《法醫學》全冊配套教學課件4*法醫學

LegalMedicine主要內容1.概況outline2.法醫學鑒定medicolegalidentification3.簡史briefhistory教學內容：1.理論課：教學進度表2.課外案例小組：課堂答疑，幫幫我、考考你、亮閃閃3.學習心得(課堂內容或自選題目)4.教改調查問卷學科成績：隨堂考勤：12分，4分/次課，無故缺課超總課時1/3，取消學科成績，請假需有正當理由，提交假條。考試分數：70分，最后一次隨堂考試成績。課外學習：18分，包括課外小組、調查問卷、學習心得及建議等。模擬法庭：課外小組，法官、原被告方，法醫、輔助專家證人辯論會：《法醫學》課程內容：校園網：ttp///member/login.php賬號：學號/激活密碼888888內容：教學ppt，師生互動問題學習法醫學的意義知識結構和思維模式knowledgestructure執業法律意識legalawareness生物醫學證據保全evidencecollection辯護、質證medicolegalpositionpaper普通證人/專業證人professionalwitness執業鑒定人medicolegalexpert輔助專家證人assistantexpert

witnessIfthelawmadeyouawitness,remainamanofscience:

youhavenovictimtoavenge,noguiltyorinnocentpersontoruinorsave.Youmustbeartestimonywithinthelimitsofscience.6概況Overview概念Concept：司法案件中生物醫學證據鑒定的科學StateMedicine,MedicalJurisprudence,ForensicMedicine,LegalMedicine(p6)目的Aim：司法科學、公正(刑訴法48,53,59,60)任務Mission：司法案件的生物醫學證據依據Basis：證據法學程序原則生物醫學科技手段不同物證的偵查線索和立案依據-1死亡案件：死因、死亡方式他殺，事故→立案putonfile自然(疾病)，自殺→不立案傷殘案件：損傷程度/傷殘等級輕微傷slightinjury→治安處罰punishforpublicorder輕傷minorinjury→自訴privateprosecution重傷severeinjury→公訴publicprosecution傷殘degreeofdisability民事、刑事附帶民事賠償物證Materialevidence：親權/子鑒定，個人識別，其他不同案情的司法審判量刑的依據-2⑴刑事案件criminalcase:死亡/傷殘/骨齡/保外就醫medicalparole⑵民事案件civilcase：死亡/傷殘⑶交通事故trafficaccident：⑷工傷事故industrialaccident：⑸行政案件administrativecase：⑹商品質量commercialcase：⑺醫療損害medicaldamage：⑻衛生防疫healthquarantine：⑼保險insurancecase：⑽殘疾certificateofdisability：⑾環保circumstancepollution：⑿運動員傷殘athletedisability：⒀軍人傷殘militaryevent：⒁動植物保護animal/plantprotection：----存在問題：司法審判量刑的依據-33其他⑴醫學發展medicinedevelopment：①醫療缺陷medicaldefect

②新病情newkindofdisease⑵司法發展juristicdevelopment：

①腦死亡braindeath②安樂死euthanasia

相關學科醫學Medicine：⑴基礎醫學-Anatomy;Histology;Genetics;Physiology;Biochemistry;Pathology,etal⑵臨床醫學-Surgery;Pediatrics;Internalmedicine;GynecologyandObstetrics,etal其他自然科學：Biology;Physics;Chemistry;Bionomics,etal人文科學Humanities：Jurisprudence;Ethnics,etal法醫學分支學科法醫學(Legalmedicine=Forensicmedicine)⑴法醫病理學(Medicolegalpathology)⑵法醫臨床學(MedicolegalclinicalMedicine)⑶法醫遺傳學(Medicolegalgenetics)：遺傳學,血清學⑷法醫人類學(Medicolegalanthropology)：骨,牙,皮紋⑸法醫毒物學(Medicolegaltoxicology)⑹法醫精神病學(Medicolegalpsychiatry)⑺法醫生物學(Medicolegalbiology)：其他生物組織證據的檢驗鑒定----法醫循證學:----刑事偵察技術:法醫Medicalexaminer法醫名稱Concept：

醫學檢驗者medicalexaminer,驗尸官coroner,專家證人expertwitness,鑒定人identifier規則Rule：①分科sorts;②資格qualification;③權利right;④職責duty;⑤回避withdraw;⑥責任responsibility:perjury法醫學鑒定medicolegalexamination鑒定工作三步驟：取證-循證-論證⑴取證：識別、提取、固定、檢驗/鑒定證據distinguish,collect,fix,testandidentifytheevidenceofbio-medicineaboutcase→全部可能相關因素的時空關系的客觀證據⑵循證：不確定和不掌握的本質關聯證據鏈scientificprinciple,generalacknowledgedtruth,generalknowledge

