以做強做優區域醫療中心為基礎多途徑探索合作共贏的分級診療體系徐州醫學院附屬醫院徐開林徐州醫學院附屬醫院TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege提綱第一部分分級診療的概述第二部分分級診療制度的基本元素第三部分區域醫療中心在分級診療中發揮的作用第四部分區域醫療中心在分級診療中的對策和自強策略第五部分對分級診療思考第一部分分級診療的概述徐州醫學院附屬醫院TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege一、對分級診療的理解所謂分級診療制度，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。4句話，16個字：基層首診雙向轉診急慢分治上下聯動理想的分級診療體系大病進醫院小病進社區二、分級診療體系建設治療后期的康復恢復2014年12月13日，習近平總書記在江蘇考察時指出：沒有全民健康，就沒有全面小康。醫療衛生服務直接關系人民身體健康，要推動醫療衛生工作重心下移，醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效、方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴等問題。四、分級診療是深化醫改的重要突破點2013年十八屆三中全會提出“完善合理分級診療模式”2014年江蘇醫改提出“在構建分級診療制度上率先突破”“要加快建立分級診療制度，明確各級醫療機構功能定位，加強協作和配合，進一步強化成向對口支援，采取醫療集團、一體化管理等多種形式，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序”。2015年7月14日，國家衛計委李斌主任調研河北醫改工作時提出四、分級診療是深化醫改的重要突破點分級診療的基本元素1.建立和完善基本分級診療需求的醫療資源宏觀調控機制；2.完善和創新促進分級診療基本醫療保險支付方式；3.完善分級診療相關的財政支持，人事與薪酬制度與政策；4.培養一支合格的基層全科醫生隊伍（接得住）；5.三級醫院回歸疑難重癥救治；6.創建各級醫療機構間通力協作的良性機制；7.營造科學合理的就醫文化——患者從心理接受基層；8.完善分級診療的轉診標準、信息共享第三部分區域醫療中心在分級診療中發揮的作用徐州醫學院附屬醫院TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege一、區域醫療中心幫助基層醫院“接得住”能起的作用專業技術人員數量不足專業技術人員技術水平不高專業技術人員機構不合理專業技術人員積極性不高環境與設施不到位基本設備缺乏或設備簡陋服務意識不強醫療糾紛隱患多1.基層醫院首診能力差的原因怎么辦？2.1協助提升縣級以下醫院等級，提高整體實力全力支持基層醫院發展，通過培訓、現場指導等方式，幫助下級醫院通過等級評審，進而提升其整體實力，加強協同，維護好雙向轉診的合作關系。協助賈汪人民醫院、永城市人民醫院順利通過二級甲等醫院評審協助汴塘中心醫院、大吳中心醫院順利通過二級醫院評審我院5位專家赴河南夏邑第2人民醫院作等級醫院評審培訓我院為邳州市人民醫院全體中層干部培訓等級醫院細則2011-2015上半年，累計接收縣級以下基層醫院進修人員1506人2012-2015，累計接收助理、全科、轉崗培訓醫師358人對基層進修人員免收進修費、提供住宿、伙食補貼實施規范化管理，嚴格考核，保證學習質量2012-2013，醫院連續兩次獲得衛計委全科醫師規范化培養示范基地稱號，累計獲得1700萬資金支持2.2人才培養和人才輸出相結合，提高基層首診能力2012-2015接收全科、轉崗培訓醫師明細表2012-2015應市、區、縣衛計委邀請，為基層開設臨床培訓講座近70場，累計培訓4000余人次呼吸內科培訓現場兒科培訓現場2.2人才培養和人才輸出相結合，提高基層首診能力70家基層鄉鎮醫院掛牌成為“徐醫附院技術指導醫院”186家基層醫院簽訂技術合作協議在協議中明確幫扶技術內容，技術每年可變更徐醫附院技術指導醫院掛牌現場2.3推動醫療技術下沉，提高基層醫院診療技術水平2011-2014，我院應邀進入基層醫院義診500多次，受惠群眾達40萬余人鄉鎮衛生院義診現場2.3推動醫療技術下沉，提高基層醫院診療技術水平通過專家現場會診、現場操作演示、遠程會診等方式參與基層醫療活動，促進基層醫院技術水平提高。2012-2014年，應基層醫院邀請會診近500人次，現場手術演示137次。