人感染流感防控培訓鄭新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。自2013年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇先后發生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7N9禽流感3例，2例死亡均為散發病例，目前尚未發現3例病例間有流行病學關聯豬肉攤販1例，活禽業1例第二頁，共74頁。正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒：

6個內部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性第三頁，共74頁。流行病學傳染源:推測為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物傳播途徑:推測為經呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物（排泄物）、經受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。無人與人之間傳播的確切證據易感人群：現有確診病例均為成人高危人群

：從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者，；發病前1周內接觸過禽類者第四頁，共74頁。重癥流感、禽流感上海市公共衛生臨床中心

復旦大學附屬華山醫院

盧洪洲luhongzhou@第五頁，共74頁。主要內容基本概況病原體特點及其抗力流行病學醫院感染防控第六頁，共74頁。基本概況發生時間：2013年2月發生地點：上海、安徽、江蘇疾病種類：不明原因肺炎，后確診為人感染H7N9禽流感。第七頁，共74頁。病原體特點及其抗力病原特點：正粘病毒科甲型流感病毒屬，有囊膜。對消毒因子的抗力：對熱敏感，煮沸2分鐘可滅活。第八頁，共74頁。流行病學傳染源：據經驗和本次流行病學調查，可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物；傳播途徑：經呼吸道、密切接觸，尚無人傳人的直接證據；易感人群：目前無證據顯示人類易感。高危人群：不明。第九頁，共74頁。監測病例定義

(1).發熱病例：T≥38℃，體溫測量標準：醫用標準水銀體溫計測試腋下體溫5分鐘。(2)．發熱呼吸道病例：發熱（體溫≥38℃），并伴有一種或多種呼吸道癥狀（咳嗽、咽痛、呼吸困難、氣短等）的病例。(3)．流感樣病例：發熱（體溫≥38℃），伴有咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其他實驗室確診診斷依據的病例。(4)．發熱肺炎病例：發熱（≥38℃），具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征的病例。(5)．不明原因發熱肺炎病例：同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例。①發熱（≥38℃）；②具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征；③發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；④經抗生素規范治療3-5天，病情無明顯改善。第十頁，共74頁。人禽流感預警病例：

符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預警病例：（1）接觸禽類人員（飼養、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發生的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。第十一頁，共74頁。為什么關注禽間疫情世界衛生組織在河內警告，禽流感病毒在亞洲的傳播范圍可能比預想的更加廣泛。導致H5N1禽流感病毒同時在多個國家大規模流行的情況前所未有，亞洲國家的疫情有可能進一步惡化。

第十二頁，共74頁。為什么關注禽流感具有高致病性禽流感病毒一旦發生變異，具有人傳人的能力，可能導致人間禽流感流行。如果人或動物同時感染人流感和禽流感病毒，將可能通過基因重配、重組出現新型流感病毒，引起新的嚴重的流感大流行。第十三頁，共74頁。我國禽流感疫情預防控制措施1.病例的報告，隔離治療，流行病學調查；2.對密切接觸者進行醫學觀察（自最后接觸病、死禽之日起進行醫學觀察7天）；3.職業暴露人員防護（捕殺、處理病、死禽的人員等）4.消毒處理（協助農業部）5.加強重點地區的人禽流感疫情監測6.對高危人群進行預防性服藥7.開展大眾健康宣傳教育和愛國衛生運動第十四頁，共74頁。人禽流感疫情監測實施方案監測病例包括：1.體溫≥38℃，伴有咳嗽或咽痛2.不明原因肺炎病例同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例。①發熱（≥38℃）；②具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征；③發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；④經抗生素規范治療3-5天，病情無明顯改善。

第十五頁，共74頁。人禽流感疫情監測實施方案預警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預警病例：（1）接觸禽類人員（飼養、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發生的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。第十六頁，共74頁。監測內容與方法

