會計學1STEMI臨床救治路徑綜合醫(yī)院的實踐STEMI再灌注策略STEMI盡早、充分、持續(xù)實現(xiàn)心肌再灌注最大限度地挽救頻死心肌保護心臟功能溶栓PCI急診CABG第1頁/共26頁時間就是心肌0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死程度血管閉塞時間第2頁/共26頁NRMI2:隨著D-B時間的延長死亡率增加第3頁/共26頁由于我國絕大部分醫(yī)院為綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院STEMI診治的實踐具有更廣泛的代表性，完善綜合醫(yī)院的STEMI診治體系也更具推廣和指導意義STEMI患者住院期間的治療和出院后遠期隨訪均由心血管專科醫(yī)師完成，近年來，在冠心病治療技術方面，大型綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間的差距已明顯縮小與專科醫(yī)院比較，綜合醫(yī)院在STEMI診治方面最大的不同之處在于STEMI患者的早期處理：絕大部分患者首診于急診科，首度接診醫(yī)師可能并非心血管專科醫(yī)師而正是早期處理，尤其是能否進行及時的早期再灌注治療與STEMI患者的預后關系最為密切綜合醫(yī)院的特點第4頁/共26頁綜合醫(yī)院的特點普通急診科醫(yī)師：對非缺血胸痛診治和其它系統(tǒng)合并癥處理方面較專科醫(yī)師存在一定優(yōu)勢，但是：在ACS診斷和危險分層等方面與心血管專科醫(yī)師客觀上存在一定差距工作強度大，難以嚴密動態(tài)觀察病情變化，更容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，尤其是臨床表現(xiàn)不典型的患者第5頁/共26頁綜合醫(yī)院的特點普通急診科醫(yī)師對ACS規(guī)范化治療，尤其是STEMI早期再灌注的意義了解和接受程度不如心血管專科醫(yī)師，缺乏對STEMI診治中“時間就是心肌，時間就是生命”的緊迫感，容易延誤治療急診科接診后，如疑診STEMI，再請心內(nèi)科二線會診，事實上也造成治療時間的延誤急救中心—急診室—心內(nèi)科二線—入院處—接診室—CCU—導管室這一傳統(tǒng)的入院流程太長。第6頁/共26頁胸痛患者診治的現(xiàn)狀

從而導致了目前綜合性醫(yī)院，也是我國大部分醫(yī)院胸痛患者診治的現(xiàn)狀：誤診、漏診率仍然較高臨床評估和處理不夠規(guī)范、及時“無辜”住院患者較多第7頁/共26頁現(xiàn)狀：CAPACS研究ST段抬高心肌梗死患者，癥狀12小時內(nèi)接受初步再灌注治療（急診PCI或溶栓）：有導管室的醫(yī)院36%無導管室的醫(yī)院31%第8頁/共26頁第9頁/共26頁現(xiàn)狀北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究：北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9％其中15.4％接受了溶栓治療，65.5％接受了急診介入治療平均開始溶栓時間(Door-to-needle,D2N)為83分鐘，入門-球囊時間（Door-to-baloon,D2B）為132分鐘。只有7％接受溶栓患者D2N時間<30分鐘，只有22％的患者D2B時間<90分鐘第10頁/共26頁綜合醫(yī)院的實踐：解決之道完善“胸痛中心”的建制，培養(yǎng)專業(yè)化的胸痛中心隊伍：完善“臨床路徑”的實施，規(guī)范胸痛患者的診斷和處理程序中華醫(yī)學會心血管病學分會：《“胸痛中心”建設中國專家共識》衛(wèi)生部：急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

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“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念；通過多學科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學科）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄危粚π赝椿颊哌M行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生；準確篩查出心肌缺血低危患者，達到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預后的目的。中華醫(yī)學會心血管病學分會：《“胸痛中心”建設中國專家共識》第12頁/共26頁臨床路徑干預：CPACS-2初步分析12個月臨床路徑干預后：發(fā)病12小時內(nèi)到達醫(yī)院的STEMI患者接受再灌注治療的比例有增加趨勢；進門至球囊擴張時間（DtoB）縮短；復合終點（心肌梗死、腦卒中和死亡）在二級和三級醫(yī)院均有減少趨勢在我國實施臨床路徑是提高ACS患者醫(yī)療質(zhì)量，減少指南與臨床實踐差距，從而改善預后的有效干預措施。

