其色紫黑。”遷延之慢性患者，還可見指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽診呼吸音減弱，或聞及濕啰音。（二）類證鑒別肺癰與風溫的鑒別及時治療后，多在氣分而解，如經一周身熱不退，或退而復升，應進一步考慮肺癰之可能。肺癰與肺痿的鑒別病程長而發病緩，形體多虛，肌肉消痩，咳唾涎沫，脈數虛。兩者一實一虛，顯然有別。要點四西醫相關疾病的診斷與鑒別（一）診斷肺膿腫，體溫可達39℃～40痰。炎癥波及壁層胸膜者可引起胸痛，于深呼吸時胸痛加重。咳出大量膿臭痰及壞死組織，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺膿腫有20%～30%破潰到胸膜腔，可出現膿氣胸，可伴有突發性胸痛、氣急等表現。展，出現實變體征，可聞及支氣管呼吸音。膿腔增大時，可出現空甕音。病變累及胸膜時，可聞及胸膜摩擦音或出現胸腔積液體征。實驗室及其他檢查血常規：血白細胞總數增多，可達90%以上，核左移明顯，常有中毒顆粒。細菌學檢查：肺膿腫典型患者咳出的痰呈膿性黃綠色，可夾血，留置分層上層為泡沫、中層為混濁液、下層為膿性物）。痰液的培養和藥物敏感試驗，有助于病原體的確定和有效抗生素的選擇。3）X咳出后，空氣進入膿腔，膿腔出現圓形透亮區及液平面，其周圍有濃密炎癥浸潤，可于開始見到多個小透亮區的炎癥浸潤，而后再融合成一較大空洞，膿腔四壁光整或略有不規則。肺膿腫消散期，最后殘留少許CT支氣管擴張癥合并感染癥狀：咳嗽，咯大量膿痰，典型的痰液靜置數小時后可分為三層：上層為泡沫，中層為黏液，下50%～70消痩等，嚴重者可出現氣促與紫紺。體征：繼發感染時可聽到固定而持久的局限性濕啰音，有時可聞及哮鳴音，部分患者伴有杵狀指（趾）。支氣管柱狀擴張X線的典型表現是軌道征；囊狀支氣管擴張X線片典型的改變為卷發陰影，表現為粗亂的肺紋理中有多個不規則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內有液平面。胸部CT對支氣管擴張的診斷具有特異性。痰涂片檢查及藥物敏感試驗可以確定敏感細菌，有助于有效藥物的選擇。大葉性肺炎紺。咳嗽、咳痰初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經1～2天后，可咳出膿性或黏液血性痰或鐵銹色痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。多有劇烈病側胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇。嚴重感染者可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。體征：早期可無體征，病情發展可出現兩肺散在濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征，患側呼吸運動可減弱，觸覺語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或消失，并可出現支氣管呼吸音。少數24鞏膜黃染。實驗室及其他檢查血常規：血白細胞計數中性粒細胞多在80毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數可不增高，但中性粒細胞的百分比仍高。24～48養。3）X線檢查：早期僅見肺紋理增粗、增深。肺實變期呈大葉、肺段分布的密度均勻增高陰影，并在實的、大小不等的片狀陰影。老年患者病灶消散較慢，亦可能為機化性肺炎。（二）鑒別肺膿腫與細菌性肺炎早期肺膿腫與細菌性肺炎臨床表現與X線胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳鐵銹色痰，而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或肺段實變，或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，其間無空洞形成，痰和血的細菌培養可做出鑒別。經抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇、并咳大量膿痰時，應考慮為肺膿腫。腫膿腫與支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管，引起遠端肺組織化膿性感染，其形成膿腫和支氣管阻塞的過程相對較長，故患者病程多較長，痰量較少，毒性癥狀多不明顯。阻塞性感染由于支氣管阻塞引流不暢，發熱和感染不易控制，因此，對40肺炎的可能，可查痰找癌細胞、纖維支氣管鏡、肺等檢查，以明確診斷。肺膿腫與空洞性肺結核空洞性肺結核繼發感染病程較長，常伴有咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗或反復咯血等X壁較厚，一般無液平面，周圍可見結核浸潤病灶，或呈斑點狀、條索狀、結節狀或肺內有其他部位的結核播散灶，痰結核菌可陽性。肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰；胸部X線檢查可見局部濃密炎性浸潤陰影，中間有氣液平面的空洞。支氣管擴張癥與肺膿腫肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰；胸部X中間有氣液平面的空洞。