發熱、發熱呼吸道、流感樣、肺炎、不明原因肺炎病例的監測報告醫療機構的臨床醫務人員，按照監測病例的定義，對每天在內科、急診的所有診室就診的病例進行診斷，填寫各種病例的就診總數。醫院感染科人員每周匯總一次，每周一10時前將上周各種病例就診病例數上報至縣、區疾控中心。縣、區疾控中心每周一對轄區縣及縣以上醫院、中心衛生院進行主動搜索。第十七頁，共74頁。如發現符合不明原因肺炎的病例（鄉鎮、社區基層醫療機構發現不明原因肺炎病例后，必須立即將其轉至縣級以上醫院進行診治），應立即報告醫院相關部門，由醫院組織本醫院專家組進行會診和排查，仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡（空白處注明“不明原因肺炎”）進行網絡直報，并電話報告當地縣級衛生行政部門。尚不具備網絡直報條件的醫療機構，應在6小時內電話報告當地縣級衛生行政部門，同時報至縣級疾控中心，縣級疾控中心應立即進行網絡直報。第十八頁，共74頁。監測內容與方法

2、采樣、送檢：應采集患者發病后1～3天的咽、鼻拭子或含漱液，發病后7天內的急性期血清以及死亡病例的尸檢肺組織、氣管分泌物，進行病毒分離、病毒核酸和血清抗體的檢測。

運送的時間要求：有條件的地區，樣本于采樣后24小時內送到；無條件的地區，樣本集中保存在縣疾病控制中心的低溫冰箱里，于采樣后48小時內送到。第十九頁，共74頁。監測內容與方法

3、檢測和結果確認各省級實驗室以及本省有條件的實驗室負責標本的禽流感病毒檢測，檢測結果陽性，或發現無法鑒定的流感毒株，應立即將原始標本及分離物送國家流感中心進一步復核、確認。結果的最后復核與確認，衛生部指定中國疾病預防控制中心國家流感中心實驗室負責。第二十頁，共74頁。流感簡介第二十一頁，共74頁。急性呼吸道感染常見病癥狀相似，嚴重程度不同上呼吸道：鼻塞、流涕、咽痛、噴嚏、干咳下呼吸道：咳嗽、咯痰、胸痛、喘息、呼吸困難全身癥狀：發熱、寒戰、酸痛、乏力預后不同第二十二頁，共74頁。急性呼吸道感染流行性感冒—病毒普通感冒---病毒鼻炎，鼻竇炎，咽喉炎—多為病毒急性氣管炎，慢支急性發作---病毒，細菌肺炎---細菌，病毒，其他病原體SARS----SARS冠狀病毒結核病第二十三頁，共74頁。流行性感冒由流感病毒引起的發熱及其鼻，咽喉，支氣管和肺部的感染；高傳染性，可引起流行以及世界范圍的大流行；流行期間可感染20~50%的地區人口，3周達發病高峰，一月后開始下降潛在病死率第二十四頁，共74頁。流感病毒分型TypeA 潛在嚴重性 可引起流行和大流行 變異快，可感染人類和動物TypeB 較A型嚴重性低 引起流行 較為穩定，感染人類TypeC 經常引起輕微的癥狀或無癥狀 引起散發病例-----各型顯示不同的臨床和流行病學特點第二十五頁，共74頁。A型流感病毒的血凝素分型亞型 人類 豬馬 鳥H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14H15第二十六頁，共74頁。A型流感病毒神經氨酸酶分型亞型 人類 豬 馬鳥

N1N2N3N4N5N6N7N8N9第二十七頁，共74頁。癥狀突然出現的癥狀發熱，一般>38℃干咳(2/3cases)寒戰/出汗頭痛，肌肉酸痛乏力不適（嚴重且持續時間常）咽痛胸骨下疼痛，畏光，消化道癥狀第二十八頁，共74頁。癥狀與體溫發病時間體溫℃頭痛、不適、肌肉酸痛鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽-101234567823393837第二十九頁，共74頁。影響癥狀和疾病發展的因素個人癥狀疾病發展年齡免疫狀況潛在疾病病毒的毒力

