2018年8月份護理疑難病例討論地點:地點:地點:護士地點:護士時間:主持人：呂琳長辦公室時間:病人姓名：住院號：診斷：急性心肌梗死（廣泛前壁下壁右室）、941208941208941208級、高血壓、左肺癌術(shù)后室顫、電除顫后、心源性休克、心肺復(fù)蘇后、killip4參加人員簽名:941208級、高血壓、左肺癌術(shù)后主持人：呂琳：大家晚上好，現(xiàn)在我們進行2018.2疑難病例討論，討論的內(nèi)容是18床張虎嶺急性心肌梗死（廣泛前壁下壁右室）、室顫、電除顫后、心源性休克、心肺復(fù)蘇后、killip4級、高血壓、左肺癌術(shù)后針對此病例，我們此次討論的目的是：如何做好急性心肌梗死患者的病情觀察。樊美悅：18床張虎嶺男60歲主管醫(yī)生：高妮妮一級護理主要診斷：急性心肌梗死（廣泛前壁下壁右室）、室顫、電除顫后、心源性休克、心肺復(fù)蘇后、killip4級、高血壓、左肺癌術(shù)后主要病情：患者因突發(fā)胸背部悶脹感5小時于8月10H11:33入院，患者于外院診斷為急性心肌梗死（廣泛前壁下壁右室），于8:56患者出現(xiàn)突然意識喪失，，心電圖示室顫，給予心肺復(fù)蘇，腎上腺素應(yīng)用，電除顫4次轉(zhuǎn)為竇性心律，為行急診手術(shù)轉(zhuǎn)入我院。入院時查體：T36.3℃,P74次/分，R17次/分，BP104/72mmHg,既往有高血壓1年，左肺癌術(shù)后1年病史。患者入院后立即行急診PCL患者手術(shù)結(jié)果示冠脈呈左優(yōu)勢型，LM正常，LAD近中段100%閉塞，TIMI分級。級，LCX未見異常，TIMI分級3級，RCA發(fā)育細(xì)小，近中段可見90%狹窄，TIMI分級3級，于LAD植入支架一枚，患者術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，胸痛不適，心電監(jiān)護示竇性心律伴有短陣室速，頻發(fā)早搏，遵醫(yī)囑給予多巴胺，嗎啡，胺碘酮，替羅非班應(yīng)用，多巴胺5ug/kg/min,替羅非班7ml/h,胺碘酮Img/min靜脈泵入通暢無不良反響，于12點50返回病房，患者患者神志清，精神不振，呼吸平穩(wěn)，自述無胸痛不適，持續(xù)吸氧3L/min通暢，心電監(jiān)護示:竇性心律，頻發(fā)室性早搏，短陣室速。多巴胺5ug/kg/min,替羅非班7m1/h,胺碘酮Img/min靜脈泵入通暢無不良反響。右槎動脈穿刺處壓迫器加壓包扎完好無破損，梯動脈搏動好。遵醫(yī)囑長期給予阿司匹林腸溶片，氯叱格雷片抗凝應(yīng)用，單硝酸異ft梨酯擴冠，美托洛爾調(diào)節(jié)心率，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，丹參多酚酸鹽活血化瘀，復(fù)合輔酶營養(yǎng)心肌。導(dǎo)患者進食低鹽低脂飲食，少量多餐，勿過飽，指導(dǎo)患者床上大小便，大便勿用力，表示理解配合e——醫(yī)囑通知病危，告知學(xué)者及家屬，示理解。患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療與護理。患者血標(biāo)本結(jié)果示：CK507.4U/L、CKMB81.2U/L>TNI2.16ng/ml>凝血酶原時間46.9sec,PT活動度10%,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率3.86,遵醫(yī)囑將替羅非班注射液調(diào)至5ml/h微量泵泵入，說明目的，表示理解。8月11日患者神志清，精神不振，呼吸平穩(wěn)，自述無胸痛不適，疼痛評分:0分。持續(xù)吸氧3L/min通暢，心電監(jiān)護示:竇性心律，偶有室性早搏。心率60次/分，血壓105/72mmHg,右槎動脈穿刺處壓迫器加壓包扎完好無破損，槎動脈搏動好，多巴胺5ug/kg/min,胺碘酮0.5mg/min,替羅非班5m1/h靜脈泵入，講解藥物的作用表示理解。患者血壓維持在100-110/70-76mmmmHg,遵醫(yī)囑給予停用多巴胺靜脈泵入，心電監(jiān)護示竇性心律，無短■室速，室早，停用胺碘酮靜脈泵入。遵醫(yī)囑給予福松通便治療。患者血標(biāo)本結(jié)果示：CK4026U/L、CKMB304.8U/L.TNI4010ng/mK通知醫(yī)生，表示知曉。指導(dǎo)患者絕對臥床休息，大便勿用力。8月12日患者神志清，精神不振，呼吸平穩(wěn)，自述無胸痛不適，疼痛評分:0分。持續(xù)吸氧3L/min通暢，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，心率57-76次/分，血壓83-105/52-65mmhg,血氧飽和度96%-98%。