→相關生物醫學科學理論、公理和常識的理論證據⑶論證：舉證，正證/反正的思辨→唯一的客觀、科學、公正鑒定意見委托Commission：訴訟/訴前/非訴訟受理Acceptance：證據資料齊全之日算起，30工作日，疑難的可告知延長30d，或協議時間<2年檢驗Test：技術規范technicalstandardization紙質和電子資料永久保存，物質檢材一審結案>1年分析討論analysis/discusion：客觀、科學、公正、全面，排他性、社會性，內部研討無死角報告report：針對委托要求簽名underwrite：審核check：鑒定程序Identificationprocess17證據來源Sourceofevidence⑴現場勘驗Sceneinvestigation⑵尸體解剖Autopsy(deathcase)⑶活體檢查Physicalexamination(injurycase)⑷物證檢驗Testofmaterialevidence⑸文證審查Documentexamination18鑒定種類Sortsofidentification原鑒定(鑒定)primalidentification補充鑒定supplementaryidentification重新鑒定reorderingidentification會議鑒定meetingidentification咨詢意見advisoryopinion法醫鑒定人出庭的基本原則“三有”原則：有物可看、有理可說、有據可查依法：法定程序及時：法律時效客觀：實事求是，事實因果關系科學：基本科學原理、知識、技術、公理、常識獨立：不受任何干擾公平：公正，人人平等保密：國家、商業、個人秘密，偵查階段鑒定報告Reportofidentification概念Concept：意見書/報告內容Content：⑴一般概況naturalinstance⑵案情摘要summaryofdetailsofcase⑶檢驗過程、記錄/主要證據testrecord⑷分析說明analysis⑸鑒定意見conclusion⑹簽章signandaffix鑒定意見的價值

Conclusionofidentification性質Nature：scientificevidence≠judicialtrail(analysisopinionofexpert,nodegree,noarea,noauthority)方法Method：當時的公理、常規、基本理論知識common≠advancedscience(神判、口供、滴血認親)地位Station：naturalperson,expertwitness≠scientificjudge效力Effectiveness：evidentialpower>ordinaryevidence,mustneedtointerrogate世界法概括outlookofLegalMedicine民法/大陸法系Civillawsystem(France,German,Japan,etal):lawcode,

instituteofforensicmedicine普通法系Commonlawsystem(UK,US,etal)：customarylaw/jurysystem,legislativelaw),medicalexaminer/coronersystem社會主義法系Socialistlawsystem(前蘇聯，China,etal)：authoritativelaw,

police,procurator,college,popular→中國特色法醫簡史medicolegalBriefchronicle-1史前早期解剖學源于獵人、屠夫和廚師→遠古的動物內臟圖騰，古埃及木乃伊→尸體防腐3000BCImhotep,“MedicalSaint”,Egypt，法老御醫2200BCCodeofHammarabi,KingofBabylon400BC李悝,戰國《法經》BC335-280Herophilos解剖學著作，研究人體病因

“HippocraticOath”→WHO“DeclarationofGeneva”(medicalethics)44BCAntistious,OpeningautopsyofCaesa1247AD宋慈,南宋,《洗冤集錄》,“法醫學之父”1575ADPare,France,“Reportsincourt”1598ADFidele,Italy,“Relationofphysician”1621ADZacchia,Italy,“Questionsofmedico-legales”,教皇御醫“Fatheroflegalmedicine”1742ADMicheal,Germany,Firstlesson“StateMedicine”,“Corpusjurismedicolegal”,Firstjournal1788ADLouis,France,“Signsdelamorte”1815ADOrfila,France,“Traitedespoison”(toxicology)1816ADBertillon,France,“anthropometricmeasurement”1860ADPostgate,English,“Lawofadulterationact”1861ADVirchow,“Lawofautopsyfigurativelyspeaking”1869ADAmerica,“Producttest”→liabilitycapacity1892ADGolton,English,“fingerprint”1902ADLandsteiner,English,“ABObloodgroup”1930ADMD.林幾(德),北京大學醫學院法醫學教研室1932AD中國司法部法醫研究所,上海,林幾任所長1958AD中國取消法醫學專業(法制→人治)1983AD4部2院會議,恢復高等醫學院校法醫學教育1985ADDNA1995PCR，STR,SNP2003Imageautopsy(CT/MR)法醫簡史medicolegalBriefchronicle-2近代著名法醫學家—林幾教授思考題：法醫學概念及其學科分支，法醫學鑒定的任務和內容，涉及法醫鑒定的案件種類，《法醫學》學習目的？如何處理生物醫學真理相對性和法律時效性之間的矛盾？現行法醫鑒定種類及其相關法規的利弊，統一鑒定標準意義？例舉說明涉及法醫學鑒定的有關法律法規，及其共性和區別？法醫學鑒定及其基本程序和要求？臨床病理診斷與法醫病理診斷、醫生診斷與法醫鑒定的區別？鑒定的法律地位及質證？鑒定人及其資格、權利、義務、法律責任？鑒定人、專家輔助人、醫生證人與一般證人的區別？法醫鑒定對司法公正的意義，“無罪假定”、“沉默權”、“零口供”制度？各大法系的因果關系與法醫鑒定的關聯，區別事實因果關系和法律因果關系的法醫學意義？27歡迎5年制臨床醫學專業生報考