支氣管擴張癥多反復、持久性咳嗽、咯大量膿痰、反復咯血，肺部同一部位反復感染等病史，胸部聞及固定而持久的局限性濕啰音及杵狀指（趾）等體征，以及兒童時期有誘發支氣管擴張的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般臨床可做出初步診斷。可進一步通過胸部X線、支氣管造影和胸部CT要點五辨證論治（一）肺癰的辨證要點有余毒不凈。（二）肺癰的治療原則，膿未成者應著重清肺消癰，膿已成者需化瘀消癰；潰膿期，應排膿解毒；恢復期，陰傷氣耗者養陰益氣，如久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。（三）肺癰的分證論治初期或薄白，脈浮數而滑。治法：清肺解表。代表方：銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、竹葉、蘆根、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草等。成癰期自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。治法：清肺化瘀消癰。代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黃芪、銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、蘆根等。潰膿期煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或數實。治法：排膿解毒。代表方：加味桔梗湯加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桔梗、魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、銀花、黃芩、蘆根等。恢復期身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，精神漸振，食納好轉，或見胸脅隱舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無力。或見咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，遷延不愈。治法：養陰補肺。代表方：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。要點六西醫相關疾病的西醫治療（一）肺膿腫抗菌治療素、林可霉素、喹諾酮類、甲硝唑類等藥物。抗生素療程為8～12周，直到X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩定的殘留纖維化。引流排膿位引流，使膿腫處于最高位置，輕拍患部，每日2～310～15化痰藥常用的祛痰藥可以口服溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等，還可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。外科治療少數肺膿腫患者內科治療效果不佳，炎癥不能控制，可考慮外科治療，如3個月抗感染治療膿腔不縮小或反復發作、大咳血危及生命等。（二）支氣管擴張癥合并感染控制感染素、林可霉素、喹諾酮類藥物等。排痰引流保持支氣管通暢常采用：①體位引流：采用拍背振蕩、頭低胸高的方法咳嗽排痰。②使用祛痰藥物：常用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等，較重發作時可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液，每日1～2靜脈點滴氨茶堿，必要時可用支氣管舒張劑受體激動劑或異丙托溴銨）霧化吸入。咳血的處理少量咳血或僅有痰中帶血，云南白藥0.5g，每日3次。中等量或大量咳血應采取以下措施：側臥位，胸部放置冰袋，垂體后葉素或氨甲環酸等靜脈給藥止血。（三）大葉性肺炎抗菌藥物治療株感染者。抗菌藥物可聯合應用，療程通常為7～143天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數天。對癥支持療法熱量和維生素的攝入。肺癰的特征性臨床表現中，錯誤的是（）A.咳嗽B.胸痛C.發熱D.咳吐腥臭膿痰E.咯鐵銹色痰『正確答案』E腥臭濁痰甚則膿血相兼為主要特征。治療肺癰成癰期，應首選的方劑是（）銀翹散CDE『正確答案』B『答案解析』肺癰成癰期身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。治法：清肺化瘀消癰。代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減。歲。10轉側不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。其診斷是（）A.肺癰初期BCDE.咳嗽痰熱蘊肺證『正確答案』C『答案解析』肺癰成癰期身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。治法：清肺化瘀消癰。代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減。黃膩，舌質紅，脈滑數。治療應首選的方劑是（）銀翹散C.加味桔梗湯D.桔梗杏仁煎E.如金解毒散『正確答案』C『答案解析』辯證為肺癰潰膿期咳吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或數實。治法：排膿解毒。