病毒的類型第三十頁，共74頁。社團家庭學校缺課家長負擔住院或治療費用老年人的危險

流感的流行第三十一頁，共74頁。成人的癥狀%<10<20<30<40<50<60<70<80<90100咳嗽，發燒，乏力頭疼發病急，流涕、咽部充血肌痛、結膜充血咽痛胸部不適多痰第三十二頁，共74頁。%10 20 30 40 50 60 70 80 90100發燒，鼻炎咽炎嘔吐，腹瀉肺癥狀幼兒的癥狀和體征(<5歲)第三十三頁，共74頁。老年人的癥狀---不典型

活動受限穩定能力下降便失禁意識障礙第三十四頁，共74頁。流感的常見體征精神差急性熱病容，皮膚濕熱結膜充血上呼吸道感染征象：鼻塞，流涕，咽部充血下呼吸道感染征象少見第三十五頁，共74頁。流感患者預后不良的危險因素

年齡

50歲慢性肺部疾病慢性心血管疾病慢性腎功能不全免疫力低下長期阿司匹林治療（內臟脂肪變性綜合征）妊娠期第三十六頁，共74頁。流感的合并癥第三十七頁，共74頁。流感的病原學檢查病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液；血清學檢查：雙份血清，回顧性診斷；抗原檢測：第三十八頁，共74頁。流感的診斷疑似病例（流感樣病例）：監測定義----在流感流行地區，當患者出現發熱，肌痛和咳嗽等癥狀很可能是流感，準確率可達85%確診病例：疑似病例+實驗室依據

第三十九頁，共74頁。流感預防、治療目標減輕癥狀

改善功能預防并發癥減少傳播處理流感流行季節接種疫苗抗病毒藥物預防性應用抗病毒藥物第四十頁，共74頁。普通感冒成人1~3次/年，兒童3-8次/年；在所有急性呼吸道感染性疾病中，普通感冒占1/3~1/2；鼻病毒是感冒的最常見的病原體，30~50%；主要癥狀：流涕，噴嚏，咳嗽，鼻塞等；根據臨床癥狀，不能區分由何種病毒引起；較流感輕微，全身癥狀少第四十一頁，共74頁。癥狀 流感普通感冒起病 突然 緩和發熱高熱(>38~40C);持續3~4天少見

