老年心衰和缺血性心臟病講義精選ppt老年人心力衰竭老年人心力衰竭年齡每增加10歲，心衰的發生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一心力衰竭定義：

心力衰竭是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的復雜的臨床綜合征。精選ppt心臟老化的生理改變1、心臟順應性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結功能減退老年人心力衰竭精選ppt老年人心臟病理生理特點老年人心力衰竭心輸出量明顯減低較易發生低氧血癥對負荷的心率反應低下精選ppt病因(1)老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見病因。

冠狀動脈疾病心室負荷過重心肌疾病機械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰老年人心力衰竭精選ppt老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對心臟的影響更大，使病情發展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復雜。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）病因(2)老年人心力衰竭精選ppt1、感染：尤其是呼吸道感染2、心肌缺血：由于冠脈儲備功能下降，易發生心肌收縮力下降3、心律失常：尤其是快速心律失常4、藥物影響：如負性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物老年人心力衰竭誘因精選ppt臨床表現(1)1、無癥狀

老年人即使處于中度心衰也可完全無癥狀，一旦存在某些誘因，可發生重度心衰，危及生命。2、常有的非特異性癥狀疲乏無力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺異常夜尿增多精神神經癥狀突出老年人心力衰竭癥狀不典型:精選ppt臨床表現(2)心濁音界：扣診常比實際小（肺氣腫）心尖搏動：常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率：常表現為心律不快甚至心動過緩肺部啰音：不一定是心衰的表現，應動態觀察水腫：心衰時可首發于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。體征：精選ppt心律失常：竇緩、房顫、傳導阻滯等。腎功能不全：腎灌注不足引起尿少、氮質血癥水電解質及酸堿平衡失調并發癥老年人心力衰竭精選ppt主要指標次要指標夜間陣發性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低1/3頸靜脈壓力＞16cmH2O心動過速（心率＞120/min）循環時間＞25S

主要或次要指標肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞4.5Kg(5天內)診斷心力衰竭＝2個主要指標或1個主要指標＋2個次要指標老年人心力衰竭診斷(1)精選ppt近年來檢測血腦鈉肽對臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時，心室表達分泌增加。一般認為腦鈉肽<100pg/ml，可不考慮心衰

>400pg/ml,則高度提示心衰。

介于兩者之間，可根據情況判斷。診斷(2)老年人心力衰竭精選ppt夜間陣發性呼吸困難：需與慢支、痰堵鑒別肺水腫：與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血：與肺部感染鑒別鑒別診斷老年人心力衰竭精選ppt（1）紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級心功能Ⅰ級心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級2005年ACC/AHA心衰新指南，根據心衰發展過程，從危險因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個分級標準：A有危險因素，但無結構改變B有心臟結構改變，但無功能障礙C有結構改變，有過或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙心功能不全程度評估老年人心力衰竭精選ppt治療原則防治病因，去除誘因，逆轉心室重塑，最終達到降低死亡率和改善預后。1）去除或減緩基礎病因：

