P434第十七章

肝性腦病Hepaticencephalopathy,HE

哈醫大二院消化內科高善玲

肝性腦病？腎性腦病？

肺性腦病？胰性腦病？它們的異同點是什么？它們的發病機制？肝性腦病臨床表現？怎樣認識？/診斷？怎樣治療？/預防？※A——concept※B——etiology/causes△C——pathogenesisD——pathology※E——clinicalF——auxiliarytests※G——diagnosis/differential※H——treatmentsKeywordsPorto-systemic,sub-clinical/latent/minimalhepaticencephalopathy,coma，bloodbrainbarrier,tryptophan,flappingtremor，ammoniaintoxication,falseneurotransmitter,manganese※一、概念Concept嚴重肝病/門-體分流代謝紊亂為基礎的中樞神經功能失調——綜合征。臨床表現——意識障礙輕——智力減退重——行為失常、昏迷所有肝病最嚴重的并發癥※二、病因Etiology1.各型肝硬化門－體分流2.重癥肝炎

暴發性肝衰竭

原發性肝癌

嚴重膽道感染

妊娠期急性脂肪肝※誘因Causes上消化道出血bleeding大量排鉀利尿，放腹水高蛋白飲食highproteindiet催眠鎮靜藥sedative麻醉藥anaesthesia便秘constipation，尿毒癥uremia外科手術，感染infection(血水、蛋白、尿尿、藥藥、手、感、便)△三、發病機制Pathogenesis

（一）氨中毒(Ammoniaintoxication)

H＋（pH＜６）

NH3

（氨）←——→NH4＋（銨）→排出

OH－（pH＞６）(腸道)(腎臟)(血腦屏障)上消化道出血——低血容量、缺氧、腸道氨大量利尿——低鉀性堿中毒放腹水——低血容量、低鉀高蛋白飲食——腸道氨↑藥物：鎮靜sedative、催眠、麻醉便秘、尿毒癥——氨排出↓，毒素↑感染、手術、外傷：分解代謝肝性腦病時血氨增高的因素？（二）神經遞質的變化

changeofneurotransmitter1.γ-氨基丁酸/苯二氮卓、巴比妥

(gammaamino-butyricacid,benzodiazepineGABA/BZ)2.假性神經遞質—去甲腎（Falseneurotransmitter)3.色氨酸——5-羥色胺（Tryptophan）β羥酪胺（三）錳離子Manganese,Mg神經毒性Mg—→肝膽道—→腸道肝病時排出↓—→腦組織影響5-HT、去甲腎、GABA影響星形細胞與氨有協同作用發病機制四、病理Pathology◆AcuteHE——腦水腫

ChronicHE——星形細胞肥大、增多大腦皮質變薄神經元/神經纖維消失皮質深部片狀壞死病理生理分型A型（急性型）（acute）急性肝衰——2周亞急性肝衰——2-12周B型（門體分流型）（手術、TIPS)(Porto-SystemicEncephalopathy)分流術后，肝臟正常C型（慢性型）（chronic）最常見

肝衰+門體分流+誘因※五、臨床表現Clinical高級中樞

功能紊亂性格改變智力下降行為失常意識障礙四肢運動反射異常撲翼樣震顫肌陣攣反射亢進病理反射臨床分期

0期（潛伏期）輕微、亞臨床型（hide/latent/

sub-clinical/slightstage）行為性格神經系統腦電圖——正常心理智能測試——輕微異常1期（前驅期）(precursorstage)輕度性格改變、精神異常焦慮、欣快、激動

淡漠、睡眠倒錯、健忘神經系統正常撲翼樣震顫（+）腦電圖正常2期（昏迷前期）(astage)嗜睡行為異常語言不清書寫障礙定向力障礙腱反射↑、肌張力↑踝陣攣、Babinski征（+）撲翼樣震顫（+）腦電圖異常3期（昏睡期）(lethaqicstage)昏睡神志不清、幻覺撲翼樣震顫（+）肌張力高，腱反射亢進椎體束征（+）腦電圖異常4期（昏迷期）(comastage)昏迷，不能喚醒淺——痛、反射亢進深——各種反射消失撲翼震顫（—）腦電圖異常分型，分期0期（潛伏期）輕微、亞臨床型1期（前驅期）(precursorstage)2期（昏迷前期）(astage)3期（昏睡期）(lethaqicstage)4期（昏迷期）(comastage)六、輔助檢查Auxiliarytests（一）血生化檢查1.肝功2.血氨(serumammonia)3.血漿氨基酸（二）電生理檢查1.腦電圖：

(electroencephalogram,EEG)

正常人—α波，8-13次/秒

2、3期—δ波/三相波，4-7次/秒2.誘發電位（evokedpotentials）視、聽、軀體3.臨界視覺閃爍頻率（criticalflickerfusionfrequency）

視網膜膠質細胞——輕微/亞臨床(三）心理智能測試Psychometrictest

木塊圖試驗

數字連接試驗(四）影像學檢查ImageologyCT/MRI急性——腦水腫慢性——腦萎縮

※七、診斷Diagnoses（一）診斷依據1.嚴重肝病、門體側支+誘因2.精神紊亂、昏睡、昏迷+撲翼震顫3.肝功異常、血氨增高4.腦電圖異常5.心理智能、誘發電位6.頭CT、MRI除外其他腦病（二）鑒別診斷DIFFERENTIAL1.精神癥狀——精神病(psychosis)2.昏迷—糖尿病（diabetes）

低血糖(glucopenia)尿毒癥（uremia）腦血管意外（cerebralhemorrhage）腦部感染（cerebralinfect）鎮靜劑過量（oversedative）※八、治療TREATMENTS（一）及早識別/去除誘因1.糾正電解質、酸堿平衡多進食、慢利尿、少放水靜脈補鉀補白蛋白2.止血/清腸——弱酸液、瀉藥3.預防/控制感染4.慎用鎮靜劑等（二）營養支持治療蛋白質攝入急性——暫停慢性——適當植物蛋白+纖維素充足熱量各種維生素（三）減少腸內氮源性毒物生成和吸收1.清潔腸道2.乳果糖/乳梨醇：

雙糖→結腸→乳酸、乙酸酸化腸道、抑制產氨菌

輕瀉、促進有益菌

減少氨吸收、促進氨排出3.口服抗生素：甲硝銼4.益生菌制劑：雙歧桿菌（四）促進體內氨的代謝鳥氨酸循環——尿素1.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（雅博司，瑞甘)2.鳥氨酸-α-酮戊二酸3.谷氨酸鈉/鉀4.精氨酸（五）調節神經遞質1.GABA/BZ復合受體拮抗劑氟馬西尼——苯二氮卓2.減少/拮抗假神經介質支鏈氨基酸——六合氨基酸

亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸精氨酸、鳥氨酸、門冬氨酸

（六）基礎疾病治療1.改善肝功能2.阻斷肝外門-體分流3.人工肝4.肝移植（七）患者教育預后Prognoses誘因明確且易消除者好：出血、低鉀肝功較好者好分流術后進食高蛋白者好終末期——反復發作，逐漸加重有腹水、黃疸、出血傾向者預后差暴發性肝性腦病預后最差課堂小結1.概念:嚴重肝病、門體分流、代謝紊亂、

中樞神經功能紊亂——綜合征2.十大誘因:血水、蛋白、尿尿、

藥藥、手、感、便3.病生分三型、臨床分五期4.診斷與鑒別：精神病、腦疾病5.治療：去除誘因，補鉀清腸

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