右撓動脈穿刺處紗布包扎完好，無破損，棱動脈搏動好。患者血標(biāo)本結(jié)果示：凝血酶原時間12.3sec,PT活動度92%,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.02,替羅非班泵入完畢，遵醫(yī)囑停用，遵醫(yī)囑停病危，給予低分子肝素抗凝治療。8月15日患者神志清，精神好呼吸平穩(wěn)，自述無胸痛不適，疼痛評分:0分。持續(xù)吸氧3L/min通暢，心電監(jiān)護示:竇性心律，律齊，心率64次/分，血壓93/53mmhg,血氧飽和度98%CK255U/L、CKMB10.3U/L>TNI2542ng/mL通知醫(yī)生，表示知曉。指導(dǎo)患者床上活動，勿用力。8月16日患者患者神志清，精神好，呼吸平穩(wěn)，自述無胸痛不適，疼痛評分:0分。患者血壓94/62mmHg,大小便正常。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護，吸氧，指導(dǎo)患者緩慢下床活動。8月17日患者神志清，精神好，呼吸平穩(wěn)，自述無胸痛不適，疼痛評分:0分。患者血壓90/53mmHg,大小便正常。患者心臟彩超結(jié)果示：冠心病急性心肌梗塞（廣泛前壁、心尖部）左室整體收縮功能減低左心舒張功能減退EF46%肺CT結(jié)果示：右肺術(shù)后表現(xiàn)左肺多發(fā)微結(jié)雙肺少量炎癥右肺多發(fā)纖維灶左側(cè)胸膜增厚縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)主動脈管狀動脈鈣化左冠前降支支架樣高密度影。現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，自述無胸悶痛不適，疼痛評分:0分，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠可，大小便正常。呂琳下邊我們針對患者的病情，討論一下如何做好心梗患者的病情觀察？姜雨欣：1患者在外院心律失常行電除顫4次復(fù)律，要注意觀察患者電復(fù)律部位的皮膚，有無灼傷，做好皮膚護理。2密切觀察患者病情變化，有無胸悶痛不適及心率/律、血壓變化、手術(shù)穿刺部位有無出血，血腫及槎動脈搏動情況。叢噪：1密切觀察患者病情變化，有無胸悶痛不適，給予心電監(jiān)測，密切觀察心率/律、血壓變化，做好記錄，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。2密切觀察患者血標(biāo)本結(jié)果，患者凝血結(jié)果異常，觀察穿刺部位有無出血傾向，注射部位有無瘀斑。觀察患者心激酶改變u3注意觀察患者大小便情況，絕對臥床期間注意勿用力04患者手術(shù)過—程中出現(xiàn)血壓下降，胸痛不適，心電監(jiān)護示竇性心律伴有短陣室速，頻發(fā)早搏，給予多巴胺，胺碘酮應(yīng)用注意輸液部位有無紅腫外滲，同時也要注意觀察患者的心率律,血壓變化。閆莉:1密切觀察患者生命體征變化，動態(tài)的評估患者有無胸悶痛不適，心電圖變化。2密切觀察患者各項血標(biāo)本結(jié)果。3遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的效果，有無副作用。應(yīng)用多巴胺，胺碘酮等血管活性藥物，注意觀察輸液部位有無紅腫外滲，同時也要注意觀察患者的心率律，血壓變化。4指導(dǎo)患者進低鹽低脂飲食，急性期絕對臥床休息，保持大便通暢，大便勿用力。5做好交班，重點交接患者各項陽性輔助檢查。蓋曉燕：密切觀察患者手術(shù)部位有無出血，血腫。指導(dǎo)患者術(shù)后多飲水促進造影劑的排泄，觀察患者尿量，術(shù)后2小時尿量約800mL卓瑩瑩：1密切觀察患者病情變化，有無胸悶痛不適，注意觀察患者各項生命體征，尤其是血壓的變化，血壓過低警惕出現(xiàn)心源性休克。2患者凝血結(jié)果異常，注意患者神志變化，警惕腦出血發(fā)作，手術(shù)部位有無出血血腫，注意保護穿刺部位，防止反復(fù)穿刺。3患者既無有左肺癌術(shù)后的病史，這次有急性心梗支架植入術(shù)后，注意做好患者心理護理，樹立對抗疾病的信心。丁姿藝：1患者院外行電除顫復(fù)律，應(yīng)該注意觀察患者電復(fù)律部位的皮膚，有無灼傷，做好皮膚護理。2做好患者基礎(chǔ)護理，做好六潔四無。3嚴(yán)密觀察患者病情變化，有無并發(fā)癥的發(fā)生。4遵醫(yī)囑用藥，同時要注意有無藥物配伍禁忌。5指導(dǎo)患者急性期絕對臥床休息，保持大便通暢，大便勿用力。6做好患者心理護理，樹立對抗疾病的信心，積極配合治療。