法醫學研究生社會需求：《侵權責任法》及其醫療損害責任鑒定就業去向：①公安局、檢察院-法醫/公務員②鑒定所/中心–鑒定助理、專職司法鑒定人③院校-教師(法醫學/病理學)④醫院-病理科、臨床各科、醫政科醫生⑤保險公司-理賠員教學模式：臨床醫學本科+實踐-科研型→法醫學碩士考核標準：①5年臨床醫學本科(學士)，自愿申請，擇優錄取3-5名/年；②身體健康，心理素質強；③社會責任感強，吃苦耐勞。法醫鑒定人出庭-準備一般準備：受理程序，委托事項，基本案情，參照標準；針對準備：提請方的疑點、難點、爭議點，特別是注意相關專業性問題；心理準備：精神飽滿，心態平和，耐心冷靜，舉止大方，態度誠懇，認真傾聽，抓住要點，簡明解答；專業準備：本專業領域內鑒定內容的科學性、準確性、合法性，備足相關證據資料、規范指南和參考文獻；角色定位：獨立的科學鑒證人，不代表任何一方，事實陳述而非觀點說服、科學證據而非審判決定；表達意見：思路清晰，言語流暢，堅定自信，圖文并茂，簡單明了，要給法官和書記員理解、思考和記錄的充分時間，可不具體回答非法醫學專業、涉密、個人隱私和名譽問題，條理性、邏輯性、直觀性、通俗性。物證檢驗Testofmaterialevidencematerialevidence：⑴尸體及其組織檢材corpseanditstissue

sample⑵毒物檢材poisonsample⑶致傷物injurioustool⑸其他相關物othermaterialsMedicolegalgenetics：①genetics;②immunology;③molecularbiologyMedicolegalchemistry：①chemicalanalysis;②chromatography;③massspectrum;④atomicabsorptionForensicphysics：SEM-energyspectrum

文證審查Documentexamination文證Documentevidence：⑴病志medicalrecord：⑵詢問筆錄casereport：⑶檢驗和鑒定報告test/identificationreport：⑷票據bill：⑸其他other：遺書testament