基層醫院發傳真邀請我院會診影像科專家現場會診2.3推動醫療技術下沉，提高基層醫院診療技術水平學術會議培訓：我院每年面向各級醫療機構召開的學術會議達30多場，培訓醫生達5000人次。2011-2014，面向淮海經濟區各級醫院，連續舉辦4屆腔鏡技術論壇，培訓醫生3000余人次。第一屆腔鏡論壇現場第三屆腔鏡論壇現場第二屆腔鏡論壇現場第四屆腔鏡論壇現場2.3推動醫療技術下沉，提高基層醫院診療技術水平2.4幫助基層建設特色專科，分流病人我院協助12家醫院建立20個特色專科，派專家兼任特色專科主任，任期為一年，每周帶教查房一次，待特色科室運行成熟，由被援助醫院全面接管2.5給予資金和設備支持，提高基礎硬件徐醫附院平均每年向基層醫院捐助的資金和設備近700萬元捐助現場2.6以腦卒中篩查為契機，加強公共衛生項目合作2012-2015，我院與基層醫院合作，完成腦卒中篩查12832人次此項工作受到衛計委肯定，在全國腦防委會議上作重點推薦徐醫附院被評為“腦卒中篩查與防治示范基地”，多人獲得嘉獎衛計委腦防委在匯報會上推廣我院腦卒中篩查工作腦卒中篩查現場派專家參與轉診疾病診斷標準制定應市衛計委邀請，我院多次派多名專家參與《徐州市縣級、鎮級新農合分級診療管理病種與限額收費、定額補償標準》的制定利用教學醫院的優勢，積極反饋不足與缺陷作為教學醫學院對于標準的把握，有著其他醫院不可比擬的優勢，將分級診療疾病診斷標準的合理性和科學性及時向地方主管部門積極反饋，有著重要意義；教學醫院對于縣級及以下醫院治療標準或者是臨床路徑的合理性積極給予評判，有利于下級醫院提高診療水平協助對患者的診斷標準的解釋在日常診療、義診、對口支援的過程中，醫院的醫務人員都會積極宣傳普通疾病在基層醫院救治，普及一般疾病的治療標準。二、幫助主管部門積極完善轉診標準和信息支持1.幫助和支持地方主管部門完善轉診疾病的診斷標準聯合徐州市人力資源與社會保障局，建立醫保審核信息系統并在全市推行該系統受到徐州市委、市政府、市人大、市政協四套班子肯定，多次來院調研該系統受到國家人社部領導關注，專程來院調研2.聯合醫保以及衛生行政部門聯合推進信息共享，實現醫療機構之間聯網互通二、幫助主管部門積極完善轉診標準和信息支持各級領導來院視察醫保審核系統實現和沛縣敬安中心衛生院、華山醫院等8家基層醫院PACS聯網，搭建遠程會診平臺徐醫附院建立遠程會診平臺網絡示意圖差異化設定不同等級醫療機構報銷比例、起付標準，是引導患者分流的杠桿之一；但報銷比例差別小，達不到“分級”的目的，差距過大有損醫保的公平性；對于目前采取的強制分級療效，不具有倫理和法律的正當性；大醫院的醫務人員要積極向就診患者解釋，70-80%的病可在基層醫院解決，營造合理的就醫文化氛圍三、做患者科學、合理、有序就醫文化的推動者第四部分區域醫療中心在分級診療中的對策和自強策略徐州醫學院附屬醫院TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege一、“瘦身”——縮減規模不要過度追求門診人次、住院病人等工作體量指標嚴格要求臨床科室按照分級診療病種目錄收治病人取消一、二級手術補貼，增加四級手術獎勵慢性、康復期病人，急性期后可下轉病人積極下轉1.首先要轉變醫院發展理念，抑制內心對床位擴張的欲望實現分級診療后，就診人次減少，收入減少三級醫院總額預付，按照病種付費等，限制收入“一減一限”減慢了醫院資金累積的速度提高二級以下醫院不能收治病人收治的競爭力減低成本核算，實現管理兩個轉變：經濟型——科學型，粗放型——精細化提高含金量和運行效率2.“瘦身”后的加強管理一、“瘦身”——縮減規模二、“強身”——公立醫院規模縮減后做強做優措施1.1借勢區域性疾病發病特點，發展重點學科布加綜合征以蘇、魯、豫、皖四省交界發病率最高截至目前已治療布-加綜合征患者2300余例，為國內和國際上單中心介入治療布-加綜合征最多的單位，患者遍布國內31個省（市）自治區首創的手術方式已被編入全國視屏教材江蘇省布-加綜合征專病診療中心1.多措并舉，加強推進學科發展專家查房介入手術1.2選準主攻方向，讓老牌學科注入新活力麻醉科經歷了輝煌——平川——回升的過程不斷推出或引進新技術：食道超聲控測術中心臟功能、超聲引導神經阻滯麻醉等等疼痛與抑郁癥關系的研究國內領先：曹君利教授——教育部長江學者為四省交界乃至全國培養了大批麻醉人才（包括對基層醫院的支持）麻醉學團隊百級層流手術室1.多措并舉，加強推進學科發展1.3錯位發展，避開大醫院強勢主攻方向，發展自己的技術特色血液科：蘇大附院——止凝血；省人民醫院——淋巴癌病；徐醫附院——髓系白血病及移植后并發癥這些病都是分級診療基層醫院不能看的病，我院血液科床位260張血液科蘇大附院省人民醫院徐醫附院止凝血淋巴癌病髓系白血病及移植后并發癥1.