咳嗽 干咳，嚴重干咳頭痛 顯著 少見肌痛，周身不適 常見且嚴重 輕微疲乏，虛弱 可延續2~3周非常輕微胸部不適 常見輕到中度鼻塞 有時 常見噴嚏 有時 常見咽痛 有時 常見流感和普通感冒的鑒別第四十二頁，共74頁。呼吸道合胞病毒(RSV)每年都可引起流行；嬰幼兒嚴重下呼吸道感染的最常見病原體，50~90%的細支氣管炎和5~40%的支氣管肺炎由RSV引起；青少年和成年人感染時癥狀輕微；有先天心肺疾病和免疫力低下的嬰幼兒病情多嚴重第四十三頁，共74頁。常見呼吸道病毒引起的疾病病毒常見不常見少見鼻病毒傷風慢支哮喘加重肺炎（兒童）冠狀病毒傷風慢支哮喘加重肺炎、支氣管炎呼吸道合胞病毒幼兒：肺炎支氣管炎成人：傷風老人免疫力：肺炎副流感病毒兒童：下呼吸道感染咽炎、傷風免疫力：下呼吸道感染腺病毒兒童：傷風、咽炎團體等的呼吸道疾病暴發流行兒童：肺炎，免疫力：下呼吸道感染并擴散A型流感病毒流感肺炎，高危者病死率高肺炎（正常人）B型流感病毒流感鼻炎、咽炎肺炎單純皰疹病毒兒童：口齦炎成人：咽扁桃體炎免疫力：氣管炎肺炎免疫力：感染擴散第四十四頁，共74頁。腺病毒鼻病毒第四十五頁，共74頁。冠狀病毒副流感病毒第四十六頁，共74頁。一、認識禽流感什么是禽流感禽流感相當一段時間把它稱之為雞瘟。雞瘟于1878年首次報道于意大利，1901年證實其病原為濾過性病原體，1955年才證實其病原為甲型流感病毒的一員。禽流感是禽流行性感冒的簡稱，是一種由流感病毒亞型引起的傳染性疾病綜合征，被國際獸疫局定為Ａ類傳染病，又稱真性雞瘟或歐洲雞瘟。不僅是雞，其它一些鴨、鵝、鴿子等家禽和野鳥都能感染禽流感。實際上在禽中還有一種相似的疾病即新城疫。常常把兩者相混淆，為把兩者區別開，把后者稱為新城疫或偽雞瘟或亞洲雞瘟。第四十七頁，共74頁。禽類患高致病性禽流感有哪些癥狀1一般認為流感為一種多變的病毒引起不變的癥狀，如果把人的臨床表現套在禽上將會認為不是流感，因在禽中所表現出癥狀與人的截然不同。流感病毒在禽中所引起的癥狀變化多端，從隱性至致死性感染，取決于受害的禽種（一般在水禽中呈不顯性感染）。年齡、病毒，并發感染和環境因素等。潛伏期極不一致，其范圍可從幾小時到幾天，視病毒型別及其感染劑量，感染途徑和被感禽種，對人和其他哺乳類動物不清。第四十八頁，共74頁。禽類患高致病性禽流感有哪些癥狀2高致病性禽流感最為嚴重，往往突然暴發，患禽無任何臨床癥狀而死亡，病程稍長的可見精神萎頓、不食、衰弱，羽毛松亂，頭、翅下垂，身體蜷縮，雞冠呈暗紫色，頭部水腫，結膜腫脹，鼻腔內有黏性分泌物，病雞常搖頭，呼吸困難。有些病例出現腹瀉（白色稀便）和抽搐，運動失調，癱瘓和半癱瘓，失明等神經癥狀。病程一般1-2天，死亡率高，感染的雞群常常“全軍覆沒”。病毒幾乎分布于全身任何器官和組織。病雞的分泌和排泄物，甚至病母雞下的蛋均攜帶病毒。第四十九頁，共74頁。第五十頁，共74頁。流感病毒的電鏡照片第五十一頁，共74頁。何謂H5N1病毒神經氨酸酶(N1-9)血凝素(H1-15)RNAM2蛋白第五十二頁，共74頁。二、禽流感（一）傳染源主要為病禽和表面健康攜帶流感病毒的禽。至今尚未證據證實，其它哺乳類動物能將其流感病毒，在自然條件下直接傳給禽。（二）傳播途徑至今成功的人工感染途徑有：氣溶膠，鼻內，竇內，氣管內，口，眼結膜，肌肉內，腹腔內，靜脈內，泄殖腔和腦內接種各種不同的流感病毒。至于自然條件下傳播途徑尚未完全弄清，不過看來是多途徑的：（三）易感禽群這取決于病毒株型別，甚至不同毒株和禽的品種。一般來講年幼的比成年的敏感。外來的比當地禽敏感。

第五十三頁，共74頁。（四）傳播特點

主要特點為：突然暴發，發病率高，病死率高，季節性不強，來源常不明。（五）禽流感疫情的確認

現場調查和臨床診斷-----血清學鑒定-----病毒分離與鑒定-----國家最后確認（六）如何預防禽類的感染

1、減少和避免野禽和家禽、飼料、水源的接觸2、防止不明來源的禽類進入3、注意水源的清潔衛生和必要的免疫接種4、發生疫情后要嚴格執行隔離封鎖、消毒宰殺綜合防治措施第五十四頁，共74頁。第五十五頁，共74頁。第五十六頁，共74頁。三、禽流感對人類的威脅有多大歷史上最嚴重的禽流感爆發1997年5月香港出現了全世界首例H5N1型禽流感病例(三歲男孩)。在隨后的幾個月中（主要發生在11-12月），共有18個人感染禽流感病毒。18名病例(男8女10)