冠脈缺血：抗缺血：藥物、冠脈重建、室壁瘤手術矯正

瓣膜病：瓣膜修補、換瓣

其他：控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療2）去除誘發因素：控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質紊亂3)改善生活方式：飲食及液體攝入、休息與鍛煉老年人心力衰竭精選ppt藥物治療利尿劑ACEIARBβ受體阻滯劑洋地黃制劑其他：血管擴張劑等老年人心力衰竭精選ppt所有心衰患者有液體潴留者，均應應用利尿劑利尿劑必須最早應用利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用利尿劑通常從小劑量開始，逐漸加量，一旦病情控制，水腫消退，即以最小有效劑量長期維持，仍應根據液體潴留情況調整劑量。長期應用利尿劑應嚴密觀察不良反應。老年人心力衰竭利尿劑利尿劑是唯一能控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中不可少的部分精選ppt醛固酮受體拮抗劑醛固酮有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ對心肌重構的不良作用。循證醫學證據在使用ACEI基礎上加用小劑量螺內酯，可減少死亡率及心衰住院率。醛固酮受體拮抗劑適用于Ⅲ-Ⅳ心衰。一旦開始應用醛固酮受體拮抗劑，應立即加用襻利尿劑。注意避免出現高鉀血癥。老年人心力衰竭精選ppt血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）ACEI是證實能降低心衰死亡率的第一類藥被公認是慢性心力衰竭治療的基石適應癥和用藥原則：（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應以最小劑量開始，逐步加大到最大耐受量或目標劑量。（3）應告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進展。禁忌癥：血管神經性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠、雙側腎動脈狹窄、嚴重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。老年人心力衰竭精選pptβ受體阻斷藥長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率及住院率老年人心力衰竭精選pptβ受體阻斷藥應用原則4）應在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎上加用5）目標劑量因人而異，應達最大耐受劑量，可長期維持。6）應告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現，不良反應發生在早期。7）用藥后應監測血壓、心衰有無惡化、液體潴留情況、有無心動過緩或傳導阻滯，及時處理。老年人心力衰竭1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級，患者（LVEF<45％），均應應用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級患者，待病情穩定后，在嚴密監護下應用。2）不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開始，每2－4周劑量加倍。精選ppt老年人心力衰竭禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。老年人應用β受體阻斷藥尤需注意：因腎上腺能受體功能降低，使β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時存在其他疾病，應嚴密觀察，從小劑量開始，逐漸調整。β受體阻斷藥精選ppt洋地黃制劑老年人心力衰竭1）可應用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張早期應用，不用于NYHAⅠ級及單純舒張功能障礙性心衰。3）應與利尿劑、ACEI和β受體阻斷藥聯用老年心衰患者易發生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。洋地黃能改善心衰患者癥狀和心功能，對總死亡率的影響為中性精選ppt老年人心力衰竭血管緊張素受體阻斷藥（ARB）：效應相當于ACEI，對不能耐受ACEI的患者可以應用。可聯合應用ARB和ACEI。鈣拮抗藥：對心衰的治療無有效證據。血管擴張藥：適用于NYHAⅢ、Ⅳ級的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用：僅適用于難治性心力衰竭的短期應用其他藥物：精選ppt老年人缺血性心臟病精選ppt冠脈循環的增齡性變化：冠狀動脈流量減少

冠狀動脈血流灌注速度減慢心肌內冠狀動脈血管床減少因此，當機體增加活動量時，在短期內心肌耗氧量顯著增加，就會產生明顯的心肌缺血老年人血管生理變化精選ppt1、疼痛部位不典型2、疼痛性質不典型3、疼痛程度較輕、頻率低4、持續時間10分鐘左右5、大多數可無陽性體征、也可伴有典型體征老年人缺血性心臟病老年人心絞痛臨床特點：精選ppt老年人心絞痛的鑒別診斷肋間神經痛（帶狀皰疹）食道疾病（反流性食管炎）、消化道疾病膽絞痛肋軟骨炎頸椎骨關節病急性心包炎肺栓塞急性心肌梗死老年人缺血性心臟病精選ppt急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征：由于冠狀動脈內粥樣斑塊破裂、表面破損或出現裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。其臨床表現可為不穩定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，約占所有冠心病患者的30%。老年人缺血性心臟病精選ppt心肌梗死定義：是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，冠狀動脈內斑塊破裂出血，血栓形成或冠狀動脈嚴重持久地痙攣，發生冠狀動脈急性阻塞，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，相應心肌發生持續而嚴重的缺血而導致部分心肌缺血壞死。老年人心肌梗死精選ppt老年急性心梗的病理特點：1、老年人復合病變多，臨床癥狀重，并發癥多，死亡率高。2、老年人多支病變多3、老年人易發生非Q波心梗和無痛性心梗病因與發病機制病因：絕大部分老年人存在2－3支冠狀動脈粥樣硬化病變。在此基礎上，斑塊破裂，繼發血栓形成。少數由于冠狀動脈強烈痙攣引起。老年人心肌梗死精選ppt急性心肌梗死臨床表現典型表現：先兆疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭老年人臨床表現差異很大。老年人心肌梗死精選ppt老年人急性心梗的臨床表現1、多無前驅癥狀，往往找不到明確誘因。感染是常見誘因2、癥狀典型者不多3、無胸痛或胸痛輕微。老年人合并休克、急性左心衰、并發腦血管病、嚴重心律失常時，胸痛可被掩蓋。4、常以其他癥狀為首發癥狀：不明原因的心力衰竭、呼吸困難、血壓明顯下降、休克、腦卒中、意識障礙、表情淡漠等。5、并發癥多：心力衰竭、心室破裂、休克等。老年人心肌梗死精選ppt根據梗死面積大小、有無并發癥而不同。血壓下降程度是衡量心梗病情輕重的重要標志之一。老年患者心梗后1－2天常可出現肺部少許濕啰音。有人可聞及奔馬律。老年人心肌梗死老年人急性心梗的體征精選ppt心電圖