2008級學生反饋意見于老師拖堂，增加互動參加尸體解剖或觀看解剖錄像部分老師聲音不夠大興趣小組不錯反饋不夠，講解更具體上課簽到，堅持考勤制度(經常逃課者適當扣分或取消成績)成績嚴格限定選修人數，小班授課，PBL教學，小組案例討論法醫病理學PBL鑒定：溫故知新審核證據：證據資料種類/數量/交接簽收/保密案情摘要：案情/病歷-時間、地點、過程、情節病歷摘要：臨床診斷及其依據-陽性/陰性癥狀、體征、手術記錄、影像報告、化驗指標病理檢驗：系統尸檢，核查傷病情況→病理診斷毒物檢驗：排除/證實中毒分析循證：基于循證的基本醫學原理、醫療常規、公理、ICD的邏輯思維→病理-臨床/案情聯系分析死亡的所有相關因素，及其傷/毒-病-醫因果關系和原因力/傷亡方式、成傷機制、致傷物推斷、死亡時間等，針對委托事項逐一說明鑒定意見：概括委托事項的鑒定結果撰寫論文：經驗教訓及其社會、法制等思考、建議33哈佛校訓教育的真正目的：常惑常問(批判性/綜合性學習)。最好的學生評價是“這個學生給我的知識比我給他的多”，最差評價是“這個學生沒有給我任何新知識”。課堂上，每個學生都要發言，每節課1小時，1周內閱讀量200多頁，上課主要是檢測學生有沒有開拓課外新知識。美國人的思想活躍、開放，具有多元化價值觀。是否被學術界承認，不是看教材，而是看專著，必須有旁人沒有的內容。1/15/20237:23PM34法醫學工作者=專業-社會型成功=勤奮+方法+機遇/人才=責任+能力+知識教學(教育-學習)內容-方式：溫故知新⑴幼兒園/學前班：生活管理+社會適應⑵小/中學生：灌輸+興趣式→自然/社會常識/公理性知識⑶大學生：灌輸+實習式/案例啟發式→專業三基知識⑷研究生：小組PBL式+研究式/實踐式→創新性思維+探索新知識+協作精神⑸訪問學者+博士后：獨創性專向科研⑹實習生和進修生：師徒帶教→經驗式實踐⑺繼續教育：終身自我學習+學術交流+短期培訓的知識更新鑒定人的權力和義務權利：1了解案情，補充相關資料，詢問當事人、證人，勘驗現場2拒絕鑒定，對于違反法律的、提供虛假資料的、不提供所需材料的委托3獨立鑒定，不接受任何干擾，保持中立、自主發表意見、單獨發表不同鑒定意見4獲得酬勞，收取鑒定費、出庭補償費5申請保護，對于威脅自身和家人的人身財產安全的行為，提出控告和請求司法保護6其他法律規定的權利義務：1客觀、科學、公正地進行鑒定工作，《刑法》305條規定的偽證罪2在規定時間內，出具鑒定結論3保守案情、國家、商業秘密和個人隱私4出庭接受詢問和質證5妥善保管鑒定資料，不得脫失、損毀或挪用6遵守職業道德和紀律，不得行賄受賄、接受可能影響公正鑒定的請客送禮7依法主動回避鑒定人與一般證人的區別鑒定人：專家證人一般證人：《刑訴法》48條“凡是知道案件情況的人，都有作證的義務”⑴了解案件情況的人，不可選擇和替代，無回避問題；⑵只需陳述自己所耳聞目睹的案件事實；⑶無需專業知識，只要能正確認知和表述；⑷無了解案情資料的權利，證人之間分別詢問、不得相互接觸和交往鑒定結論的證據性質及審查性質：科學證據≠法律審判方法：穩定可靠公理和原理，科學性≠先進性地位：自然人，專家證據≠法律權威特點：專家分析意見，無等級/無地域/無壟斷效力：任何證據只有查證屬實后才能作為定案依據，鑒定結論是居于專門知識的人提供的科學判斷意見，證明力和可信性較強，仍必需經過查證屬實，才能為采信審查：1方式：①委托人自己審查；②咨詢專家/專家輔助人；③法庭質證和辯論2內容：①鑒定程序的合法性和行業慣例；②鑒定主體的機構和人員資格、能力、回避情形；③鑒定過程檢材、樣本及其他資料來源的真實可靠，與案件關聯性；④鑒定方法、儀器設備的科學性和先進性；⑤鑒定書內容的齊全和準確性；⑥鑒定結論，證據之間、證據與事實的矛盾性，論據的充分性、推理的邏輯性、結論的合理性3證明力：①大于一般的書證、視聽資料和證言；②當事人反駁的相反證據和理由的合理性；③決定于鑒定結論的科學性、客觀性和準確性，與鑒定機構等級和鑒定人職務職稱無關專家輔助人《民訴證據若干規定》61條、《刑、民訴證據規定》48條，當事人可以向法院申請1-2名專業人員出庭就案件中專門性問題進行說明權利和義務：基本與鑒定人相同不同于訴訟代理人：1一般法律服務-提供法律知識之外的專門知識的服務；2代理授權的一切訴訟行為-僅就專門知識問題進行說明和質詢；3體現當事人意志的訴訟行為-較強的專門性、獨立性和中立性，尊重科學法則不同于鑒定人：1證據的檢驗鑒定，提供結論性意見-僅對相關專門性問題進行說明和質詢2完全的獨立性和中立性-從屬于委托方不同于一般證人：1只需陳述相關證明案件的事實-僅說明和質詢案件相關的專門問題；2僅的陳述感官所感知的、耳聞目睹的客觀事實-客觀地說明和闡釋案件中專門性問題的含義和原理；3除陳述證言外，不能進行其他訴訟行為-可以對鑒定人就專業性事項進行詢問和質證新生見面會自我介紹：組長-召集活動、統計經費、公共衛生(學習室/實驗師)老生經驗交流：教研室培養規劃：1、法醫學基礎知識-7年制聽課+考試2、研究生公共課+專業課3、病理、臨床→PBL小組→概念、原因、機制、病理(形態、生理)、診斷、臨床、文獻4、畢業科研+畢業論文→小組→跟老生實驗5、小型實用型論文>2篇+綜述科研1項6、交流研討1次/周一：案例、文獻(英文)、實驗日常管理：自我規劃、坐班、請假自由討論：意見建議汕頭大學首創七年制(法醫學)教育模式問卷：四個問題禮品：三張教學光盤法醫因果關系學

MedicolegalCausationism法醫學教研室/法醫學研究所于曉軍教授/主任法醫師xjyu@法醫死亡學(medicolegalthanatology)概念concept：研究死亡案件的生物醫學證據的檢驗鑒定科學examinationofbiomedicalevidenceonthedeath內容content：死因原因causeofdeath;死亡機理mechanismofdeath;死亡過程processofdeath;死亡概念conceptofdeath;死亡標志determinationofdeath;死因分析analysisofdeathcause;死亡性質natureofdeath;死亡方式mannerofdeath;死亡證明certificationofdeath;⑩相關立法lawmaking死亡的確定Determinationofdeath呼吸循環標準：traditionalsignsofdeath→cardio-respiratoryarrest,before1960s挑戰challenge：stopofheartbeat

orrespiration≠death人工器官：artificialrespirator/heart/kidney/liver,cardiacactivator→maintenanceofanoxygenatedcirculation

oncorpse器官移植transplantationofheart/lung/liver/kidney,etal腦死亡braindeathcriteria：1968,Americabrainstemdeath，wholebraindeath，corticaldeath腦死亡的標準Criteriaofbraindeath臨床診斷標準criteria

ofclinicaldiagnosisonbraindeath：⑴不可逆性腦損害irremediablebraindamage⑵意識喪失consciousnessloss(≠deepcoma)⑶自主呼吸喪失losingspontaneousrespiration⑷腦干反射喪失losingbrain-stemreflex：①中腦unreactivetolight→midbrain(mesencephalon),dilatationandfixedpupils;②橋腦cornealreflex,vestibule-ocularreflexloss→ponnoresponsestopainfulstimuli;③延腦vomitreflex→oblongata(uppermedullar)儀器診斷Assistanttestonbraindeath：①Electroencephalography→“flatwave”；②Cerebralangiography→“coldbrain”；③Cerebralbloodflow→stop