張悅：1指導(dǎo)患者進低鹽低脂飲食。2密切觀察患者生命體征，觀察患者有無胸悶、痛發(fā)作。3注意實驗室檢查結(jié)果、心臟彩超等輔助檢查結(jié)果。4做好風(fēng)險平安防范劉超：加強患者心理護理，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。秦小娜：1密切觀察患者生命體征情況，尤其是血壓、心率律的情況。2觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。3注意觀察患者陽性體征，電解質(zhì)、心肌酶的情況。4患者臥床期間，指導(dǎo)患者床上活動，預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。5患者手術(shù)結(jié)果示：冠脈呈左優(yōu)勢型，LM正常，SD近中段100%閉塞，RCA發(fā)育細(xì)小，近中段可見90%狹窄，于LAD植入支架一枚，但右冠未解決，應(yīng)指導(dǎo)患者出院后要按時服藥，不適時及時就醫(yī)。蔡愛寧：1患者應(yīng)有用管活性藥物，一定要注意防止藥物外滲，交接班要仔細(xì)觀察，夜間巡視時管線不好，可以采用比照觀察法，同時觀察兩側(cè)肢體情況，如果回血很好,滴入通暢，但患者自述有疼痛不適感時，一定要及時更換。2與介入科手術(shù)交接時，一定要詢問手術(shù)過程中是否順利、術(shù)中用造影劑的量、手術(shù)部位是否正常、術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)、途中是否有不適感，詢問清楚后在交接單上簽字，如果交接不清時及時打詢問介入科和醫(yī)生。3患者術(shù)后返回病房，及時通知醫(yī)生前往病房查看患者，并做心電圖檢查04患者有過癌癥術(shù)后病史，做好心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5做好氧療護理，交接班時查看氧流量、是否通暢、吸氧后血氧飽和度情況。6做好飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進食低鹽低脂飲食，進食量、種類是否符合要求。7觀察實驗室各項指標(biāo)，如電解質(zhì)、心肌酶情況，如果心肌酶指標(biāo)下降，指導(dǎo)患者循序漸進下床活動，活動量勿過大。8保持大便通暢，如果3天未解大便，及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，做好宣教，告知患者大便勿用力。呂琳：大家說的都很全面，現(xiàn)在我們總結(jié)一下：如何做好心梗患者的病情觀察？1接到急診馬上要收治一名急性心梗患者，首先要準(zhǔn)備好監(jiān)護床位，備好吸氧監(jiān)護，搶救車，除顫儀，微量泵等。2患者入院后立刻給予監(jiān)護吸氧，建立靜脈通路，于急診護士詳細(xì)交接，詢問患者在急診進行過哪些處理，詢問患者自己的感覺，胸痛有無好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。3患者行急診手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后要與介入科護士詳細(xì)交接，了解患者手術(shù)過程是否順利，造影劑用量及處理。觀察患者手術(shù)穿刺部位有無出血，血腫。患者胸痛病癥是否好轉(zhuǎn)。患者的手術(shù)結(jié)果。4密切觀察患者病情變化，有無胸悶痛不適，注意觀察患者各項生命體征，患者室顫電復(fù)律，警惕再次出現(xiàn)室顫，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，5遵醫(yī)囑用藥，了解用藥后的療效及有無不良反響。應(yīng)用多巴胺，胺碘酮等血管活性藥物，注意觀察輸液部位有無紅腫外滲，同時也要注意觀察患者的心率律，血壓變化。6注意觀察患者實驗室檢查結(jié)果、心臟彩超等輔助檢查結(jié)果。7做好基礎(chǔ)護理，注意六潔四無。8做好平安護理，防止跌倒墜床的發(fā)生。9做好心理護理，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。10做好飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進食低鹽低脂飲食，少食多餐，保持大便通暢，大便勿用力，如果3天未解大便，及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。患者心肌酶指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，