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文檔簡介

定點醫療機構變更申請表（新版）申請單位名稱醫保代碼法定代表（新版）人（主要負責人）申請日期年月日申請變更事項及原因變更事項變更前變更后變更原因：法定代表（新版）人（主要負責人）簽字：年月日申請單位蓋章申請單位經辦人：聯系：注：1.需提供的材料：（1）申請單位變更后的醫療執業許可證正、副本原件及加蓋單位章的復印件；（2）申請單位變更后的事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或營業執照的正、副本原件及加蓋單位章的復印件。（3）變更記錄（無變更記錄的提供變更前證照復印件并加蓋單位章）。（4）承諾書等。定點醫療機構變更單位名稱承諾事項本單位《XX市醫療保險定點醫療機構協議管理暫行方法》有關變更單位名稱的規定，特作如下承諾：.自—年—月—日起，單位名稱由變更為O.保證提供材料的真實性與準確性，如提供材料不真實、不準確，承當由此引起的一切經濟和法律責任。.變更單位名稱后，按規定及時重新簽訂醫保服務協議，并對變更前單位的一切行為負責（包括經濟、法律責任）。違反上述承諾，愿承當一切責任。單位法定代表（新版）人（簽字）:新單位（蓋章）：定點醫療機構變更單位法定代表（新版）人

承諾事項本單位《XX市醫療保險定點醫療機構協議管理暫行方法》有關變更單位法定代表（新版）人等事項的規定，特作如下承諾：.自—年—月—日起，本單位法定代表（新版）人由變更為0.保證提供材料的真實性與準確性，如提供材料不真實、不準確，承當由此引起的一切經濟和法律責任。.變更單位法定代表（新版）人后，按規定及時重新簽訂醫保服務協議，并對變更前單位的一切行為負責（包括經濟、法律責任）。違反上述承諾，愿承當一切責任。承諾單位新法定代表（新版）人（簽字）：承諾單位（蓋章）:定點醫療機構變更單位名稱、法定代表（新版）人承諾

事項本單位《XX市醫療保險定點醫療機構協議管理暫行方法》有關變更單位名稱、法定代表（新版）人等事項的規定，特作如下承諾：.自—年—月—日起，本單位法定代表（新版）人由變更為O單位名稱由變更為0.保證提供材料的真實性與準確性，如提供材料不真實、不準確，承當由此引起的一切經濟和法律責任.變更單位名稱、法定代表（新版）人后，按規定及時重新簽訂醫保服務協議，并對變更前單位的一切行為負責（包括經濟、法律責任）。違反上述承諾，愿承當一切責任。新單位法定代表（新版）人（簽字）：新單位（蓋章）：年月日定點醫療機構變更單位執業地址承諾事項本單位《XX市醫療保險定點醫療機構協議管理暫行方法》有關單位執業地址變更事項的規定，特作如下承諾：.自—年—月一日起，，本單位執業地址由變更為O.遷入新址后，新址上的醫療機構建筑面積等到達定點醫療機構協議管理方法規定的要求。.遷入新址后，原址上的定點醫療機構標牌、名稱等摘除，原址上的醫療機構不再以定點醫療機構名稱執業。.保證提供材料的真實性與準確性，如提供材料不真實、不準

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