診斷權利分離原則Principleofdiagnosticrightseparation：①bytowdoctors,atreatingandaindependent(atleast5yearsandexperienceofsuchcase)；②diagnosis

againin6-12hoursinterval；

③noneofthedoctorconcernedwiththetransplantorgan腦死亡與植物狀態的鑒別

Distinctionofbraindeathandvegetativestate

項目腦死亡植物狀態概念全腦功能喪失大腦認知功能喪失病理基礎腦干或全腦中樞損害大腦皮質廣泛損害意識狀態意識喪失無意識醒覺狀態自主呼吸無有腦干反射無有復蘇可能無有維持心跳<72小時>3個月Concept：corticalactivitylostselectively,survivalofbrainstem,notonlife-supportmachines腦死亡概念的意義

Significanceofbraindeath科學發展觀Scientificdevelopment：科學進步→生死觀念轉變→立法發展的典型例證notionoflifeinphilosophy,conceptofdeathorlaw完善死亡觀念和傳統標志互補Perfectconceptofdeathandcomplementarywithtraditional①一般CNS之外傷病死→傳統標志；②原發的腦損傷死者→腦死亡；③確定死亡時間、救治時機促進器官移植Promoteorgantransplantation：良好供體節約資源Saveresources：人、財、物死亡過程Processofdeath兩種情況towsituation：cerebraldeathiscore間接腦死亡Indirectbraindeath：generalconditionfromheart,lung,andMODS⑴瀕死期agonalstage：CNSfunctiondisorder⑵臨床死亡期clinicaldeathstage：inhibitionofvitalcentre(5-6min)endurancelimittoanoxemiadeficiencyonbraintissue⑶生物學死亡期biologicaldeathstage：braindeath直接腦死亡Directbraindeath：immediateintobiologicaldeathstagewithoutagonalstageandclinicaldeathstage假死Apparentdeath概念：瀕死期的特殊情況Specialphenomenonofagonalstage，torestrainvitalfunctionextremely原因Commoncauses：CNS及主要生命器官的功能抑制的功能性傷病functionalcauses意義：Identificationofapparentdeathtopreventamistakediagnosisofdeath避免錯誤診斷死亡鑒別：

①心跳活動－聽診器、心腔注射、心電圖、X線；②呼吸活動－聽診器、氣管插管、喉鏡；③血液循環－眼底鏡、眼壓、熒光色素鈉滴眼；④腦死亡診斷標準－不符合⑤尸體現象－未出現60死亡原因Causeofdeath無病不死人Nodisease,Nodeath概念：所有直接導致或間接促進死亡的疾病或損傷,以及任何造成這些損傷的事故或暴力的情況(Internationalclassificationofdeases,ICD-10.WHO,

1993:p23/ICD-11)意義：科學scientific，全面overall，系統systemic，包括所有死亡相關的自然、社會的因素allnatural

andsocialfactors死因分析Analysisofdeathcause概念：分析各種死亡相關因素及其原因力的過程。意義：法醫實踐中，死亡往往為多因素共同作用的結果multi-factors，如疾病disease、外傷injury、酗酒/中毒poison、醫源性iatrogenic因素，為客觀公正審判量刑和賠償提供科學證據，需要分清各因素的相互關系及其原因力。過程：⑴基于醫學的死亡機理deathmechanism，分析相關死因的因素及其來源，辨析必然性inevitable與偶然性occasional；⑵各因素的因果關系及其原因力的定性和定量causalityandcausativepotency/degreeofcontribution；⑶各死因的相關者的法律責任及其參與度legaliabilityandandcausativepotency。死因分析AnalysisofdeathcauseWHO-ICD定義的分類：⑴直接死因proximate/

directcauseofdeath：⑵根本死因underlyingcauseofdeath：⑶中介原因intermediate/intervalcauseofdeath：⑷輔助原因contributivecauseofdeath：法醫補充的分類：死因legalpractice