高潤霖：實施臨床路徑縮小急性冠狀動脈綜合征臨床實踐與指南差距

第13頁/共26頁STEMI臨床救治路徑

---綜合醫(yī)院：北京朝陽醫(yī)院的實踐STEMI急診PCI綠色通道的建立和堅持STEMI急診綠色通道的完善和發(fā)展主動為急診科醫(yī)師提供ACS知識培訓：ACS國際研討會，國家級繼續(xù)教育學習班。及時將收住ACS患者入院后診治、預后情況反饋急診科醫(yī)師建立急診CABG綠色通道，為急診PCI保駕與急救中心建立聯(lián)系，心血管專科醫(yī)師第一時間接診，縮短D-B時間第14頁/共26頁綠色通道的建立和堅持于1995年在胡大一教授帶領下，在國內(nèi)率先建立急性心肌梗死救治綠色通道，開展急診PCI治療變“急救中心—急診室—住院處—接診室—CCU—導管室—CCU”這一傳統(tǒng)的入院流程為“急救中心—急診室—導管室—CCU”的綠色通道流程朝陽醫(yī)院綠色通道自建立之日起，至今已經(jīng)16年，保證一年365天，每天24小時全天侯開放6個急診PCI值班小組（按指南人員資質(zhì)設立）：由PCI獨立術者1名，導管室二線醫(yī)師1名，護士、技師各1名，研究生、進修醫(yī)師多人組成一個急診PCI值班小組，連續(xù)值班一周。要求：所有值班小組人員在接到電話后30分鐘內(nèi)回到導管室第15頁/共26頁1995-2010年急診冠脈介入手術情況至2011年共完成急診PCI超過4000例第16頁/共26頁生命的“綠色雙通道”：急診CABG急診冠脈搭橋（CABG）并非是開展直接經(jīng)皮冠脈介入治療的必要條件，但對2-5%直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應立即實施急診CABG。直接PCI和急診CABG構(gòu)成了ACS患者的生命安全有最大保障的生命“綠色雙通道”第17頁/共26頁新的綠色通道與急救中心建立聯(lián)系，將綠色通道外延，急救中心如發(fā)現(xiàn)可疑STEMI病人,立即電話通知心臟中心二線心臟中心二線在急診室門口迎候病人，在病人到達后立即接診處理，不再經(jīng)過急診科醫(yī)師分診將“急救中心—急診科醫(yī)師—心內(nèi)科二線—導管室—CCU”的傳統(tǒng)綠色通道流程改為“急救中心—心內(nèi)科二線—導管室—CCU”的新型綠色通道第18頁/共26頁北京朝陽醫(yī)院胸痛中心胸痛患者急救中心急診科搶救室觀察留觀缺血性胸痛非缺血性胸痛導管室普通病房其他科室離院胸痛中心危險分層個體化評估CCU第19頁/共26頁Door-Balloon時間：平均85分鐘由3部分時間組成：就診到病人同意治療時間病人同意治療到進導管室時間入導管室至球囊擴張時間313024D-B急診介入治療時間段分析第20頁/共26頁STEMI臨床救治路徑：綜合醫(yī)院實踐的將來

加強科普教育，讓更多的患者知道“有胸痛，盡快來醫(yī)院”，并應當選擇急救中心轉(zhuǎn)運。擴大加深與急救中心的合作，主動提供培訓，抬高急救人員對STEMI的診斷水平，進一步增加心臟科專科醫(yī)師直接接診的比率。對于條件成熟的地區(qū)和醫(yī)院，可以由急救中心醫(yī)師確診后直接轉(zhuǎn)運導管室，縮短D-B時間。急救中心醫(yī)師在轉(zhuǎn)運途中就應盡快給予抗栓治療（阿司匹林、氯比格雷、或IIb/IIIa受體拮抗劑），對于明確已經(jīng)表示拒絕急診PCI的患者，可考慮院前溶栓。第21頁/共26頁DIRECT-STEMI研究：

急救車直接轉(zhuǎn)送導管室ChineseMedicalJournal2011;124(6):