多措并舉，加強推進學科發展江蘇省首批骨髓移植定點醫院現有移植無菌層流病房15間，年完成造血干細胞移植50余例血液學碩士、博士授予點和博士后科研工作站成功開展了非親緣、親緣、HLA半相合等高難度、高科技含量的造血干細胞移植診療疾病種類、病例數量、診治搶救水平均處于江蘇領先地位，部分領域達到國內領先水平徐醫附院血液科1.多措并舉，加強推進學科發展1.4借助區域影響力，做強重點學科徐醫附院具備區域影響力和技術優勢1.多措并舉，加強推進學科發展江蘇省衛生事業發展“十一五”、“十二五”規劃確定的蘇北地區醫療技術指導和服務中心徐州市政府打造淮海經濟區醫療中心最核心的衛生高地淮海經濟區歷史最悠久、規模最大、技術水平最高、核心競爭力最強的大型省屬三級甲等綜合性醫院江蘇省四大緊急救援基地之一連續4年入圍"中國地級城市醫院100強排行榜"前10強，2014年高居排行榜第4位借助其影響力，急診中心利用病人來源廣的優勢在以下兩個方向形成特色——重要臟器的恢復和中毒損害的搶救（百草枯等農藥）省四大緊急救援基地之一省急救的主任委員單位1.多措并舉，加強推進學科發展2015年中國?國際第13屆現代救援醫學論壇”在徐州召開，全國醫學救援領域的1000余名代表和世界災害急救醫學協會、國際SOS醫療救援部、美國心臟協會（AHA）、加州大學歐文醫學院、芬蘭衛生部、日本、荷蘭、以及我國臺灣地區在醫學救援方面具有突出貢獻的專家、學者前來參會1.多措并舉，加強推進學科發展優秀人才：鄭駿年——腫瘤中心徐凱——影像中心實用人才：賈先紅——中醫科（國家綜合醫院中醫示范單位）王為——肛腸科二、“強身”——公立醫院規模縮減后做強做優措施2.打造人才優勢，帶動學科發展用好現有人才穩定關鍵人才引進急需人才培養未來人才做到擴大ICU規模，符合分級診療未來的方向近年來，徐醫附院不斷擴大病區ICU、急診急救ICU、心血管疾病ICU；增設神經內科ICU、神經外科ICU、兒科ICU；各病區設有重癥搶救和監護病房，床位不少于8張；徐醫附院東院（在建）將進一步擴大ICU床位比重，提高疑難重癥收治能力二、“強身”——公立醫院規模縮減后做強做優措施3.加強重癥醫學科的發展，為應對分級診療做鋪墊普外科（省重點專科）：肝膽外科、腫瘤外科、胃腸外科、甲狀腺乳腺外科神經外科（省重點專科）：腦腫瘤、腦血管、功能神經外科、綜合神經外科骨科（省重點專科）：關節外科、脊柱外科、創傷外科、手外科心胸外科（省重點專科）：普胸外科、心血管外科二、“強身”——公立醫院規模縮減后做強做優措施3.根據學科特色，推動亞專科建設，為接受基層醫院疑難重癥提供技術保證國家級重點學科建設點1個（麻醉學）省一級重點學科1個（臨床醫學-2013年取得博士學位授予點）省級重點學科6個（麻醉科內科外科兒科血液科神經外科)省“科教興衛工程”重點學科

3個（麻醉科血液科神經外科）省政府科技公共服務中心1個（腫瘤生物治療）省政府工程技術中心1個（腫瘤生物治療）省政府重點實驗室2個（麻醉學腫瘤生物治療）省教育廳重點實驗室2個（麻醉學腫瘤生物治療）省衛生廳重點實驗室1個（移植免疫）省專科（病）診療中心1個（布-加綜合征）近年來，徐醫附院學（專）科建設成就二、“強身”——公立醫院規模縮減后做強做優措施衛計委腦卒中篩查與防治基地衛計委癌痛規范化診療示范基地骨髓移植定點醫院衛計委臨床藥師培訓基地衛計委心血管介入診療培訓基地衛計委心臟死亡器官移植試點醫院衛計委國際緊急救援中心網絡醫院衛計委全國綜合性醫院中醫示范單位近年來，徐醫附院學（專）科建設成就徐醫附院近5年來獲得的科研項目和獎項國家自然科學基金96

項國家發改委項目資助2項省協同創新項目1項省自然科學基金43

項省科技創新團隊6個其他省部級課題76項國家科技進步獎二等獎1項國家自然科學二等獎1項教育部科研成果獎二等獎3項中華醫學科技獎三等獎2項其他省部級獎項56項發表SCI\EI論文496篇近年來，徐醫附院學（專）科建設成就優勢的學科發展，使徐醫附院成為徐州醫學院培養臨床方向研究生的主要基地，同時成為淮海經濟區醫務人員進修、全科醫師培養、住院醫師規范化培訓、轉崗培訓的主要基地淮海經濟區醫務人員進修主要基地徐州醫學院臨床方向博、碩士培養主要基地淮海經濟區全科醫師培養主要基地淮海經濟區住院醫師規范化培訓主要基地淮海經濟區住基層醫師轉崗輪訓主要基地徐醫附院近年來，徐醫附院學（專）科建設成就第五部分對分級診療的思考徐州醫學院附屬醫院TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege1.大型公立醫院“虹吸效應”依然明顯根據《2014江蘇省衛生年鑒》統計顯示，2013年全省門診總量49420.23人次，