to⑸死亡誘因inductivecauseofdeath

⑹協同原因synergisticcauseofdeath⑺聯合死因combinedcauseofdeath⑻無關因素irrelevantfactor直接原因directcause概念：導致傷亡后果的最后病理因素或情況，若時間短可與根本損害情況合并thepathologicactorresulteddirectlyindeath/thefinalmechanismofdeath,includingthesymptomsandmodesofdying,suchasheartfailureandshocketc.Inotherwords,thedirectcausenotonlymightberegardedasthedefinitedisease/injuryorcomplicationanditsinitialconditions,butalsothefatalpathophysiologicdisorder/mechanismofdeath(no-WHO)舉例：各種休克，腦疝，腦干損傷，多發傷/復合傷，猝死性疾病，中毒等shock,brain-stemcontusion,multipleinjury/compoundinjure，cardiacsuddendeath/myocardialinfarction，poison,etal根本原因underlyingcause概念：指啟動直接死因的一系列病理事件的疾病或損傷，或者產生致命性損傷的事故或暴力事件thrdiseaseorinjurywhichinitiatedthetrainofmorbideventsleadingdirectlytodeath,orthedeathcircumstancesoftheaccidentorviolencewhichproducedthefatalinjury意義：⑴包含傷亡的具體情況及其發生的事件，如交通、工傷、醫療等事故alleccident；⑵反映最初的責任者liableperson中介原因interveningcause概念：介于根本原因與直接原因之間的具有承上啟下轉歸作用的病理合并癥或外部介入因素thefactortobridgetheunderlyinganddirectcause,theintermediatecause/thecomplicationsorotherfactorfromoutsidecircumstanceinterveningbetweentheunderlyingandthedirectcause案例：⑴Ⅰ①septicshock(directcause)②medicalmalpractice(interveningcause)③colonfistula,purulentperitonitis(interveningcause)④gastro-intestinalrupture,hemorrhagicshock(interveningcause)

⑤abdomenstabwound(underlyingcause)

⑵Ⅰ①myocardialinfarction心肌梗死/心臟性猝死(directcause)

②trafficaccident10m(in-patient)(interveningcause)③coronaryheartdisease冠心病(interveningcause)

輔助原因contributorycause概念：與傷亡后果的直接原因方面無確定因果關系的其他促進因素或情況factor/conditionhaveno-directcausality,butcontributionorpromotedtodeath,oritnotisnecessaryconnectionwiththediseaseorinjurieleadingdirectlytodeathorinjury案例：WHOⅠ①感染性休克septicshock(directcause)②急性支氣管肺炎acutebronchopneumonia(interveningcause)③慢性支氣管炎chronicbronchitis(underlyingcause)

Ⅱ慢性心肌炎chronicmyocarditis(contributorycause)

誘因inductivecause概念：引起體內潛在疾病發作/惡化的短暫且輕微損傷及其他因素(正常生理反應≠病理反應)

slightfactordon’tresultsolelyinthefinalconsequence,oronlyresultsolelyinthephysiologicalreaction,butcantriggertheattackoraggravationofquondamdiseaseleadingtodeath,orthefactor-selfcouldnotcausetheseriousoutcome.案例：⑴拳擊頭面部→腦血管畸形破裂出血→死亡Slightboxingtohead→cerebralhemangiomaruptureandhemorrhage→death⑵吵架/廝打→冠心病→心臟性猝死Squable→cardialsuddendeath68協同原因synergisticcause概念：同時存在兩種或以上單獨不足以導致后果的因素，但其相互/共同作用引發“1+1≥”效應的因素multiple

factorsleadinteractivelyandcollectivelytothedeathorfinalresult,butoneofthemcouldnotresultalonetheconsequence,whichisdifficulttodictiguishbetweentheimportantandthelessereachother(協同根本、誘因、中介原因和輔助原因synergisticunderling/inductive/intervening/contributorycause)案例：聯合原因compoundcause概念：同時存在兩種或以上各自單獨足以導致死亡/同一后果的因素及原因系列

Eachinmultiplefactorscouldresultsolelyinthefinalresult,whichisdifficulttodistinguishprimaryandsecondarybetweenthem,theyonlyappearalongwithsynchronousandcoincident類型：①傷/毒-傷/毒injury/toxication-injury/toxication：heartstabwoundandbrain-stemcontusionhemorrhagicshockandbrain-stemcontusion②傷/毒-病injury/toxication-disease：brain-stemcontusionandcoronaryheartdisease,myocardialinfarction③病-病disease-disease：hypertension,cerebralhemorrhageandcoronarymyocardialinfarction④傷-毒-病njury-toxication-disease：19:2370無關因素irrelevantfactor概念：與損害發生和后果均無明確的因果關系和任何影響的情況/otherindependentfactorsisirrelevant/non-causality

withthefinalresult,whichneitherresultedinorcontributedtoresult如醫方胸外按壓搶救心臟性猝死患者，致肋骨骨折，應屬于救治的副損傷，與死亡后果無關。案例：統一傷-亡因果關系的科學依據

thescientificbaseofuniformanalysisoncausalityofdeathandinjury理論上，傷亡因素存在客觀的和科學的統一性：原因相同uniformcause：所有傷殘和死亡的原因均可概括為損傷、疾病和中毒三大類；機理相同uniformmechanism：所有傷殘和死亡的機理均為基本的代謝、功能和形態的異常變化過程；部位/程度不同differentlocation/degree：傷殘和死亡后果的差異，僅是傷病部位或程度不同的結果，發生在生命重要器官或程度嚴重就導致死亡，反之，則導致傷殘或愈復。因果關系相同uniform

