化療致骨髓(ɡǔsuǐ)抑制重慶市腫瘤醫院第一頁，共33頁。化療(huàliáo)后骨髓抑制定義機制表現診斷防治第二頁，共33頁。定義化療所致骨髓中的血細胞前體的活性下降化療副反應中最常見和最嚴重(yánzhòng)的一種主要表現為白細胞和血小板的減少，對紅細胞的影響較小第三頁，共33頁。血細胞分化(fēnhuà)第四頁，共33頁。血細胞壽命(shòumìng)

粒細胞血小板紅細胞平均(píngjūn)生存時間最短，約為6-8小時

平均生存(shēngcún)時間為120天

平均生存時間約為5-7天

第五頁，共33頁。機制(jīzhì)化療(huàliáo)生長(shēngzhǎng)活躍細胞腫瘤細胞骨髓造血干細胞消化道粘膜皮膚及附屬器子宮內膜卵巢抑制第六頁，共33頁。拓泊替康紫杉類鉑類烷化劑環磷酰胺氮芥VP16紫杉醇多西紫杉醇順鉑卡鉑順鉑稍弱卡鉑強，鬼臼毒素不謙讓(qiānràng)，紫杉不若烷劑狠，拓泊替康堪稱王。鬼臼毒素藥物(yàowù)常見(chánɡjiàn)藥物第七頁，共33頁。不同藥物(yàowù)的骨髓抑制各不相同藥物抑制最重d恢復時間dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Carboplatin21-28第八頁，共33頁。臨床表現粒細胞減少(jiǎnshǎo)血小板減少(jiǎnshǎo)紅細胞減少(jiǎnshǎo)感染出血貧血第九頁，共33頁。分度采用的是世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(fǎnyìng)分度標準01234血紅蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-65<65白細胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25<25第十頁，共33頁。特點粒細胞化療停藥后一周，至停藥10-14日達到最低點，在低水平維持2-3天后緩慢(huǎnmàn)回升，至第21-28天恢復正常，呈U型

血小板

紅細胞比粒細胞降低出現稍晚，也在兩周左右下降(xiàjiàng)到最低值，其下降(xiàjiàng)迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，呈V型出現(chūxiàn)的時間更晚第十一頁，共33頁。意義

限定化療療程的間隔時間涉及對2度骨髓抑制的處理3度和4度骨髓抑制必須給予干預已經成為(chéngwéi)共識有助于及早發現骨髓抑制第十二頁，共33頁。危害(wēihài)致命化療間隔延長(yáncháng)抗癌藥物用量減少免疫力更低下誘發耐藥第十三頁，共33頁。治療第十四頁，共33頁。處理方法隔離紫外線消毒(xiāodú)抗生素集落刺激因子少量多次輸新鮮血營養支持粒細胞減少(jiǎnshǎo)第十五頁，共33頁。抗生素的使用對于粒細胞減少伴有發熱的患者，均使用抗生素III度時，若無發熱，不需要應用抗生素IV度時，無論是否有發熱，均應該應用抗生素經驗性用藥如果患者有發熱，應在發熱消退至少48小時后停如果患者為4度粒細胞減少但無發熱，待粒細胞上升(shàngshēng)至正常后可停用第十六頁，共33頁。集落刺激(cìjī)因子

colonystimulatingfactor,CSF刺激不同造血細胞系或不同分化階段的細胞形成細胞集落CSF的人工合成被認為是惡性腫瘤化療的重要(zhòngyào)里程碑分類：粒細胞CSF（G-CSF）、巨噬細胞CSF（M-CSF）、粒細胞和巨噬細胞CSF（GM-CSF）、多重集落刺激因子（multi-CSF,又稱IL-3）、干細胞因子（SCF）、紅細胞生成素（EPO）第十七頁，共33頁。生物學功能刺激骨髓造血干細胞向粒系轉化促進粒系祖細胞增殖、分化(fēnhuà)和活化促進中性粒細胞釋放入血促進外周貯存池釋放粒細胞入血促進中性粒細胞(ANC)成熟，延長成熟中性粒細胞的存活時間第十八頁，共33頁。CSF在腫瘤化療(huàliáo)中的作用有效地防治化療導致的中性粒細胞減少減輕化療后粒細胞減少的嚴重程度縮短化療后中性粒細胞減少的持續時間降低由于(yóuyú)中性粒細胞減少引起的感染等并發癥的發生幾率使化療可以按計劃如期進行，提高了化療的安全性，并且使患者可以接受足量化療第十九頁，共33頁。rhGM-CSF與rhG-CSF的比較(bǐjiào)rhG-CSFrhGM-CSF主要作用刺激骨髓CFU-G向成熟粒細胞分化、增殖