ST段抬高性心梗特征性改變：ST段抬高、病理性Q波、T波改變并有動態性改變

非ST段抬高性心梗：ST段下移、T波改變，呈動態變化與不穩定性心絞痛的鑒別主要依靠心肌損傷標志物及心電圖的動態變化實驗室檢查老年人心肌梗死精選ppt持續ST段抬高應考慮哪些情況？左室室壁瘤心包炎肥厚性心肌病早復極綜合征預激綜合癥主動脈夾層病毒性心肌炎急腹癥（如急性胰腺炎）應激性心肌病（左心室球囊綜合癥）顱內出血氣胸精選ppt組織壞死和炎癥反應的相關檢查心肌壞死標志物（心肌酶、肌鈣蛋白）：老年人心肌酶改變峰值較低，且達峰時間較成年人晚。心電圖及動態心電圖：老年人無Q波心梗檢出率較高冠脈及左室造影：有重要價值輔助檢查：心向量圖、放射性核素檢查、超聲心動圖等，但不具有特異性。實驗室檢查老年人心肌梗死精選ppt此例患者心肌壞死標志物為何正常？cTNI：起病3-4小時后升高，11-24小時達高峰，7-10天降至正常。CK-MB：6-10小時開始升高，12小時達高峰，3-4天降至正常。肌紅蛋白：2小時內升高，12小時達高峰，24-48小時恢復正常。CK、AST、LDH：6-10小時開始升高，分別3-4天、3-6天及1-2周內降至正常。精選ppt對老年人突然發生的原因不明的胸悶、惡心、嘔吐、大汗淋漓、突發的心律失常、休克、心力衰竭、或高血壓病人血壓突然下降，都應考慮。結合癥狀、體征、動態觀察心電圖及心肌壞死標志物的變化，可診斷。老年人心肌梗死診斷精選ppt不穩定型心絞痛急性心包炎肺動脈栓塞主動脈夾層急腹癥鑒別診斷：老年人心肌梗死精選ppt一般治療：基本同成年人。藥物治療：1、抗凝、抗血小板制劑：老年人抗凝應謹慎。阿斯匹林可使老年人受益。2、β受體阻滯劑：小劑量開始，大多數老年人能較好耐受。3、溶栓治療：高齡不是拒絕溶栓的理由。應積極、謹慎地開展溶栓治療。一般選尿激酶70－100萬U。4、硝酸脂類：可緩解心絞痛，但低血壓、心動過速、右室梗死者禁用。5、血管緊張素轉換酶抑制劑：可降低死亡率，如無禁忌證應常規使用。介入治療：是安全有效的方法。冠脈內支架術和抗血小板藥物同時應用，可鞏固介入治療療效老年人心肌梗死治療精選ppt急性心肌梗死的常見并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征精選ppt竇性心動過緩房室傳導阻滯室速、室顫常見并發癥的治療：AMI并發心律失常：老年人心肌梗死精選ppt常見并發癥的治療：AMI并發心力衰竭：

可用利尿藥，但忌過度。洋地黃易中毒。