causalityandanalysis：兩者均同樣存在多因素相互作用及其原因力的情況。實際案例：⑴醫療損害

⑵傷病關系傷殘和死亡的因果關系及其原因力分析表注：原則上，法醫只依據醫學理論分析事實因果關系及其原因力，關于法律責任及其原因力應由法官、律師、陪審團(員)結合相關案情，依法和社會影響等權重參考因素而定，如正當防衛/見義勇為的損傷致死屬于根本/直接因果關系，但不負法律責任。事實因果關系原因力/參與度取值權重的參考案情法律因果關系/責任原因力/責任度加重減免直接原因100%/0違法/違規主動故意疏忽大意主觀性積極主動性必然性可預見惡性富強者合法/合理被動意外謹慎注意客觀性消極被動性偶然性不可預見良性貧弱者全部關系/責任96％-100％根本原因60%主要關系/責任56％-95％中介原因40%次要關系/責任16％-44％輔助原因30%部分關系/責任5％-15％誘發原因20%輕微關系/責任0％-4％協同原因100%/n同等關系/責任100％/n聯合原因100%×n累計關系/責任100%×n無關情況0無關系/責任0死亡機理Mechanismofdeath概念Concept：死亡機理與死亡原因區別distinctionofmechanismandcause：⑴相同原因samecauseresultindeathbythevariousmechanismsmechanicalinjury→①hemorrhagicshock→death↘②septicshock↗↘③neurogenicshock↗↘④traumaticshock↗⑵不同原因variouscausesresultindeathbythesamemechanism①mechanicalinjury→hemorrhagicshock→death②pepticulcer↗③extrauterinepregnancy↗④aorticaneurysm↗死亡機理Commondeathmechanism概念：致死性病理生理的代謝和功能循環死Circulativedeath(heartdeath)呼吸死Respiratorydeath(lungdeath)整合死Integrativedeath(braindeath)多器官衰竭死MODSdeath(failingdeath)機制：器官相關/整合生理學/整體醫學

⑴循環死Circulativedeath概念Concept：心臟死常見原因Commoncauses：①disease→heart→①heartfailure②trauma↗vessel②heartarrhythmiaorarrest③metabolismdisorder③hearttraumaelectrolyte④circulativefailureorshockacid-basicbalance↘④poisoncirculativeexhaustion⑤electrification(cardiogenicshock)⑥vegetativenervousdisorder：↘

sympatheticdeath

parasympathetic(suddenheartdeath)

⑵呼吸死Respiratorydeath概念Concept：肺臟死常見原因Commoncauses：①diseases→respiratorytract→①ventilateobstruction

②trauma↗

lung②gasexchangebarrier

pleuralcavity③respiratoryarrest③superiorparaplegia④O2transport,exchange④poison↘⑤electrificationasphyxia(3~5min)respiratoryfailurePaCO2>60mmHg(fatalconcentration)

↘death⑶整合死Integrativedeath概念Concept：腦死亡常見原因Commoncauses：①CNSdiseases→lifecenterdamage②CNStrauma↘③Poison①parencematousdestroy④Otherorgansfailure②functionalinhibition↘

deathheartstops/bloodcirculationstops>4s→losesconscious;>5-10min→braindeath⑷Multipleorganfailure(MOF)概念Concept：死亡率Mortality：

organmortality1organ→

30~40%2organs→40~70%3organs→60~90%

≥4organs→

100%機理Mechanism:organrelationship

①解剖相關

physiological-anatomyrelation肺心病pulmonarycardiopathy：心源性肺水腫cardiogeniclungedema：心腦綜合癥heart-brainsyndrome：A-Ssyndrome/acuteischemia,cardiogenicdementia/chronicischemia,cerebralembolism/infectiveendocarditis創傷性窒息綜合征traumaticaspysiasyndrome：肺栓塞pulmonaryarterialembolism：leg/pelvis/liverinjury/phlebitis/cancer心源性肝硬化cardiogenicliver-cirrhosis：right-heartfailure→nutmegliver

肝硬化脾腫大Livercirrhosis-splenomegaly：portalhypertension腎前尿毒癥post-renal-ureterobstruction：kidneyfailure②代謝相關metabolicrelation全身炎癥反應綜合癥systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)：肺性腦病pulmonaryencephalopathy：anoxemia肝性腦病hepatogenicencephalopathy(hepaticcoma)：肝硬化hepatocirrhosis,hepatogenic

myocardose肝肺綜合癥hepato-pulmonary(liver-lung)syndrome：肝腎綜合癥hepato-renalsyndrome：尿毒癥uremia：encephalopathy,pneumonia,pericarditis急性胰腺炎acutepancreatitis：lungedema,kidneyfailure,heartfailure擠壓綜合癥crushsyndrome：

kidneyfailure：糖尿病diabetes：ketosis肝心綜合癥hepato-heartsyndrome：粘液性水腫：自由基freeradicals/微量物：TE(Metallomics),H③神經相關neuro-endocrine