,

14歲以下兒童11名,成人7名6名死亡中2名<14歲的兒童,4名成人7人有可疑禽類暴露史，9例無明確與家禽和/或鳥類等接觸史第五十七頁，共74頁。2003年高致病性禽流感歐洲的H7N7

高致病性H7N7在荷蘭、比利時和德國的禽類養殖場暴發近3000萬只禽被捕殺

在暴露的工人中有80多人出現結膜炎;其中有些人出現呼吸道癥狀

H7N7有可能由養殖場工人傳染其家庭成員（但證據不足

一名57歲男性死于急性呼吸窘迫綜合征存在

H7N7感染豬的血清學證據第五十八頁，共74頁。人間

H9N2型禽流感病毒感染自90年代后期，H9N2型病毒在亞洲、歐洲和中東等國家的家禽中廣泛傳播

1999在香港從兩名兒童中分離出H9N2呼吸道癥狀較輕在1998/99,我國南方地區也有人間H9N2感染報告2003年底，香港在臨床癥狀較輕的患兒中分離出H9N2第五十九頁，共74頁。過去的流感大流行造成的影響1918-19西班牙流感(H1N1)造成全世界2000-5000萬人死亡1957-58亞洲流感(H2N2)造成全世界近100萬人死亡

1968-69香港流感(H3N2)臨床病例和死亡率與1957年流感流行時近似第六十頁，共74頁。H5N1是否會引起人間大流行？1、生物學證據不支持：H5、H7還是H9亞型毒株的受體特異性均屬禽流感病毒的；禽流感病毒的基因組中不含有任何人流感病毒基因節段；禽流感病毒血凝素蛋白重鏈與輕鏈間的連接肽多個堿基氨基酸。支持：禽流感病毒可能與人流感病毒發生重組；禽流感病毒可能會發生低水平、不斷的點突變。

第六十一頁，共74頁。2、流行病學上的證據不支持：病人的接觸者中，出現抗體陽轉的多為有家禽接觸史的人，而沒有家禽接觸史的則很少出現抗體陽轉；發病與發病前一周內接觸過活禽有關，而外出旅行、近期接觸過呼吸道疾病患者（包括已知感染H5N1的病人）等與發病無關。1997年醫護人員在對人禽流感患者的醫療救治過程中，僅戴一次性口罩，并未采取特殊的呼吸道傳染病防護措施，但未發現醫務人員感染發病。

支持：香港：在某些沒有明確病禽接觸史、只有病人接觸史的人中，出現抗體陽轉并發病；香港的回顧行隊列研究表明：在病人的217名醫務人員暴露者中，有8名抗體呈陽性。

H5N1是否會引起人間大流行？第六十二頁，共74頁。一般情況下，禽流感病毒并不容易感染人類。

有三個方面的原因:

首先,

人呼吸道上皮細胞不含禽流感病毒的特異性受體，即禽流感病毒不容易被人體細胞識別并結合；

第二，所有能在人群中流行的流感病毒，其基因組必須含有幾個人流感病毒的基因片斷;

第三，高致病性的禽流感病毒由于含堿性氨基酸數目較多，使其在人體內的復制比較困難。第六十三頁，共74頁。RNAHN突觸受體

抗原漂移（變異）第六十四頁，共74頁。

抗原轉換（整合）第六十五頁，共74頁。結論雖然很難出現禽流感病毒的人傳人，但仍有可能發生擔心是有理由的，準備是必要的。第六十六頁，共74頁。如果病毒發生變異，

能夠在人之間傳播流感病毒的傳播力是SARS的10倍以上，能直接通過空氣傳播。人禽流感的病死率至少是30%。沒有特效藥。高傳染性，可引起流行以及世界范圍的大流行；流行期間可感染20~50%的地區人口，3周達發病高峰，第六十七頁，共74頁。四、人禽流感流行病學

（一）傳染源主要為雞、鴨、鵝等家禽，特別是雞，但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可能。

（二）傳播途徑主要為接觸傳播，即通過密切接觸受感染的家禽及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，受感染