代表方：加味桔梗湯加減。細目六肺癆輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見。要點一概述元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。元·葛可久《十藥神書》收載十方，為治療肺癆我國現存的第一部專著。明·虞摶《醫學正傳·要點二病因病機（一）肺癆的病因感染“癆蟲”正氣虛弱（二）肺癆的基本病機及轉化癆蟲蝕肺，耗損肺陰，進而演變發展，可致陰虛火旺，或導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言，主要在肺。要點三診斷和類證鑒別（一）肺癆的診斷要點。以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現。初期病人僅感疲勞乏力、干咳、低熱、食欲不振，形體逐漸消痩。（二）類證鑒別肺癆與虛勞《內經》、《金匱要略》均將肺癆（癆瘵）病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。肺癆與肺痿癰、肺癆、久嗽等導致肺葉痿弱不用，俱可成痿。正如《筆花醫鏡·同，及其成勞則一也。”《外臺秘要·咳血、潮熱、盜汗為特征。要點四西醫相關疾病的診斷與鑒別（一）診斷肺結核血、胸痛、呼吸困難、婦女月經失調等為主。由于病情及體征表現多樣，以下以四類肺結核分述：原發型肺結核原發型肺結核是指初次感染而發病的肺結核，肺部的原發病灶多發生于通氣良好的肺部如上葉底部、下X淋巴管增粗和肺門淋巴結腫大。血行播散型肺結核血行播散型肺結核為干酪病灶液化潰入肺血管內后，結核菌肺內廣泛播散所致，多為原發型肺結核發可有高熱、呼吸困難等，可并發結核性腦膜炎；早期病灶在X線下不明顯，常致誤診，通常在起病3～4周后，胸片顯示雙肺滿布邊緣整齊、大小在1～3mm核X線顯示大小不等、新舊不一的病灶，密度和分布均不一致，多在兩肺上、中野。繼發型肺結核多發生于成人，病程長，易反復。肺內病變多為含有大量結核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進展，病灶可形成干酪樣壞死、液化，可演變為空洞和支氣管播散，同時又多出現病變周圍纖維組織增生，使病X。結核性胸膜炎結核性胸膜炎是胸膜感染結核菌或對結核菌過敏反應所致，臨床上分為干性及滲出性兩種。干性胸膜炎病變側胸膜有纖維素滲出，滲出液少，故胸膜粗糙，隨呼吸與咳嗽產生胸痛；聽診時有胸膜摩擦音X檢查無明顯異常。滲出性胸膜炎胸膜內有不同程度的滲出液，發病急，高熱、胸痛、咳嗽、氣促，體征有患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱、氣管向健側移位，觸診語音震顫減低，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減弱實驗室及其他檢査結核菌檢查：痰找結核菌是確診肺結核最特異的方法。胸部X。胸部有助于發現微小或隱蔽區病變及孤立性結節的鑒別診斷。肺結核的常見X線表現有：滲出性病灶表現為云霧狀或片絮狀，密度較淡，邊緣模糊結核菌素試驗：此試驗是診斷有無結核感染的參考指標，卡介菌純蛋白衍化物皮內注射ml（5U）,（二）鑒別診斷肺結核與肺癌肺癌多見于40歲以上患者，可有長期吸煙史，常無毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進行性消痩。X線可有特征性改變。脫落細胞檢查、纖維支氣管鏡檢查以及活組織檢查有助于鑒別診斷。肺結核與慢性支氣管炎慢性支氣管炎發病年齡較大，常無明顯的全身中毒癥狀，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰檢無結核菌，X線僅見肺紋理改變，抗感染治療有效。老年肺結核患者常與之共存，應注意鑒別。肺結核與肺炎球菌肺炎X陰影，白細胞數及中性粒細胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。肺結核與支氣管擴張X粗或卷發狀陰影，胸部CT要點五辨證論治（一）肺癆的辨證要點病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，現陰陽兩虛之候。同時注意四大主癥的主次輕重及其病理特點，結合其他兼癥，辨其證候所屬。（二）肺癆的治療原則根據體質強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以的病理特點，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。《醫學正傳·（三）肺癆的分證論治肺陰虧損證見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，舌苔薄白，邊尖紅，脈細數。治法：滋陰潤肺。代表方：月華丸加減。常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。虛火灼肺證嗆咳氣急，痰少質黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數。治法：滋陰降火。代表方：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。蟲夏草等。氣陰耗傷證怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色（白光）白，顴紅，舌質光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數。