relation

Acute/malignantstressorfunctionalreaction急性/器質性腦綜合癥acute/organbrainsyndrome腦心綜合癥brain-heartsyndrome：神經源性肺水腫neurogenic

lungedema：Cushing’s/Curling’ssyndrome：神經性胃腸痙攣/眩暈：Kidneyfailure：shockkidney(anemia)心臟神經官能癥DaCostasyndrome：垂體危象Sheeham’s/Simmond’ssyndrome：膽心/心膽biliary/heartsyndrome：Psycho-somaticdisease：Adrenalfailure：82④免疫相關immunerelation過敏性休克/窒息：支氣管哮喘：格林-巴利綜合癥：肺出血-腎病綜合征Goodpasturessyndrome：重癥肌無力綜合癥Erb-Goldflamsyndrome：⑤遺傳相關Geneticrelation肝豆狀核變性綜合癥wilsonsyndrome長QT綜合征longQTsyndrome/LQTS：短QT綜合征shortQTsyndrome/SQTS：

Brugada綜合征Brugadasyndrome/BRS：右心發育不良Uhl綜合癥：周期性肌無力綜合癥：19:2319:2384死亡方式Mannerofdeath-1概念Concept：產生根本原因的案情tosummarizebrieflythedetailsofcaseresultedinunderlyingcause/mainlybaseoncircumstancesurroundingtheunderlyingcase類型sort：⑴疾病disease/病理性死亡pathologicaldeath：⑵老死senility/生理學死亡physiologicaldeath：自然性/非暴力性死natural/non-violentdeath19:2319:2385Mannerofdeath-2⑶自殺suicide/自殺死suicidaldeath：⑷他殺homicide/他殺死homicidaldeath：

謀殺murder/過失殺人manslaughter/正當防衛/見義勇為legitimatehomicide(self-defence)

⑸事故accident/事故死accidentaldeath：交通traffic/工傷industrial/醫療事故medicalaccident/自然災害naturaldisaster

暴力性/非自然性violent/unnaturaldeath19:2319:2386Mannerofdeath-3⑹死刑judicialexecution/處決justifiablehomicide：⑺戰死waroperation：⑻安樂死euthanasia：概念Concept：對象Object：意義Significance：方法Method：積極/主動active/消極/被動passiveeuthanasia

社會性死亡socialdeath19:2319:2387Mannerofdeath-4⑼不確定undetermine(unclassified/pending)：案情不清unclearplotofcase尸體破壞destructivecorpseundeterminedcauseofdeathConventional：acutealcoholintoxicationaccidentchronicalcoholintoxicationnatural死亡性質(natureofdeath)概念：基于法律規定的死亡定性意義：便于表述、理解分類：⑴暴力性死亡(violentdeath)：非自然方式施加于人體的各種因素導致的死亡,亦稱非自然死(unnaturaldeath)

,包括自殺、他殺和災害死⑵非暴力死亡(non-violentdeath)：機體自然發生的疾病或老衰導致的死亡,亦稱自然死亡(naturaldeath)

⑶社會性死亡(solialdeath)：社會性人為因素的死亡,如：死刑；戰爭死；安樂死

死亡證明Deathcertification

概念Concept：證明死亡的法律文件lawdocument意義Significance：①證明死因deathcauseandcaseplot②注銷戶籍和殯葬證明cancelcensusregisterandfuneral③死亡統計deathstatisticsWHO/國家政策，科學攻關要求Requirement：real-reliability-accuracy①經治醫生treatingdoctor(least2weeksbeforedeath)②明確自然死naturaldisease,cleardiagnosisandtreatment拒絕出具死亡證明

Refusetoissuethedeathcertification法律義務legalobligation：報告司法機關，法醫檢驗①暴力性死亡，他殺/自殺/意外事故②非自然死亡/可能危及公共健康的死亡，中毒/職業病/危害公共健康的傳染病③醫生不能簽署死亡證明，醫生不在場/20天內未經醫生治療/醫生在場少于24小時/醫生不能闡明死亡原因④其他：有理由懷疑死亡是由他人的犯罪行為引起的/手術室內死亡(即使并不意外)/病人未充分從麻醉狀態中蘇醒的麻醉后死亡/獨居死亡/醫療觀察全過程處于昏迷的病人/死亡病人身份不明/嬰兒突然死亡/囚犯死亡/醫院內死亡的智力或發育殘障病人/存在民事責任的死亡

死亡證明方式modedeathcertification法規Rulesoflaw國際疾病分類accordwithICD-1019:2319:2391思考題：1.舉例說明死亡原因與死亡機理的區別？2.腦死亡的診斷標準及其意義？腦死亡與植物人的區別?3.試述統一死因和傷因分析的理論依據？如何進行法醫學傷殘和死因分析?4.從所學過的課程中舉例說明死亡原因及其死亡機理？5.從所學過的課程中舉例說明各種臟器相關病理-臨床情況及其機理?6.死亡性質和死亡方式的概念及分類？7.死亡證明及其法律意義和要求?8.人體組織酶的種類、分類、分布、催化活性、底物和產物？金屬酶的活性