促進骨髓成熟粒細胞向外周血釋放

激活成熟粒細胞的功能，延長其壽命

刺激骨髓造血干細胞向外周血釋放促進骨髓造血細胞較早階段的CFU-GM增殖、分化。

促進粒系統和單核巨噬細胞的增殖，使外周血粒細胞和單核巨噬細胞明顯增加

激活成熟粒細胞和單核巨噬細胞的功能，提高抗感染和免疫功能作用位點中性粒細胞粒細胞，單核細胞，血小板治療骨髓抑制起效快，作用不持久起效慢，作用持久穩定促進粘膜愈合作用弱作用強第二十頁，共33頁。G-CSF與GM-CSF序貫聯合治療骨髓(ɡǔsuǐ)抑制rhG-CSF能快速升高白細胞水平(shuǐpíng)，但僅對粒系有促進作用rhGM-CSF從干細胞水平(shuǐpíng)刺激粒系增殖，對rhG-CSF起補充作用，兩者聯用可以使白細胞計數更持久更穩定第二十一頁，共33頁。原則對于I度粒細胞減少，一般不需要處理(chǔlǐ)，多可自行恢復對于2度粒細胞減少：查歷史，觀現狀對于3和4度粒細胞減少，必須使用第二十二頁，共33頁。目的:最大限度減少化療引起的骨髓抑制適應癥:曾發生過骨髓抑制,特別是IV度骨髓抑制歷史；化療劑量密度增加時特殊情況：年齡大于65歲,全身營養狀況差大范圍放療(fànɡliáo)骨髓受侵開放性傷口或活動性感染時間:化療后24小時立即給予CSF用法：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d安全度過白細胞最低點而開始回升后預防性用藥(yònɡyào)第二十三頁，共33頁。治療(zhìliáo)性用藥無發熱：不建議常規使用CSF發熱使用CSF但不建議常規聯合抗生素合并感染或有其它預后(yùhòu)不良因素，可聯合抗生素5-7ug/kg/d，如果按體重平均50kg計算，一般用300ug/d第二十四頁，共33頁。預防性使用，應在下次化療前48小時停用治療性使用，應在白細胞數連續兩次大于10*109/L后停藥CSF與抗癌藥間隔24小時以上化療結束(jiéshù)后24～72小時開始用藥，直到ANC計數經過最低值后恢復到接近正常時停藥應盡可能不要靜脈用藥化療前和化療期間不能同時用藥應用CSF后，白細胞變化會出現兩個峰釋放峰標志著骨髓有一定的儲備，第二個峰才代表骨髓的恢復應用CSF并不能阻止白細胞繼續下降，但應用后最低點白細胞比不用時高，更容易度過危險注意事項第二十五頁，共33頁。血小板減少(jiǎnshǎo)處理原則I度和II度的血小板抑制(yìzhì)不需要處理III度和IV度需積極處理處理方法TPO白介素血小板第二十六頁，共33頁。血小板生成因子(TPO)TPO是巨核細胞及干細胞主要的基本調節因子特異性地作用于巨核細胞血小板系，使其分化和成減少單采血小板的輸入量和夠縮短血小板降低持續的時間(shíjiān)用法為300Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天為一療程第二十七頁，共33頁。白細胞介素-11IL-11是唯一被FDA批準可以用于臨床提高血小板的細胞因子用于實體瘤、非髓系白血病化療后Ⅲ、Ⅳ度血小板減少癥的治療50μg/kg/d，化療結束后24-48小時開始或發生血小板減少癥后皮下注射，每天一次，療程一般7-14天，血小板計數恢復(huīfù)后應及時停藥第二十八頁，共33頁。單采血小板輸注單采血小板能迅速提升血小板數量，從而防止在血小板最低階段出血的發生如果患者有3度血小板減少(jiǎnshǎo)而且有出血傾向，則應輸注單采血小板如果患者為4度血小板減少(jiǎnshǎo)，無論有無出血傾向，均應使用新鮮冰凍血漿：補充凝血因子第二十九頁，共33頁。血小板減少患者的護理減少活動，防止受傷，必要時絕對臥床避免增加腹壓的動作，注意通便和鎮咳減少粘膜損傷的機會：進軟食禁止掏鼻挖耳等行為(xíngwéi)禁止刷牙，用口腔護理代替注意觀察患者神志、感覺和運動的變化及呼吸節律的改變第三十頁，共33頁。重組人促紅細胞生成素（促紅素，EPO）由肝臟和腎臟合成的激素調節紅細胞的生成尤其適用腎功能有損害(sǔnhài)的患者，或對輸血相關風險顧慮過多的患者用法：促紅素150u/kg皮下