治法：益氣養陰。代表方：保真湯或參苓白術散加減。常用藥：黨參、黃芪、白術、甘草、ft百合、紫菀、冬花、蘇子等。陰陽虛損證心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經閉，苔黃而剝，舌質光淡隱紫，少津，脈微細而數，或虛大無力。治法：滋陰補陽。代表方：補天大造丸加減。常用藥：人參、黃芪、白術、ft藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當歸、枸杞、ft膠、紫河車等。要點六西醫相關疾病的西醫治療肺結核化學治療使用敏感藥物，一般聯用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等3個以上殺菌劑，療程6～123X對癥治療理降溫等；咳嗽、咳痰可不必用藥，但劇烈干咳時可服可待因等鎮咳，痰多黏稠者可用化痰藥。咯血的緊急處理立即吸氧，應采取患側臥位，輕輕將氣管內存留的積血咳出。在搶救大咯血時，應特別注意保持呼吸5U5040ml5500ml細目七肺脹肺脹是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。要點一概述候。早在《內經》就有關于肺脹病名的記載，并指出了病因病機及證候表現，如《靈樞·脹論》篇說仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇指出：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”書中所載治療肺脹之越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方至今仍被臨床所沿用。此外在《痰飲咳嗽病脈證并治》篇中所述之支飲，癥見“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，當亦屬于肺脹范疇。多端，還當與咳嗽、痰飲（支飲、溢飲）等互參，注意與心悸、水腫（喘腫）、喘厥等病證的聯系。要點二病因病機（一）肺脹的病因情發作或加劇。久病肺虛感受外邪（二）肺脹的基本病機及轉化病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見同病。但純屬陰虛者罕見。正虛與邪實每多互為因果。要點三診斷和類證鑒別（一）肺脹的診斷要點有慢性肺系疾患病史多年，反復發作，時輕時重，經久難愈。多見于老年人。肩，目脹如脫，煩躁不安，日久可見心慌動悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴重者可出現喘脫。常因外感而誘發。其他如勞倦過度、情志刺激等也可誘發。（二）類證鑒別發，病情加劇時，還可表現為痰飲病中的“支飲”證。凡此倶當聯系互參，掌握其異同。要點四西醫相關疾病的診斷與鑒別（一）診斷慢性肺源性心臟病肺、心功能代償期（包括緩解期）活動后心悸、氣促加重。體征：①肺動脈瓣區第二心音亢進（提示肺動脈高壓）。②三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動，多提示有右心室肥厚、擴大。③部分病例因嚴重肺氣腫使胸腔內壓升高，上腔靜脈回流受阻，可出現頸靜脈充盈；又因膈肌下降，肝下緣可在肋下觸及，酷似右心功能不全的體征，但此時靜脈壓無明顯升高，肝臟無淤血、前后徑并不增大，且無壓痛，可予鑒別。肺、心功能失代償期（包括急性加重期）多由急性呼吸道感染所誘發。除上述癥狀加重外，相繼出現呼吸衰竭和心力衰竭。重者可出現頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。二氧化碳潴留頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡。重癥出現幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯亂和昏迷等精神、神經癥狀，以致死亡。少尿。主要體征為頸靜脈明顯怒張，肝腫大伴有壓痛，肝頸靜脈反流征陽性，下肢水腫明顯，并可出現腹水。因右心室肥大使三尖瓣相對關閉不全，在三尖瓣區可聽到收縮期雜音，嚴重者可出現舒張期奔馬律。也可出現各種心律失常，特別是房性心律失常。病情嚴重者可發生休克。少數患者亦可出現急性肺水腫或全心衰竭。并發癥神經癥狀的一種綜合征。為肺心病死亡的首要原因。臨床常見神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表現，神經系統檢查可出現腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等體征。普遍存在呼吸性酸中毒。常因體內代償情況的不同或并存其他疾病的影響，還可出現各種不同類型的酸堿平衡失調及電解質紊亂，如肺心病急性加重期，治療前，往往是呼吸性酸中毒并發代謝性酸中毒及高鉀血癥；治療后，又易迅速轉為呼吸性酸中毒并發代謝性堿中毒及低鉀、低氯血癥而加重神經系統癥狀。由于急性嚴重心肌缺氧，可出現心室顫動以至心臟驟停。重呼吸道及肺部感染、細菌毒素所致微循環障礙引起；②心源性休克由嚴重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性損傷所致心排血量銳減引起；③失血性休克由上消化道出血引起。因高碳酸血癥時，胃壁細胞碳酸酐酶的活性增加，使氫離子釋出增多，產生應激性潰瘍而出血。其他功能性腎衰竭、彌散性血管內凝血等。實驗室及